三口腹腔镜阑尾切除术，成本低，美观。

概要
介绍
尽管在第一次腹腔镜阑尾切除术后约会超过30年，但在一些国，超过90％的病例仍然通过剖腹术进行回盲部阑尾切除术。

目标
描述用于腹腔镜切除具有三个入口的回盲部阑尾的技术，以低成本和非常好的美学外观。

技术
制作三个切口，一个脐带切口和两个耻骨上切口;使用的永久材料包括：抓钳，钩，剪刀，持针器，三个金属套管针和其他四种常用器具，以及单股棉。不需要使用有效的提取器袋，夹子，内环，钉或双极或谐波能量仪器。允许以传统方式进行三角测量和仪表。

结论
所提出的技术安全且可重复，易于教学，成本非常低，并且可以在具有传统腹腔镜设备的综合医院中应用。

关键词：阑尾切除术，腹腔镜检查，技术

介绍
阑尾切除术是紧急情况下最常见的手术23,27。虽然在第一次腹腔镜阑尾切除术后约会超过30年，但在我国仍有超过90％的病例进行剖腹手术[4,5,23]。有几个原因决定了这种高度的剖腹手术指标，其中可以提到设备和使用输入的成本。

该提议的目的是描述一种以非常低的成本和具有良好美学外观的三个端口进行腹腔镜阑尾切除术的技术。

技术
针对套管针进行三个切口。 第一个长度为5到10毫米，是用于光学装置的脐管（切口取决于光学直径），使用永久性金属套管针。 另外两个耻骨上切口在低位双侧位置进行，位于上腹血管内侧。 在右侧引入一个5毫米永久性金属套管针; 在左边，另一个10毫米带减速器到5毫米。 外科医生位于患者的左侧，右侧是第一个助手，左侧是仪表台。 监护仪放在患者的右侧（图1）。


图1
定位手术团队，套管针和监视器

手术由四个永久性器械完成：抓钳，钩，剪刀和持针器。使用单针2-0棉线。手术技术包括以下步骤：1）用通过右髂窝引入的抓钳握住回盲阑尾; 2）用左髂窝套管中的钩子，将阑尾从其中间分离，因为其边缘逐渐向基部移动，包括阑尾和盲肠附近的表面附肢，从附近释放它们（图2）; 3）用棉线缝合阑尾基部（针刺2-0，长20厘米），用两根缝合线固定浆液，以便更好地固定，在缝合线之间可选择一根远端缝线，没有内容物外渗的风险; 4）切开阑尾基部的缝合线，剩余的针刺线留在腹腔内，用于阑尾残端内陷; 5）当进行第二次缝合时，使用通过左髂窝中的10mm减压器套管针或两根缝合线之间引入的抓握钳将基底固定在基部附近; 6）阑尾部分使用通过右髂窝引入的钩子;基部和抓握钳之间（或两个缝合线之间）的缝合线，避免了阑尾内容物的泄漏（图3和4）; 4）; 7）移除被逮捕的阑尾，将切除后的钳子立即拉入套管针（图4）;通常，阑尾的直径可以通过减速器将其移除，并且在没有中间的情况下，甚至可以通过10mm套管针拉出更厚的炎性阑尾; 8）将阑尾置于10 mm套管针内; 9）将10 mm套管针从腹壁取出，阑尾置于内侧，然后再次引入;这种操作避免了使用提取袋，该提取袋除了增加手术费用之外，还需要移动将阑尾置于其中，这可能需要时间和腹腔污染的风险; 10）在阑尾残端周围的盲肠上做了一次凹陷。


图2
用单极钩将阑尾从中分离出来


图3
阑尾部分靠近基部缝线用单极钩


图4
切除后立即通过左髂窝套管牵引并移除阑尾，避免使用拔牙袋

讨论
Fitz描述并于1886年首次用于治疗急性阑尾炎，阑尾切除术是该疾病在其进化的任何阶段最安全的治疗方法1。用于进入的剖腹手术切口差异很大，但最常见的是McBurney（右髂窝斜切口）16。当剖腹手术切口是倾斜的，水平的或垂直的时，美学效果非常差。大多数阑尾切除术是在儿童和青少年中进行的，美学在这些年龄段是非常重要的因素18。疤痕在整个生命过程中都会存在，并且随着患者的成长而变化，通常会出现不满意的外观。

由Kurt Semm在198223描述的腹腔镜阑尾切除术方法的引入带来了显著的美学益处，因为它几乎总是用三个切口进行，其中两个切口位于腹壁的不同位置，但总是在露出腹部。当手术是年轻女性时，这一点尤为重要。在这里提出的技术中，第一个长度为5或10mm的切口是不可见的，因为它位于脐部内。另外两个被保持在低位下腹部，也几乎察觉不到，因为它们可以被内衣隐藏起来。

通过天然孔进入（不包括来自该分类的脐） - 注意 - 没有显著的演变，即使将来可以使用，特殊仪器和专用设备也会增加其成本，并且需要训练有素的工作人员。 13

单脐接入技术对于阑尾切除术是可行的，并且对于腹壁中的多个可见切口具有更好的美学吸引力8,11,14,17,24,25,26,29。切口通路需要更宽，并且可能变得可见或可能使患者的脐部变形。切口长度至少应为2.5厘米，用于放置一个特殊的套管针，或者甚至与三个传统套管针的总和相同长度为2,13。请记住，大多数列出的阑尾切除术发生在儿童，青少年和年轻人身上。在这些情况下，这种尺寸的切口可以确定美学效果非常不稳定15,22。一系列病例显示，在高达10％21的情况下可能需要额外的辅助套管针，甚至可以转换为三针套管技术，从而影响外观17。与传统腹腔镜检查相比，对照系列报告了更高强度的疼痛[3,6]。美学效果优于或等于传统方法8,29。虽然它在美学效果上比传统腹腔镜检查更高，但成本可能会高得多，需要使用特殊装置才能通过一次手术来引入器械3,6,16。为了降低成本，可以通过单个脐带切口进行三个套管针的放置装置，直径为10到5 mm;考虑到与三个切口的腹腔镜相似的困难实施和美学完成方面，这种策略引导作者进行比较系列。 17,21,24

在单一门户技术中，不能忽视在没有三角测量的情况下用常规仪器解剖和切片附件的技术难度，以及在操作领域可视化的不利位置，提高风险并阻碍其在更难的美发中使用。 7

即使在每个外科医生执行的手术数量增加并发症，住院时间和费用7的情况下，在诸如阑尾切除术的常规手术中也要考虑安全性。另一方面，如果安全地进行并采用微创方法，可以实现高住院率不到一天，高达90％的病例9,10。本文描述的技术具有三个端 - 一个脐带和两个耻骨上 - 具有令人满意的美容效果，因为疤痕通常是不可见的，仅在完全暴露腹壁时才出现。脐带瘢痕很小，甚至可以是5mm，不能确定任何患者的脐部变形。如前所述，另外两个切口仍留在内衣的后面。这项技术还使阑尾切除术具有阑尾和手术器械的特权视图;允许适当的仪器三角测量，带来安全性并缩短操作时间。耻骨上套管针的使用距离太近会妨碍三角测量。 12

治疗阑尾系膜，阑尾本身和阑尾残端是许多出版物的原因17,30。 阑尾系膜松解可以使用内切片，双极钳，谐波镊子或血管吻合器完成。在所有这些或几乎所有这些策略中，阑尾系膜都保留在手术标本中。这大大增加了手术标本的体积，迫使其在特殊袋中提取，这增加了成本和手术时间19,30。应该强调的是，它的退出仅仅是操作策略的手段;它可以留在盲肠，没有任何额外的风险。此外，通过靠近阑尾系膜进行解剖，本文所述的技术使得附睾动脉不必要结扎，避免使用用于闭塞的装置并降低出血风险。在大多数情况下，在10 mm左髂窝套管针中可以取出手术标本，只有发炎的阑尾，减少了腹壁污染的风险（图4）。在极少数不可能在整个套管针，小塑料袋或一块无菌手术手套中取出阑尾 - 成本非常低 - 可以从左髂窝切口完成撤回。阑尾残端可以用2-0线缝合并暴露在外。简单结扎和内陷的比较研究未显示两种残端处理方法的差异20。在这里描述的技术中，它在阑尾残端周围的盲肠中发生凹陷缝合。

这里提出的标准化和简化的技术可以在任何具有基本永久性器械的常规腹腔镜系统的医院中进行;只需一根或两根缝线即可快速移除标本，从而使手术更快。它不使用任何仪器或一次性装置，并且成本非常低。可在任何年龄和阑尾炎进展的任何阶段安全使用，特别是在病态肥胖患者中。

作者在过去的15年中系统地使用了这种技术，其安全性，效率和复制是另一个出版物的原因。作者希望，通过这种贡献，腹腔镜阑尾切除术可以更广泛地应用于急性阑尾炎的外科治疗，因为已经具体证明其优于剖腹手术阑尾切除术，特别是在更复杂的病例或肥胖患者中。

结论
这种腹腔镜手术技术几乎是廉价的，允许以传统方式进行三角测量和仪器安装，安全且可重复并且易于学习和教授，并且增加了其在具有传统腹腔镜设备的医院中使用的可能性。

参考：
THREE PORT LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY TECHNIQUE WITH LOW COST AND AESTHETIC ADVANTAGE
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