用于婴儿和儿童腹腔镜检查的经脐入路（TUCA）：简单，安全，快速

概要
目的
作者在此报告了一个案例系列，评估了儿童腹腔镜手术中经脐入路（TUCA）的安全性和并发症发生率。

方法
收集了556名婴儿和儿童的数据。通过穿过纤维化脐残余物的横向脐下刺穿切口获得进入腹腔。 92名婴儿接受腹腔镜幽门肌切开术（LPM），159名女婴接受了疝修补术（LHR），309名婴儿接受了阑尾切除术（LAP）。在总体操作中，70％由董事会认证的外科医生执行，30％由非董事会认证的外科医生执行。中位随访时间为24个月。

结果
没有发现急性严重出血或器官撕裂的病例。 9名患者（1.6％）观察到TUCA相关并发症。在8名儿童中检测到脐炎和持续性伤口分泌，并从这些患者中的3名患者中除去了由氰基丙烯酸酯组成的异物。同时，在一名儿童中观察到导致外科修复的脐部疼痛，并且在TUCA手术期间修复了八个脐疝。没有记录术后切口疝的迹象。

结论
TUCA是一种安全，舒适的多种年龄组儿科腹腔镜手术方法。这种方法易于学习，可以在绝大多数儿童中快速安全地进行。

关键词：开腹腹腔镜，小儿外科训练，脐，氰基丙烯酸酯

介绍
通过CO2吹入安全进入腹腔和产生腹膜腔是允许进行腹腔镜手术的基本步骤。这种操作使肠道和下面的器官远离腹壁，并允许安全插入额外的端口和器械。可以通过使用弹簧式Veress针（根据Janos Veress，1938）进行盲经皮穿刺或使用开放式方法[1,2]来获得腹膜空间。对于许多外科医生来说，基于Hasson方法的开放式无骨旁入路被认为是成人的标准方法，这种方法也常用于儿童[3-5]。

在腹壁穿刺和气体吹入期间可能发生的潜在原发性和局部区域并发症包括从前腹壁血管出血，肠穿孔，内脏血管出血和/或主要腹膜后血管损伤[6]。继发性并发症包括伤口感染，切口疝发展，肠粘连和肥厚性瘢痕形成。

本研究的目的是评估作者在三种不同程序和年龄组中使用经脐通路（TUCA）的经验，以分析该方法的可行性，安全性和并发症。此外，作者调查了TUCA在儿科外科培训中的价值。

方法
在一项前瞻性评估中，作者使用2007年至2012年5年期间进行的TUCA方法确定了1,083例腹腔镜手术。为了进一步调查，作者从所有接受腹腔镜幽门肌切开术（LPM）的腹腔镜婴儿和儿童中提取数据。疝修补术（LHR）或腹腔镜阑尾切除术（LAP）。作者收集了有关年龄，性别，并发症和随访的数据，并评估了外科医生的资格。使用国际医学程序分类（ICPM）代码，从医院文献系统中提取数据。对于随访，检查患者记录。波鸿鲁尔大学伦理委员会批准了这项研究[Registr。 No. 4601-13（LPM），4600-13（LHR）和4599-13（LAP）]。

在一部分患者中估计建立气腹所需的时间长度。这次包括初始切口，套管针插入和使用引入的相机确认适当的腹内定位。从患者的记录中提取手术年龄，体重和身长的数据。根据方程BMI =体重（kg）/体高（m）2的平方来估计体重指数（BMI）。

TUCA程序
首先进行脐部的细致清洁和消毒。然后在脐部的下缘产生刺或“微笑”切口，并且脐带的纤维化残余物在侧面从周围组织中释放。通过脐底部的水平切口进入腹腔（图1）。然后将弯曲的Kelly夹子皮下放置以便牵引以便于使用钝的弯曲镊子进入腹膜腔。在患有明显肥胖症的儿童或青少年中，将第二个Kelly夹钳置于深切口下方的线下是有益的（图2）。


图.1
方法：将钳夹放置在脐柱上，并使用弯曲的钳子展开深切口


图2
在白色线和纤维脐带之间的边界处用夹子和横切口牵引。示意图

使用腹膜前空间的钝性扩散和腹膜的穿透来避免胚胎残余物和腹部内容物的意外解剖。然后通过导引器放置套管针，而仅在选定的情况下使用荷包缝合线。在插入照相机并检查腹膜内位置以避免皮下气肿和腹膜外注气后开始创建腹腔积液。手术后，将脐伤口分层闭合，用于筋膜和皮下组织的单针。最后，用皮内缝合线或氰基丙烯酸酯皮肤粘合剂封闭皮肤。

对于腹腔镜内窥镜单点手术（LESS），作者使用Triport®（奥林巴斯，汉堡，德国）。这种套管针系统的引入需要横向扩大脐部皮肤切口和深筋膜入口至约15mm。

统计
数据表示为中值，算术平均值±标准偏差（SD）和[最小值/最大值]。对于统计分析，作者使用线性回归分析和Pearson相关系数。测试相关系数的显著性水平（n-2）自由度。

结果
有效数据来自556名患者，中位随访时间为24个月（27±14）。手术年龄从10天到17岁不等。包括240名男性和316名女性儿童的数据。体重（BW）介于2.7至106千克之间。 TUCA在所有患者中进行，不需要转换。

患者人数，性别，年龄，随访和并发症发生率见表1。

表格1
患者特征，随访时间和并发症发生率

该队列包括78名男性和14名女性婴儿，中位年龄为38天（42±18;范围10-109）。 LPM使用常规的3-端口技术（3LPM; n = 71）或LESS（n = 21）进行。在4例（4.3％）中观察到并发症。

腹腔镜疝修补术
该组仅包括155名女孩，中位年龄为12个月（39±50;范围0-207）。作者根据Endo等人的方法应用腹腔镜腹膜外修复术。 [7]（传统的开放技术用于男孩）。 LHR组中最年长的患者是一名17岁的青春期少女。在LHR组中发现了一个并发症（0.6％）。

腹腔镜阑尾切除术
在这一组中，包括309名儿童（162名男孩和147名女孩）。手术的中位年龄为11岁（10±3;范围1-17）。观察到四种并发症（1.3％）。

脐疝（UH）
在8例中，LHR患者出现UH。这些儿童的中位年龄为6个月（1-48岁）。在这些病例中，预先形成的筋膜缺损用于套管针插入，并且在伤口闭合期间进行疝修复。没有观察到复发，并且在LPM和LAP组中没有遇到脐疝。

并发症的类型
作者在套管针插入期间没有经历过相关事件，需要额外的外科手术。在这项回顾性研究中未发现轻微的肺气肿，出血或大网膜或肠表面浅表撕裂而没有进一步后果的病例。

总并发症发生率为1.6％（556中的9例）。并发症发生在LHR（一个孩子），LPM和LAP（每个四个孩子）之后。在随访期间，五名儿童患有脐带感染，并且在三名婴儿中注意到皮肤粘合剂（Dermabond®，Ethicon，Norderstedt，德国）的医源性皮下沉积物。在另一个案例中，脐带疼痛导致脐部的外科修复，去除了皮下缝合材料。未发生术后切口脐疝。

非董事会认证的外科医生在监督下执行了30％的操作（167次操作：19次LPM; 33次LHR; 115次LAP），而经过董事会认证的外科医生执行了70％的操作。

是时候开始吹气了
在28名儿童的补充组中，体重中位数为18公斤（23±22;范围3.4-80），中位年龄为4.6岁。 （5.8±5.4;范围0.05-15.7）和中位BMI为15.4 kg / m2（16.7±4.6;范围11.2-28.6）作者估计从切口开始到吹气开始的时间。开始产生气腹的中位时间为70秒（102±97;范围46-220）。作者在体重80公斤（体重指数22公斤/平方米）的脂肪女孩和不利的脐带解剖结构中经历了一例极端时间为540秒的病例。根据等式T = 47 + 2.3 BM（r = 0.52; p = 0.01），观察到体重（BM）和获得进入时间（T）之间的良好相关性（图3）。手术年龄和BMI均不与第一次套管针插入所需的时间相关。


图3
首次套管针插入时间与体重之间的回归分析

讨论
选择用于儿科腹腔镜手术的接入类型取决于个人经验和偏好。手术应该是安全，简单和快速的，开放式和封闭式初级套管针插入与穿孔伤的潜在危险有关[6]。在Cochrane数据库研究中，作者得出结论，“似乎没有证据表明一种技术的安全性优于另一种技术”[8]。

闭合式腹腔镜可以安全使用，许多小儿外科医生对开放式入路感到舒适[2,9,10]。外科医生的经验和病例体积似乎在预防闭合性Veress针或开放入路的并发症中起主要作用[11]。在对美国儿科学会泌尿科成员的一项调查中，45％专门使用Veress针进入[12]。然而，该调查显示封闭技术的并发症发生率更高。在另一个系列中，使用Veress针和盲套管插入物的封闭通路是与严重并发症相关的唯一因素[13]。同时，在日本的一项调查中，96.6％的外科医生倾向于在成人第一次插入套管针时进行微创开腹手术[14]。

已经描述了用于开放脐带通路的不同技术。 TUCA使用内脐环作为进入腹部的自然预成形入口。通过沿着天然皮肤皱纹的短的脐下的“微笑”切口接近该条目。套管针的通道实际上是从穿过内环的眶下皮肤褶皱倾斜。这种方法是有利的，因为它通过以前的胚胎入口提供进入腹部，其提供快速和直接进入腹部。在大多数情况下，由此产生的疤痕几乎不可见。

与先前报道的结果相反，其中脐瘢痕垂直切开，作者在白线和脐残余之间的边界处进行了深横切口（图2）[15,16]。这种深切口线在婴儿和儿童中进行解剖学预测;它可以很好地识别和保存胚胎导管残余物，并有助于年轻患者生理性脐疝的闭合。

在解剖学上，脐部分为三层：（1）脐部皮肤; （2）Wharton’s jelly，在第一年转变为纤维腱膜; （3）脐筋膜和腹膜内表面[17]。从出生到成年，脐管的退化发生。在解剖学文献中没有很好地描述脐带的纤维残余物。拉尔等人。 [17]引入了术语“脐柱或管”来描述这种结构。然而，在后来关于成年人的论文中，没有考虑脐带残余物。在出生后的头几个月，脐尿管，脐动脉和脐静脉转变为纤维束。然而，胚胎管道是至关重要的，应该在新生儿和婴儿中保存或结扎。婴儿的“生理性”脐疝的相关比率允许容易进入。即使在较高比例的老年人中，脐筋膜也不存在。脐筋膜强度的增加和脐环后镰状韧带的附着可能维持脐部的机械性能[18,19]。因此，在年龄较大的儿童，青少年和肥胖患者中通过内部脐环可能会更加困难[16]。

在作者的一部分患者中，腹腔镜检查中存在小的脐疝囊并暂时用于套管针插入。手术后，使用简单的单层缝线精细关闭筋膜就足够了;在作者的系列中没有观察到术后脐疝。此外，作者总是避免直接通过脐窝，如前所述（“脐中心插入方法”），因为作者认为这种技术可能更难以完全闭合筋膜[4,20,21]。

各种不同的客观因素可能影响进入的时间，包括白线[3]中的多个解剖层，肥胖和体重指数[16]，套管针的直径[21]和之前的腹部手术。

虽然当方法的目标是简单时，时间不是主要标准[16]，但作者估计了从一部分患者的开内切口和吹气开始的时间。 对于所描述的技术，作者估计中位套管针插入时间为70秒。 此外，作者观察到与体重的良好相关性（图3）。 在成人中，盲法Veress技术需要3.6到5分钟才能进入腹腔[22-24]。 与成人中提到的相比，大多数儿科系列报道插入套管针的时间较短，与应用技术无关。 作者的时间与文献中收集的儿科数据相当（表2）。

表2
套管插入，程序时间和并发症，所选系列的概述

在目前的系列中，作者没有观察到与进入程序特别相关的并发症，也没有发现胚胎管，肠，肝或血管撕裂的病例。如有疑问，外科医生应在解剖前凝固或结扎胚胎脐带残余物。一些作者建议对脐环进行侧向入路，以避免脐残余撕裂[4]。在脐周皮炎，脐带分泌物或脐下囊肿的情况下，TUCA的使用可能是禁忌的。排除腹膜前注气，作者的并发症发生率为1.6％，略高于其他系列报道。在一项北美调查中，报告的并发症发生率为1.18％[12]。然而，现有的调查并未关注脐感染或结石形成。此外，尚未研究脐带菌群在婴儿和儿童手术部位感染发病中的作用。

因此，在脐带残端不完全退化的新生儿中，必须考虑围手术期抗生素预防（AP）的需要（证据水平IV）。通常，没有现有证据支持使用AP进行疝气修复或幽门肌切开术。

由于抗生素已被证明可有效预防阑尾切除术后的术后并发症，因此该亚组的所有患者均接受抗生素预防[25]。数据证实了阑尾炎症程度与手术部位感染率相关的假设[26]。在这个系列中，作者没有分析阑尾炎症的严重程度。

外科医生应该意识到，使用不可吸收的氰基丙烯酸酯皮肤粘合剂来封闭沿着脐部皮肤皱褶的套管针伤口会有术后皮下密封剂结石形成，异物反应和感染的风险。因此，需要精确近似皮肤边缘10秒以防止形成皮下密封剂沉积物。在可疑病例中，去除密封剂的外科修复是有效的。

近年来，在婴儿，儿童，青少年和成人中使用脐带单点腹腔镜技术的趋势明显[27-29]。在本系列中，作者在接受阑尾切除术和幽门肌切开术治疗的婴儿和儿童的子集中应用腹腔镜内镜单点手术。腹腔镜疝修补术采用单点技术，采用针式器械插入腹股沟荷包缝合线[7]。

腹腔镜技术是儿科外科训练的重要组成部分。 在这个系列中，近三分之一的手术主要由经过认证的外科医生协助的非董事会认证的外科医生进行。 作者的经验表明，TUCA技术既易于教学又易于学习。

总之，经脐入路技术是一种简单，安全，快速的原发性套管针置入方法，与TUCA相关的手术相关并发症发生率极低。

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