双切口腹腔镜阑尾切除术治疗严重血友病A凝血因子VII缺乏的儿童患者 病例报告和文献...

双切口腹腔镜阑尾切除术治疗严重血友病A凝血因子VII缺乏的儿童患者 病例报告和文献综述

概要
理由：
严重血友病患者的主要并发症是复发性出血事件，通常影响肌肉骨骼挛缩。并且不断改进替代治疗方法以最小化由这些并发症带来的不利影响。然而，仅有几例报道了血友病A的阑尾切除术。作者首次报道了一例男性血友病A和凝血因子VII缺乏的双切口腹腔镜治疗急性阑尾炎。

患者担忧：
一名8岁7岁的中国男孩出现半天右侧腹痛，发烧，恶心和呕吐。

诊断：
他接受了计算机断层扫描（CT）扫描，发现阑尾增大，壁增厚，阑尾粪便增多，并且因急性阑尾炎而接受了保守的抗菌治疗但未能通过治疗。他被诊断出患有血友病A和凝血因子VII缺乏症。

干预：
双切口腹腔镜阑尾切除术成功，仔细管理围手术期。作者监测凝血因子FVIII水平并给他替代疗法。

成果：
病人恢复得很顺利。

教训：
在患有血友病和急性腹痛的患者中排除腹腔内或腹膜后出血是重要的。 FVIII替代疗法有效性的术前评估是评估应用手术程序的安全性和可行性的另一种有效策略。双切口腹腔镜阑尾切除术是一种有效的治疗方法，因为它具有创伤小，恢复快的特点。作者的报告显示腹腔镜阑尾切除术对于患有血友病的儿童在适当的血液凝固因子替代治疗后是可行的。

关键词：阑尾切除术，儿童，凝血因子VII缺乏症，血友病A，腹腔镜检查

1.简介
血友病是由因子VIII（血友病A）或因子IX（血友病B）缺乏引起的遗传性血液系统疾病，其将导致复发性出血。在血友病A中，大约有5000名男性出生。[1]用缺乏的凝血因子进行全身替代是血友病患者的基本治疗方法。虽然过去几十年中使用凝血因子浓缩物（CFCs）的定期替代疗法彻底改变了血友病患者的生活，但仍存在一些挑战。

急性阑尾炎是儿科人群中最常见的外科急症之一。[2-4]然而，由于没有明确描述他/她的症状，因此该病是“两栖”的。因此，很难确定具有多种临床表现的明确诊断，特别是难以区分胃肠炎。此外，不同的外科手术方法，如开腹阑尾切除术（OA），腹腔镜阑尾切除术（LA）和经脐腹腔镜辅助阑尾切除术在临床上广泛使用，但腹腔镜技术通常是最小伤害的最佳选择[5,6]。 ]但对于严重的血友病A，很少有报道讨论针对这一特定患者群的急性阑尾炎的治疗。[7]在这里，作者描述了一例患有严重血友病A和凝血因子VII缺乏的儿童患者的2切口LA。

2.病史
一名8岁零7个月大的中国男孩患有半天右侧腹痛，发烧，恶心和呕吐。他的急性脐周的疼痛最终转化为右侧腹部，体温升至38.6°C。他被送往襄阳市中心医院接受计算机断层扫描（CT）扫描，显示阑尾增大，壁增厚，阑尾粪便（图1G）.1G）。然而，他的实验室研究显示血细胞比容为0.40，血小板计数为296×109 / L，白细胞（WBC）计数为13.86×109 / L，差异计数为0.91个分段中性粒细胞，0.06个淋巴细胞和0.02个单核细胞。他被诊断出患有急性阑尾炎并接受了抗菌治疗（头孢菌素），但孩子的病情恶化了。因子VIII活性水平未知。他过去的病史对于没有抑制剂的轻度血友病A很重要。他以前没有手术，也没有这样的家族史。他在病第二天被转移到中国武汉同济医院。检查显示，右下腹部有轻度腹胀，肠鸣音减弱，触诊固定腹部压痛，无反弹或防护。他接受静脉输液和电解质补充剂，1剂抗菌治疗（头孢哌酮）和1剂抗厌氧菌治疗（奥硝唑）。他的腹部疼痛恶化，实验室研究显示在接下来的12小时内急剧发作。


图1
操作相关和检查的数字。 （A）3个套管针的位置仅显示2个切口。 （B，C）在腹部观察诊断性腹腔镜检查，许多渗出物和脓液的结果;如图（D）所示，2切口伤口愈合。 （B）和（C）表明视野清晰，围手术期出血最少; CT扫描显示阑尾增大，壁增厚，阑尾粪便如（G）所示。 （H，I）指出了具有阑尾周围炎的急性痰阑尾炎的病理诊断。

检查外源性和内源性凝血因子，发现记录的因子VIII活性水平为1％，记录的因子VII活性水平为35％，无抑制剂（滴度<0.5贝塞斯达单位/毫升[BU / mL]）。实验室研究显示血细胞比容为0.38，血小板计数为318.0×109 / L，WBC为15.05×109 / L，差异计数为0.81个分段中性粒细胞，0.11个淋巴细胞和0.08个单核细胞。 C反应蛋白（CRP）升高至84.9 mg / L，但血清淀粉酶正常。血液凝固检查显示以下结果：凝血酶原时间，15.5秒（参考范围12.0-14.5秒）;凝血酶原时间活性百分比，70.0％（参考范围75.0％-125.0％）;国际标准化比率，1.27（参考范围0.80-1.20）;纤维蛋白原，4.10 g / L（参考范围1.80-4.00 g / L）;活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT），95.6秒（参考范围，34.0-47.0秒）;凝血酶时间，15.4秒（参考范围，14.0-19.0秒）。

3.方法
3.1.术前评估FVIII替代疗法的有效性
鉴于该男孩的FVIII替代疗法的有效性，注射1500IU注射用重组凝血因子VIII（rFVIII，50IU / kg; Bayer HealthCare LLC），并在2小时后测量因子VIII活性水平。因子VIII活性水平上升至72.0％（参考范围，60.0％-150.0％）。因此，作者认为这个孩子的血液凝固因子替代足以进行大手术。与血液科医生的合作咨询批准了作者的治疗策略，如果在手术过程中遇到持续性出血，他们建议再注射1剂重组凝血因子VII（rFVII）。另外，在手术前半小时注射另外1000IU rFVIII。

3.2. 2切口腹腔镜阑尾切除术
首先在脐带下方制作1厘米的皮肤切口，并在切开腹膜后将5毫米的套管针放入腹部（图1A1A和D）。首先，作者通过插入肠道病变来探查肠道病变。通过该端口进行5mm，30°光学镜检查。进行诊断性腹腔镜检查，发现腹壁有回盲区，有腹腔感染迹象，但在盲肠侧向动员后，发现脓肿腔（图（图1B1B和C）然后将另一个5毫米套管针放在脐部的右侧，然后将另一个5毫米套管针放在左下象限上（图（图1D））。 1D）。然后认为阑尾被切除以确定阑尾炎的诊断（图.E1E和F）。阑尾的残端通过结扎环闭合。作者做了脓液的细菌培养术后阑尾周围脓肿，父母知情同意。

4.结果
这名男孩在患病第2天接受了2次切口LA和rFVIII替代治疗。他在手术后接受了另外1500 IU rFVIII注射。他的APTT从95.6秒降至47.2秒。在他患病的第3天至第5天，即手术后第1天至第3天，患者每12小时接受1500IU rFVIII注射。他的APTT从47.2秒下降到42.8秒，而他的因子VIII活动水平上升到141.0％。在他患病的第4天取出导尿管，并建议他立即进行早期行走。在最初的2天内，血液和渗出物的混合物呈现约50mL的腹腔内引流。

在他患病的第6至9天，即手术后第4至7天，患者每12小时接受1000IU rFVIII注射。 在他患病的第9天取出腹腔引流管进行少量腹腔引流。 在他患病的第10至12天，即手术后第8至10天，患者每12小时接受500IU rFVIII注射。 术后12小时接受静脉输液和电解质替代，1剂抗菌治疗（头孢哌酮）和1剂抗厌氧菌治疗（奥硝唑）（图2）.2）。 在住院期间没有记录出血倾向，发热，腹痛和呕吐。 手术后随访3个月，恢复正常生活并重返校园。 病人恢复得很顺利。


图2
监测因子VIII活性水平和其他实验室检查结果。 2-b-ev =疾病的第二天，但在FVIII的预评估注射之前，2-p-ev =疾病的第二天，但在预评估注射FVIII之后，2-p-op =第二天生病，但手术后，APTT =活化部分促凝血酶原激酶时间，CRP = C-反应蛋白，FIB =纤维蛋白原，FVIII =凝血因子VIII，Hb =血红蛋白，INR =国际标准化比率，NEU =中性粒细胞，PLT =血小板，PT =凝血酶原时间，PTA =凝血酶原时间活性百分比，TT =凝血酶时间，WBC =白细胞计数。

移除阑尾的病理学显示急性痰阑尾炎伴阑尾周炎（图1H1H和I）。脓肿和腹膜液的细菌学结果为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌阳性，根据抗菌药物对头孢哌酮敏感敏感性试验。

5.讨论
与复发性出血事件相关的肌肉骨骼并发症是血友病患者最常见的抱怨，这导致了控制这些并发症的替代疗法的发展。一些作者报道了患有甲型血友病的儿童的阑尾切除术。[8,9]作者首次报道了一例男性血友病A和凝血因子VII缺乏的2切口腹腔镜治疗急性阑尾炎。对于患有不仅患有血友病A但与凝血因子VII缺乏相结合的儿童患者来说，这是非常罕见的情况。

5.1.A型血友病阑尾炎的诊断
对于携带者儿子的血友病诊断是明确且容易确定的。轻度消化后关节疼痛性肿胀等自发性出血将为怀疑患有血友病提供线索[1,10,11]。在这种情况下，他的父母表现正常。他接受了全身rFVIII替代治疗，并在过去做了明确的诊断。

血友病患者的实验室检查通常显示APTT延长;然而，在明确诊断为血友病A之前，应排除因子VIII和冯维勒布兰德因子结合的缺陷。[12-14]在这个男孩中，实验室检查显示APTT为95.6秒，几乎是该血压的2倍。正常值，符合他的历史。进行了详细检查以确认该男孩的血友病诊断。外源性（凝血因子II，V，VII，X）和内源性（凝血因子VIII，IX，XI，XII）凝血因子进行检查和揭示，记录的因子VIII活性水平为1％，记录的因子VII活性水平为35没有抑制剂的％（滴度<0.5 BU / mL）。

根据记录的因子VIII活性水平，血友病A有一种类型分类，即严重血友病患者的因子VIII水平<1％，轻度血友病患者的因子VIII水平从1％到5％不等而中度血友病患者的因子VIII水平从6％到40％不等。血友病A患者通常在轻微创伤，牙科手术或手术后出现不受控制的出血。他没有创伤史。然而，对于他诊断为严重的血友病A，应该怀疑自发性出血，特别是对于他缺乏因子VII。考虑到发烧和呕吐等其他症状，在这种情况下立即确定是否有腹腔内出血是明智的。因此，作者仔细检查了他的CT扫描，没有发现出血的迹象，但是阑尾增大，壁增厚，阑尾粪便。作者结合血细胞计数结果和CRP对阑尾炎进行了最终诊断。

然而，当出现急性腹痛时，出血必须被认为是血友病患者最重要的鉴别诊断。[15-19] CT扫描对于这类患者的鉴别诊断非常重要，即使它不能改善预后。儿童阑尾炎。[20-22]此外，鉴别诊断包括坏死性筋膜炎，胃肠穿孔，急性穿孔性阑尾炎或急性胃肠炎。他的病例经验强调了血友病患者急性腹痛的正确诊断和精心管理的重要性。

总之，病史提供了怀疑血友病诊断的重要线索，而实验室检查和CT扫描提供了进行鉴别诊断的证据，尤其是要特别注意APTT。

5.2.替代治疗的预评估
通过输注目前可用的CFC，可以安全有效地治疗血友病。然而，当使用血友病A的替代治疗时，作者可能会遇到不受控制的出血。这是怎么回事？在血友病治疗期间，抑制剂的发展成为一项重大挑战。如果开发出抑制剂，血友病患者将无法再通过替代疗法进行治疗。总之，对于那些患有抑制剂的患者来说，它具有不受控制的出血和并发症的高风险。因此，重要的是测试在更换处理之前是否存在抑制剂。

接触凝血因子替代疗法后，高达30％的严重血友病A患者（基线FVIII活性<正常值的1％）会产生免疫球蛋白G同种抗体，这些抗体与FVIII分子上的功能结构域结合并抑制或中和其凝血功能。 [23-25]大多数FVIII同种抗体（即抑制剂）在生命早期发育，在前50个暴露日（ED）到CFC的风险最高，大多数发生在10到20个ED之间[25,26]。

通过Bethesda测定或该测定的修复（即Nijmegen修复）评估抑制剂。因此，作者通过上述方法对操作前的替换处理进行了预评估。对于这个男孩来说，立即测试替代治疗的有效性是一种方便的方法。为什么作者选择注射rFVIII后2小时作为预评估的测试点？一般来说，2切口LA需要2个小时才能完成，rFVIII的半衰期超过8到12个小时。[27]作者希望在已知因子FVIII水平期间执行此操作，尤其是高于70％，这将为作者提供清晰的操作视图。

因此，抑制剂将成为替代血友病A的另一个重点。替代治疗的预评估将让作者知道每个人的替代治疗的有效性。当使用血友病A的替代治疗时，作者应该在出现不受控制的出血时继续监测抑制剂。

5.3.围手术期的管理
阑尾炎患者接受LA比OA更可行和安全。考虑到伤口感染，疼痛评分和康复时间，LA被证明是更好的选择。考虑到减少创伤以降低出血风险并进行详细的腹部探查以避免遗漏其他可能的原因，作者为该患者选择LA。作者采用双切口代替单切口，以缩短手术时间，确保手术安全顺利进行。

如果您未能设计完整的围手术期管理计划，您可以准备在手术中因手术失控而出现手术失败。在手术前立即将因子VIII或因子IX浓度提高至80％至100％，以在手术期间提供血液凝固稳态。动态监测也是必要且重要的。手术后5至14天内保持在50％以上是相对合适的。[10,28]手术前即将因子VIII浓度提高至72.0％，另一剂rFVIII（33 IU / kg，提高约60％）在运行期间采用FVIII的游离。此外，在手术过程中出现可忽略不计的出血量不超过10 mL。没有发生麻醉事故和气管出血。男孩的阶梯替换治疗取得了成功。出血风险随着术后时间的延长而下降。向下阶梯替换处理可以最大限度地降低经济成本，同时发挥最大的作用。在以相同原理注射rFVIIII后4小时内安排康复训练。

最近，重组活化因子VII已用于治疗患有抑制剂的血友病患者，并且已显示出提供高效率。作者在手术前准备了一剂rFVIIa，但最后没用。 rFVIIa [29]或活化的凝血酶原复合物浓缩物（aPCC）[30]用于治疗血友病患者的抑制剂，但由于半衰期短，因此仅限于临床应用（rFVIIa：2.3-6.0小时[31- 34]; aPCC 4-7小时;基于凝血酶生成的半衰期。[35]因此，需要开发新药以供将来更换，例如最近开发的名为ACE910的药物。[36]

6.结论
总之，术后止血需要大于正常水平30％的因子VIII水平。如果仔细准备，对患有严重血友病A和凝血因子VII缺乏症的儿童患者进行腹腔镜阑尾切除术是安全的。

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