聚合物夹子治疗阑尾残端的安全性和有效性

概要
背景和目标：
腹腔镜阑尾切除术仍然是美国最常见的急诊外科手术之一。在一个日益关注医疗成本的时代，作者试图评估在腹腔镜阑尾切除术期间使用聚合物夹子固定阑尾基部。

方法：
作者对2013年4月至2014年9月在一所学术教学机构进行腹腔镜阑尾切除术的患者进行了前瞻性队列研究。聚合物夹子用于固定阑尾残端。组织解剖技术和阑尾系膜的控制是外科医生的选择。报告了临床结果。

结果：
共有25名患者（56％为女性;平均年龄41岁;体重指数为29 kg / m2）参加了作者的研究，并进行了腹腔镜阑尾切除术和聚合物夹。一名患者由于阑尾基部的炎症而无法放置聚合物夹子。没有重大的围手术期并发症。一名患者在脐部切口出现缝线脓肿，另一名患者因计算机断层扫描显示持续性盆腔积液而不需要介入治疗。中位长度为1天，平均随访时间为81天。聚合物夹子的使用对整体操作成本贡献了大约32美元。

结论：
在腹腔镜阑尾切除术中，聚合物夹子是确保阑尾基部固定的安全选择。它们可显著节省成本，而且没有任何并发​​症的证据。

关键词：费用，腹腔镜阑尾切除术，聚合物片段，安全性，价值。

介绍
急性阑尾炎的阑尾切除术是在美国进行的最常见的急诊普通外科手术之一.1虽然新的非手术治疗急性阑尾炎正在出现，2,3非穿孔性阑尾炎的主要治疗方法仍然是腹腔镜切除阑尾。

在当前的医疗保健环境中，医疗保健的成本一直受到严格审查。正在探索最大化护理价值的方法。确定以较低成本实现相同结果的方法是提高价值的重要途径之一。用于任何给定外科手术的器械的选择传统上由每个外科医生自行决定，在该特定医院可用的器械范围内。通过标准化仪器托盘已经证明了降低腹腔镜阑尾切除术成本的能力.4为实现相同结果而引入较便宜的器械是另一种降低成本的方法。目前的文献最常描述使用缝合结扎装置或内窥镜缝合器来横切阑尾。

作者的机构对使用聚合物夹子固定阑尾基底感兴趣，这已在美国以外的文献中报道过.5，-9聚合物夹子目前用于多种手术，但尚未报道美国用于阑尾切除术。

本研究的目的是检查用聚合物夹子进行的阑尾切除术的结果。作者假设使用聚合物夹子结扎阑尾残端是可行的，并且不会导致显著的围手术期并发症。

材料和方法
在这项前瞻性研究中，作者检查了一组患者，他们使用聚合物夹子进行腹腔镜阑尾切除术（Hem-o-lok，Weck Polymer Locking Ligation System，Teleflex，Research Triangle Park，North Carolina，USA）。该研究在美国国立卫生研究院注册。该试验包括18岁或以上的患者，他们被安排进行腹腔镜阑尾切除术以诊断阑尾炎。阑尾炎的诊断是由咨询外科医生在审查了患者的病史和影像学后做出的。本研究中的所有患者在手术咨询前都接受了计算机辅助断层扫描（CT）。

诊断为阑尾炎且计划进行腹腔镜阑尾切除术的患者由研究小组的成员接洽，并且前瞻性地被要求同意参与该研究。如果患者年龄小于18岁，术前CT有阑尾破裂或脓肿迹象，或无法提供知情同意，则将患者排除在外。

三名外科医生在微创技术方面经验丰富，他们经常进行各种腹腔镜全身外科手术，所有阑尾切除手术均由不同经验水平的外科学员（住院医生和研究员）协助。 使用标准的3端口腹腔镜阑尾切除术技术，并且所有阑尾基部用聚合物夹子结扎。 通过10毫米端口放置的剪辑器用于应用X-Large剪辑。 将两个夹子留在阑尾残端上，并且在阑尾进行尖锐的剪刀分割之前，将第三个夹子施加到阑尾的标本侧。 组织解剖和阑尾系膜结扎技术由外科医生决定; 双极血管密封技术和单极电烙术解剖是最常用的方法。 暴露的阑尾残端粘膜用电烙术治疗（图1）。


图1。
A，在阑尾基部放置聚合物夹子。 B，放置3个聚合物夹后剪切结扎阑尾。 C，固定有2个聚合物夹子的阑尾残端粘膜的电外科电灼术。 D，将发炎的阑尾放入标本袋中取出。

作者感兴趣的主要结果是主要手术并发症的发生率：阑尾残端裂开，脓肿和出血。作者感兴趣的次要结果是其他并发症（肺炎，尿路感染，心肌梗塞，肺栓塞，深静脉血栓形成和死亡）和住院时间（LOS）。通过对医疗记录的审查收集有关患者，手术和住院特征以及术后随访的数据。 LOS由图表审查确定，并从手术咨询日期或入院日期计算至出院日期。

患者特征包括手术前的性别，年龄，白细胞（WBC）计数，术前影像学，吸烟史，体重指数（BMI，kg / m2），美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分类和最终病理学。手术特征包括残端闭合技术，术中并发症，估计失血量（EBL）和其他并发手术。医院特征包括总LOS，术后LOS和门诊抗生素治疗方案。随访特征包括外科诊所随访时间，作者医疗系统（任何诊所）的随访时间总长度，以及所有术后并发症（住院期间或出院后）。

该研究得到了杜克大学机构审查委员会的批准。所有分析均使用STATA（StataCorp，College Station，Texas，USA）进行。

结果
共有26名患者参加了作者的研究，25名患者接受了带有聚合物夹的腹腔镜阑尾切除术。由于阑尾基部的炎症，一名患者无法放置夹子。可以通过XL（最大尺寸）夹子结扎的组织的最大直径是16mm，并且导致阑尾基部直径超过16mm的急性组织炎症排除了在该患者中使用夹子。

患者为56％女性，平均年龄41岁，平均BMI为29 kg / m2。平均手术时间为45分钟，无围手术期并发症。一名患者在术后第2天接受了CT治疗腹痛和肠梗阻，其中显示骨盆中有少量持续性液体。然而，患者不需要引流或其他侵入性干预，并且症状自发消退。一名患者在手术后几天向急诊室询问持续腹痛的评估，但没有发现生理异常。由于对降结肠可能同时发生的憩室炎的放射学问题，一名患者放置了术中引流。阑尾切除术后患者的临床状况有所改善，排出物无异常移除。一名患者脐部切口局部缝合脓肿。平均住院时间为1天，作者的卫生系统内平均随访时间为81天。 12％的患者没有来作者的卫生系统进行随访。在表1,22和33中可以找到其他患者相关和围手术期特征。聚合物夹子对整体操作成本的贡献非常小（约32美元）。

表格1。
腹腔镜阑尾切除术患者的术后特征用聚合物夹子固定阑尾残端


表2。
腹腔镜阑尾切除术患者术后使用聚合物夹固定阑尾残端的特点


表3。
腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾残端的术后特征


讨论
腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎已被证明是标准开放手术的安全替代方案。初步报告表明，腹腔镜手术可提供更短的LOS和更低的伤口感染发生率，以换取更高的手术费用和增加腹腔感染发生率的可能性。但是，最近的研究表明，并发症发生率现在相似，并且正在努力降低成本.4,10,11此外，如果仍然存在手术费用差异，可以通过缩短LOS和更快地恢复腹腔镜手术工作来弥补这一点。

在作者的机构中​​，腹腔镜阑尾切除术是最常见的治疗急性阑尾炎的方法，但是已经使用各种技术来切除阑尾。使用内窥镜线性吻合器来控制阑尾基部是最常用的技术，并且已被证明是安全有效的.12,13然而，这种应用存在相当大的成本;吻合器手柄和负载通常花费数百美元。机构特定的定价时间表阻止了吻合器/装载成本的详细比较，但毫无疑问聚合物夹子比内窥镜吻合器便宜得多。使用Endoloop（Ethicon，LLC，辛辛那提，俄亥俄州，美国）或类似的缝合结扎技术已经被提倡作为一种较便宜的选择，可以通过5毫米端口放置，这是另一个建议的好处.14,15然而，它们可能更难以应用，这可能就是为什么它们的使用受到作者机构的限制。此外，Endoloops与聚合物夹和Endostaplers相比，增加了手术时间.8,16熟练使用Endoloop是腹腔镜手术（FLS）课程的基础知识，因此完成此培训的外科医生应该感到舒适这种技术可能仍需要更多时间。作者认为，聚合物夹子的应用代表了一种更基本的技能，对于可能尚未完成FLS培训但继续执行基本腹腔镜手术的外科医生而言，这是一种易于应用且具有成本效益的选择。

与内窥镜缝合器相比，聚合物夹子提供显著的成本节省，并且与缝合结扎技术相比提供了更简单的应用。最近，一些国际研究已经证明有效使用聚合物夹子来横切阑尾。-9聚合物夹子由不导电的，惰性的，不可吸收的材料制成，并且能够固定厚度达16mm的血管和组织束。夹子具有铰链锁定机构以及防止打滑的集成齿。因为它是非金属的，所以在夹子附近使用电烙术是安全的，没有传输电流的风险。使用聚合物夹子的唯一已知禁忌症是严重的炎症，伴随着较差的组织质量，并且组织直径大于夹子所包含的组织直径。合理的外科判断应确定聚合物夹子结扎急性发炎组织的适用性，并且在作者的一个案例中，做出术中决定以避免夹住结扎直径接近最大尺寸16mm的急性发炎的阑尾基部。值得注意的是，迄今为止所有其他已发表的关于使用聚合物夹子来确保阑尾残端的研究已经证明它是安全且具有成本效益的（表4）。

表4。
在腹腔镜阑尾切除术中检查聚合物夹的使用的先前研究

PC，聚合物夹; OT，手术时间;LOS，住院时间;USD，美元。

在腹腔镜胆囊切除术中用于夹住胆囊管和动脉，在用于控制血管和输尿管的腹腔镜泌尿外科手术期间以及许多其他妇科和一般外科手术中常规使用聚合物夹。根据作者的临床经验和文献中的积极国际报告，作者在美国进行了第一个使用聚合物剪辑的前瞻性临床系列。作者特别感兴趣的是将它们用于阑尾切除术，同时保持作者既定的，安全的手术结果，并捕捉潜在的成本节约。

并发症
本研究中没有主要的围手术期并发症。作者遇到的单个轻微并发症与脐部切口部位形成的浅表缝合脓肿有关。这种缝合脓肿很容易通过缝线切除和门诊伤口护理来管理。 1例患者（4％）在CT扫描中观察到持续性盆腔积液引起的术后疼痛和肠梗阻延长。然而，鉴于这种并发症的迅速和自发解决而没有任何侵入性干预，作者没有将此事件归类为重要事件。值得注意的是，文献报道的术后腹腔内脓肿发生率为1％至24％.11,20,21

尽管在腹腔镜阑尾切除术后尚未报道，但是夹子迁移是文献中最常报道的聚合物夹片的并发症.17，-19据报道，根治性前列腺切除术后5周以及长达8个月后发生这种情况。腹腔镜胆囊切除术。与该技术相关的其他理论并发症包括由于夹子的不可吸收性质引起的慢性疼痛，肉芽肿或异物反应。作者没有遇到任何这样的并发症或夹子的问题。鉴于作者卫生系统的平均随访时间差不多是3个月，作者认为作者已经意识到任何早期迁移的发生。虽然以后的迁移可能会发生，但这种并发症仍然非常罕见。

成本
作者相信聚合物夹子可以显著节省成本而不会影响患者的安全性。在作者的机构和其他研究中，5,6,8聚合物夹子比Endoloop或内窥镜线性吻合器便宜。聚合物夹子的运营成本约为32美元。相比之下，吻合器加上一个吻合钉装载将为操作成本贡献数百美元。值得注意的是，作者使用聚合物夹子，不仅用于控制阑尾，而且在大多数情况下也用于结扎和控制阑尾系膜。由于血管密封双极装置或超声波解剖装置将给操作带来更大的额外成本，因此该应用导致更大的成本节省。

作者的平均手术时间为45分钟，仅有1例由于显著的阑尾组织炎症而无法应用夹子。作者的研究证明了手术的安全和可行性。

研究局限
作者研究的一个主要限制是样本量相对较小。事实上，作者最初估计的样本量为40名患者，需要在1年内进行前瞻性招募。然而，作者没有预料到在患有腹痛和阑尾炎的急性病患者中获得研究性研究同意的困难。鉴于他们的急性疼痛以及他们对预期即将发生意外手术的压力和焦虑，作者发现他们经常不愿意参与有关参与研究的讨论。作者将初始研究期延长至12个月以上，接近的患者人数超过预期。但是，作者只能获得26名患者的同意，并在18个月时结束了作者的招募。另一个限制是3名患者在出院后未在作者的系统中进行随访。此外，平均随访时间为81天，这意味着作者可能错过了一些长期并发症。然而，阑尾切除术后长期并发症很少见，长期随访会给患者带来不必要的负担。

结论
在这项关于在腹腔镜阑尾切除术中使用聚合物夹子的前瞻性研究中，作者的研究结果支持以前的国际结论，即聚合物夹子安全，有效且有效地固定阑尾残端。虽然成本节约的绝对值因具体的卫生系统和个人定价合同而异，但作者确认聚合物夹具能够以更低的成本确保阑尾残端的安全，而不会增加手术时间或整体住院时间。因此，作者认为聚合物夹可以为接受腹腔镜阑尾切除术的患者提供更高的医疗保健价值。

参考:
Safety and Efficacy of Polymeric Clips for Appendiceal Stump Closure
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