残端阑尾炎：对3130例连续阑尾切除术病例进行回顾性分析

概要
背景
残端阑尾炎是由于阑尾不完全切除导致的残余阑尾组织炎症。由于阑尾切除病史，残端阑尾炎的诊断通常是延迟并且可能导致发病率增加。

方法
回顾性分析了2008年至2017年在单一中心接受急性阑尾炎手术的患者的医疗记录。在评估病历期间，包括先前有急性阑尾炎手术或有“残端阑尾炎”作为手术记录的探索性发现的患者。

结果
在3130名患者中进行了阑尾切除术（2630例手术和380例腹腔镜手术）。 5名患者（0.15％）诊断出残端阑尾炎。阑尾切除术已在4年，5年，7年，7年和11年前进行过。手术平均时间为症状开始后36小时。三名患者进行了开放手术，其他患者进行了腹腔镜手术。

结论
在放射学检查之前意识到残端阑尾炎可能有助于准确诊断并缩短决策过程的持续时间，从而降低发病率。

关键词：阑尾炎，残端阑尾炎，残留阑尾炎

背景
阑尾切除术是目前世界上最常见的外科手术[1]。除了阑尾切除术的其他常见术后并发症（伤口感染，出血和肠梗阻）之外，残端阑尾炎是一种罕见的病症。

残端阑尾炎是由于阑尾切除不全导致的残余阑尾组织炎症[2]。由于一些技术和解剖学因素，这种情况可以被认为是急性阑尾炎的复发。临床表现与急性阑尾炎相似，因为位于右下象限的腹痛是最常见的征兆[3]。由于先前的阑尾切除病史，临床医生在首次转诊时通常不认为这种情况是初步诊断。延迟诊断可能导致治疗延迟并随后导致发病率增加。

在这项回顾性研究中，评估了3130例连续阑尾切除术中的4例残端阑尾炎病例，并对受试者的病史进行了评估。

方法
回顾性分析了2008年至2017年萨卡里亚大学医学院普外科诊所接受急性阑尾炎手术的患者图表。在评估病历期间，包括先前有急性阑尾炎手术或有“残端阑尾炎”作为手术记录的探索性发现的患者。对于这些患者，作者审查了人口统计学数据，初次手术后的时间，转诊时的症状，实验室和放射学检查结果以及手术结果。对先前的手术和病理报告进行了审查，并确认了先前的阑尾切除术。

结果
在2008年1月至2017年11月期间对3130例诊断为急性阑尾炎的患者进行了阑尾切除术（2630例手术和380例腹腔镜手术）。发现621例（19.8％）患者出现穿孔性阑尾炎，2024例（64.6％）患者出现急性阑尾炎，476例（15.2％）患者出现正常阑尾（阴性阑尾切除术）。

5名患者（0.15％）诊断出残端阑尾炎。 3名患者（60％）为男性，2名（40％）为女性。平均年龄为32岁（范围19-45）。使用常规McBurney切口（开放手术）在4年，5年，7年，7年和11年前进行阑尾切除术。在之前的操作说明中，病例记录为四名患者（80％）的穿孔性阑尾炎和一名患者（20％）的急性阑尾炎。在其中一例因穿孔性急性阑尾炎而手术和确诊的患者中，阑尾的定位记录为后躯。未记录其他三名患者的附录的定位。附录的长度也没有记录;根据组织病理学报告，这些附录的平均长度为5.9厘米（4.9-7.2厘米）。

组织病理学检查结果良性，仅在所有患者中观察到炎症变化。

一名患者（20％）直接转诊至作者的诊所，其余四名患者（80％）在平均2天（1-3天）的医疗随访后从其他中心转诊。在作者诊所的患者评估期间，3名患者（60％）具有与急性阑尾炎一致的经典体检结果（右下腹部压痛和反跳痛），其余2名患者（40％）患有急腹症（全身压痛，腹部保护） ，和反跳痛）和发烧。白细胞（WBC）计数的增加是常见的实验室发现。平均白细胞计数为14,300 / mm3（范围12,800-18,700 / mm3）。

所有患者的常规放射摄影成像结果均正常。腹部超声检查（USG）检查显示两名患者（40％）发生急性阑尾炎。在剩余的三名患者（60％）中，USG显示在pericecal区域周围的炎症变化。在这些患者中，没有观察到阑尾;因此，进行了腹部计算机断层扫描（CT），其显示了周围区域周围的炎症，局部脓肿形成和残余阑尾壁的增厚（图1和图22）。


图.1
腹部CT扫描。 在右下象限，观察到盲肠周的区域和残余阑尾组织尖端的炎症（箭头）


图2
腹部CT扫描。在右下腹，观察到在盲肠周的区域的残余阑尾组织和阑尾组织内的粪便炎

平均而言，患者在症状出现后进行了36小时（范围24-72）的手术。在手术期间，一名患者（20％）在脊髓麻醉下，其余四名患者（80％）在全身麻醉下。在三名患者（60％）中，使用McBurney切口线将手术作为开放手术。在另外两名患者（40％）中，进行了诊断性腹腔镜检查。在两个诊断性腹腔镜检查患者中，由于阑尾切除术中的密集附着，一个手术（50％）被转换为开放手术。在另一名患者中，手术完成为腹腔镜手术。任何患者均未发生穿孔。在3名患者中观察到局部脓肿形成，并且在另外两名患者中仅观察到炎性变化。

在3名患者（60％）中，残余阑尾的位置是次要的，并且在2名患者（40％）中，仍然有残留的残余阑尾组织（图3），尽管位置不是亚细胞。在残余阑尾组织中未检测到残留的细胞阑尾。通过盲肠上的入口部分分离残余组织，并在该定位上用2/0可吸收缝合线连接。残余阑尾的平均长度为2.7厘米（范围1.8-4.2）。在所有患者中，残留的阑尾组织很容易切除;使用2/0 Vicryl将阑尾基数用双重打结并且没有倒入盲肠。术后时间正常，患者平均在2天内出院（范围1-4）。组织病理学检查显示所有病例均有急性残端阑尾炎。


图3
术中观察残余阑尾组织引起的残端阑尾炎

讨论
阑尾切除术是目前世界上最常见的外科手术[2]。阑尾切除术后，可能会遇到包括伤口感染在内的各种疾病。阑尾切除术后残余阑尾组织炎症称为残端性阑尾炎，是一种非常罕见的疾病。发生急性阑尾炎的终生概率估计为7％，但发生残端阑尾炎的可能性要低得多（1 / 50,000）[3]。在作者的研究中，这个比率非常低（0.15％）。

正如预期的那样，残端阑尾炎的症状和体征与经典急性阑尾炎相同[4]。因此，临床医生通常不怀疑或更糟糕的是，对有阑尾切除病史且出现急性阑尾炎临床症状的患者，可能诊断为残端阑尾炎。这可能导致诊断延迟，这可能导致未来的并发症。库马尔等人。 [5]报道了腹腔镜探查期间化脓性阑尾炎患者，该患者在转诊时有阑尾切除术和腹痛史。 Manoglu等。 [6]描述了一名继发于残端阑尾炎的盲肠坏死患者，他因腹痛而被转诊至医院两次。在作者的研究中，手术的平均时间是在转诊患者后2天。这与先前的发现一致，即难以诊断残端阑尾炎。在作者的三例病例中（60％），在手术过程中检测到脓肿;但是，没有遇到更复杂的条件。

在Kanona等人进行的文献综述中。 [7]，在阑尾切除术不足的患者中发生残端阑尾炎的时间从9周到50年不等。此外，Onder等人。 [8]进行了两项病例研究，发现阑尾切除术的历史可以追溯到一名患者4个月，另一名患者4年。在作者的研究中，从第一次阑尾切除术到残端阑尾炎发展的最短时间是4年;但是，可以使用更短的时间。

建立残端阑尾炎的诊断很困难，只有经过一段时间的临床随访才能建立延迟诊断[5]。即使在首次转诊到作者诊所的患者中，患者在转诊后24小时接受了手术，因为尽管在初次转诊时进行的放射学检查表明残端阑尾炎，但第二次放射学检查和第二次意见被认为是确诊的必要条件。该观察结果表明，在残端阑尾炎的情况下延迟手术决定不仅是由于在第一次转诊期间难以确定诊断，而且还因为外科医生对诊断有信心的愿望。

残端阑尾炎的临床症状和实验室检查结果与原发性急性阑尾炎相似;因此，放射学方法对于鉴别诊断更有用。在USG中，残余的阑尾组织可以被检测为从右髂窝或后颅区延伸到盲肠的管[9,10]。在腹部CT中，可能发现在盲肠周的区域的炎症，脓肿，盲肠和回肠末端的增厚，以及在盲肠周的和结肠周围的区域的游离漂浮的液体[11-13]。在某些情况下，阑尾残端可能发炎和水肿，而在其他情况下，可能会发生粪便[14]。在作者所有的病例中，术前放射学检查结果显示残余的阑尾组织和炎症。

据文献报道，长度> 5 mm的残余阑尾组织是粪便炎和残端阑尾炎的危险因素[15]。残留阑尾的长度范围为0.5至6.5厘米，对于接受手术并诊断为残端阑尾炎的患者[8,12]。在作者的研究中，残余阑尾的平均长度为2.3厘米。除了缺乏外科医生的经验之外，残留组织较长的原因包括阑尾组织的浆膜下或后躯位以及腹腔镜阑尾切除术中解剖不充分[16,17]。在作者的研究中，四分之三的患者中发现残余阑尾组织的后躯位。这表明阑尾的解剖位置是残端阑尾炎发展的重要因素。

文献中有一些评论认为阑尾切除术是通过阑尾根部的不完全暴露进行的，因此留下多余的残余部分，腹腔镜阑尾切除术后发生残端阑尾炎[1]。然而，文献中的大多数残端阑尾炎是在开放性阑尾切除术后报告的。 [3]。重要的是在完全暴露中胚层，盲肠的绦虫，以及阑尾动脉（Seshachalam动脉）的复发或附属分支的附属 - 交界和结扎后进行阑尾切除术，独立于方法的选择：腹腔镜或开腹[18,19]。

组织病理学检查显示没有残留的中附属物组织。四个残端阑尾炎病例中存在穿孔。炎症可能是残端阑尾炎的危险因素。作者认为阑尾切除术中的强烈炎症可能会导致无法识别阑尾的浆膜下定位，或者难以通过盲肠入口区域隔离阑尾;每种情况都可能增加残端阑尾炎的风险。在作者的研究中（4/621，0.64％）穿孔性阑尾炎后残端阑尾炎的发生率与文献报道的相似。在这四种情况中的三种中，残余组织是浆膜下的。这些发现支持了作者的建议。

对于可能的残端阑尾炎没有标准化的手术方法，但据报道，腹腔镜手术优于开放手术，因为它提供了更好的视角，从而可以更好地进行鉴别诊断[20]。

结论
残端阑尾炎的诊断延迟仍然是一个问题。在放射学检查之前意识到残端阑尾炎可能有助于准确诊断并缩短决策过程的持续时间，从而降低发病率。

数据和材料的可用性
所有数据均可在医院软件上获得，但请联系作者以获取数据请求。

关键信息
阑尾切除术史不排除再发急性阑尾炎（残端阑尾炎）的可能性。

即使有阑尾切除病史，患有急性阑尾炎症状的患者也应牢记残端阑尾炎的可能性。

参考：
Stump appendicitis: a retrospective review of 3130 consecutive appendectomy cases
1. Subramanian A, Liang MK. A 60-year literature review of stump appendicitis: the need for a critical view. Am J Surg. 2012;203(4):503–507. doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.04.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Anderson KD, Parry RL. Appendicitis. In: O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsurd EW, Coran AG, editors. Pediatric surgery. 5. London: Mosby; 1998. pp. 1369–1379. [Google Scholar]
3. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72:162–166. [PubMed] [Google Scholar]
4. Truty MJ, Stulak JM, Utter PA, Solberg JJ, Degnim AC. Appendicitis after appendectomy. Arch Surg. 2008;143:413–415. doi: 10.1001/archsurg.143.4.413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Kumar A, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M, Chowbey PK. Stump appendicitis: a rare clinical entity. J Minim Access Surg. 2013;9(4):173–176. doi: 10.4103/0972-9941.118835. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Manoglu B, Niflioglu GG, Uysal E. A rare case: appendectomy after connected stump appendicitis perforation of the cecum. J Clin Anal Med. 2015;6(4):539–541. [Google Scholar]
7. Kanona H, Samaraee AA, Nice C, Bhattacharya V. Stump appendicitis: a review. Int J Surg. 2012;10(9):425–428. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.07.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Onder A, Kapan M, Boyuk A, Tekbas G, Gumus M. Stump appendicitis after appendectomy. Kolon Rektum Hast Derg. 2010;20(4):188–191. [Google Scholar]
9. O’Leary DP, Myers E, Coyle J, Wilson I. Case report of recurrent acute appendicitis in a residual tip. Cases J. 2010;3:14. doi: 10.1186/1757-1626-3-14. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Baldisserotto M, Cavazzola S, Cavazzola LT, Lopes MHI, Mottin CC. Acute edematous stump appendicitis diagnosed preoperatively on sonography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:503–504. doi: 10.2214/ajr.175.2.1750503. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Shin LK, Halpern D, Weston SR, Meiner EM, Katz DS. Prospective CT diagnosis of stump appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:62–64. doi: 10.2214/ajr.184.3_supplement.01840s62. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Erzurum VZ, Kasirajan K, Hashmi M. Stump appendicitis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997;7(6):389–391. doi: 10.1089/lap.1997.7.389. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Rao PM, Sagarin MJ, McCabe CJ. Stump appendicitis diagnosed preoperatively by computed tomography. Am J Emerg Med. 1998;16(3):309–311. doi: 10.1016/S0735-6757(98)90110-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Al-Dabbagh AK, Thomas NB, Haboubi N. Stump appendicitis. A diagnostic dilemma. Tech Coloproctol. 2009;13:73–74. doi: 10.1007/s10151-008-0419-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Durgun AV, Baca B, Ersoy Y, Kapan M. Stump appendicitis and generalized peritonitis due to incomplete appendectomy. Tech Coloproctol. 2003;7:102–104. doi: 10.1007/s10151-003-0018-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Uludag M, Isgor A, Basak M. Stump appendicitis is a rare delayed complication of appendectomy: a case report. World J Gastroenterol. 2006;12:5401–5403. doi: 10.3748/wjg.v12.i33.5401. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Devereaux DA, MC Dermott JP, Caushaj PF. Recurrent appendicitis following laparoscopic appendicectomy. Dis Colon rectum. 1994;37:719–720. doi: 10.1007/BF02054417. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Leff DR, Sait MR, Hanief M, Salakianathan S, Darzi AW, Vashisht R. Inflammation of the residual appendix stump: a systematic review. Color Dis. 2012;14(3):282–293. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02487.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Constantin V, Popa F, Carap A, Socea B. Stump appendicitis- an overlooked clinical entity. Chirurgia (Bucur) 2014;109(1):128–131. [PubMed] [Google Scholar]
20. Roberts K, Starker L, Duffa A, Bell R, Bohkari J. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373–378. doi: 10.4293/108680811X13125733356954. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]