滑膜回路技术在机器人辅助腹腔镜肾部分切除术中的临床应用：手术技术和结果

概要
目的
报告新设计的滑动环技术（SLT）的初步临床结果，该技术用于接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）治疗小肾脏肿块的患者的再出血。

材料和方法
作者回顾了2014年1月至2014年10月期间由两名外科医生（CWJ和CK）进行SLT肾切除术的31例患者的手术视频和医疗图表。在肿瘤切除和肾实质缺损修复后进行SL​​T肾切除术。评估结果包括肾脏出血时间（RT），热缺血时间，围手术期并发症和围手术期肾功能改变。 RT定义为从缝合线末端到肾动脉扩张的间隔。

结果
在所有患者中，成功进行了滑动环路复查，而没有转换为根治性肾切除术或开放式手术。平均肾脏出血和热缺血时间分别为9.0和22.6分钟。完成肾切除后，没有不良事件，如肾实质近端裂开，肾实质撕裂，或明显出血。此外，在所有患者的最后一次随访中均未观察到术后并发症或显著的肾功能下降。这项研究的局限性包括小体积病例系列，研究的回顾性和外科医生的异质性。

结论
从作者最初的临床经验来看，SLT可能是真正临床实践中有效且安全的再出血方法。需要进一步大规模，前瞻性，长期随访，以及与其他技术的直接比较研究，以确认SLT的临床适用性。

关键词：肾切除术，肾功能不全，小肾脏肿块，技术

介绍
因为小肾肿瘤（4 cm或更小），肾部分切除术（PN），其为保留肾单位手术的增加检出率（NSS）已经在一些中心作为注意的黄金标准进行[1]。在谨慎选择肿瘤大小<7 cm的患者中，PN可被认为是可行的，具有优越的肾功能保留和与根治性肾切除术相当的肿瘤和生存结果[1,2]。目前，纯粹的腹腔镜或机器人方法应用于微创肾单位保留手术（MINSS）已成为现有开放式方法的替代方式，因为MINSS可提供若干额外优势，例如更好的美容效果，更短的恢复期，并且减少了失血，以及可比的肿瘤和功能结果[3,4]。

尽管腹腔镜肾部分切除术（LPN）和机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）具有优势，但再出血仍然是手术中的一项挑战。为了确保方便和安全的程序，已经设计并应用了许多肾切除技术在临床环境中[5,6,7,8,9,10,11,12]。以前，作者通过修改Benway等[6,7]引入的传统滑动夹技术设计了滑环技术（SLT），并确定SLT在猪模型中可用于再出血。两种技术之间的比较分析表明，SLT在降低肾实质裂开风险方面优于滑动夹技术，因为它可以在肾脏出血后产生更大的张力[13]。在本文中，基于作者在动物模型中的可行性实验，作者试图验证SLT肾切除术在接受RALPN治疗的患者中的临床可行性和安全性。

材料和方法
1.患者选择
该研究设计和存储在医院数据库中的患者信息的使用由首尔国立大学医院（SNUH）的机构审查委员会（IRB）批准（IRB No.H-1501-002-635）。作者获得了IRB获得知情同意的豁免，因为本研究是一项回顾性研究，个人识别符被完全删除，数据被匿名分析。作者的研究是根据1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案中规定的道德标准进行的。

作者收集并审查了2014年1月至2014年10月期间两名外科医生（CWJ和CK）在SNUH接受RALPN治疗小肾肿块的31例患者的电子病历和手术视频。执行RALPN的决定主要根据肿瘤确定特征和患者的个人偏好，因此患者不是根据不同的制度化标准或指南随机化的。

2.手术技术
1）从患者定位到端口放置
在全身麻醉下，将鼻胃管和Foley导管插入仰卧位。然后，患者转向大约60度的侧腹位置。在所有情况下，通过经腹手术获得手术入路。通过使用Veress针产生气腹。基本上，四个机器人手臂接近，包括一个12毫米摄像头（30度向下镜头）端口和三个机器人工作端口（8毫米），通常使用两个额外的套管针进行辅助，包括一个12毫米的套管针位于脐周区域和5毫米套管针位于距离使用相机端口的尾侧约8厘米处。套管针的位置及其在RALPN中的位置如图1所示。


图.1
套管针在作者的四臂接近机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（右侧）中的位置和位置。 C，相机的套管针; R1，第一臂机器人套管针; R2，第二臂机器人套管针; R3，第3臂机器人套管针; A1，12毫米套管针助手; A2,5毫米套管针助手。
2）从肾脏暴露到肾脏肿块切除的逐步外科手术
在术前影像学研究的基础上，大致确定了肾脏肿块的位置。切开Gerota筋膜并去除周围的肾周脂肪以暴露肾脏肿块。在通过术中柔性超声确认肿瘤的确切边缘和深度之后，用电烙术概述切除边缘，考虑肿瘤周围的正常实质组织的足够边缘。

在肝门血管钳夹之前静脉内施用甘露醇（0.5mg / kg）以防止缺血性肾损伤。在用腹腔镜夹钳夹住肾动脉后，用冷剪刀进行肿瘤切除。切除的肿瘤位于肝脏或脾脏上方，以便在手术结束时使用Endobag进行后续检索。

3）使用SLT进行止血和收集系统修复和再出血
在用机器人针头驱动器更换第一和第二机器人手臂的设备后，为了确保止血并修复任何收集系统开口，使用约15cm的3-0连续运行缝合进行肿瘤切除部位的床缝合V-Loc 90（Covidien，Dublin，Ireland）倒刺缝合材料（图2A）。在床缝合后，将生物止血组织密封剂（即原纤维）施加到实质缺损部位。


图2
肾脏重建的简要描述。 （A）使用3-0 V-Loc单向带刺缝合材料连续缝合修复肾实质缺损。 （B）在每个缝线材料穿过肾囊后，针穿过预制的环。 （C）Weck Hem-O-Lok（Teleflex，Research Triangle，NC，USA）将夹子沿着线放置并将夹子推向肾实质以获得足够的张力。 （D）LapraTy（Ethicon Inc.，Cincinnati，OH，USA）夹子被添加以防止Weck夹子向后滑动并保持张力。

在作者的研究中用于肾脏再出血的SLT是传统滑动夹技术的改进[5,6,7]。用于肾综合征的所有缝合材料预先在擦洗台上制备。这两种技术的基本再出血程序相似。然而，SLT和滑动夹技术之间的缝合材料的设置和产生张力的方法略有不同。作者设计了一条长约13厘米的缝线材料，带有一个环，在每个1-0 Vicryl（Ethicon Inc.，Somerville，NJ，USA）线的末端绑三次后长约1厘米，在结下方放置TFE聚合物拭子（7.0mm×3.0mm）（Ethicon Inc.）和10mm Weck Hem-O-Lok（Teleflex，Research Triangle，NC，USA）夹子（图3）。


图3
缝合材料设计用于滑环回肠。 1-0 Vicryl（长约13厘米），在线的末端有一个环。将TFE聚合物拭子（Ethicon Inc，Somerville，NJ，USA）和10-mm Weck Hem-O-Lok（Teleflex，Research Triangle，NC，USA）置于结下方。
将每个制备的缝合材料以约1cm的间隔插入肾囊中，并使针穿过预制的环（图2B）。通过机器人针驱动器将针线拉向针通道的方向，将第二个Hem-O-Lok夹子放在线上。然后，外科医生使用另一个机器人针头驱动器将Hem-O-Lok夹子垂直地推向肾实质，以收紧肾脏出血（图2C）。对剩余的缝线进行相同的滑动技术。另外，将LapraTy（Ethicon Inc.）夹子放置在第二个Hem-O-Lok夹子正上方的每个螺纹上，以保持缝合线的张力（图2D）。

通过上述一系列过程（图2;视频剪辑，补充材料），可以获得肾实质缝合的牢固紧密性。再次出血后，通过腹腔镜斗牛犬去除器松开肾动脉，检查肿瘤切除床以检查是否有额外的出血。切割并拔出针头。如果需要，将止血剂应用于肾脏出血部位。

4）肿瘤取出和筋膜闭合
将切除的肿瘤和肾周脂肪置于Endobag中并通过12mm辅助端口提取，其可以在较大肿瘤的情况下延长。在perirenal区域插入Jackson-Pratt排水管。在直接腹腔镜视力下移除所有套管针，并且用厚的不可吸收的缝合材料封闭12mm相机和12mm端口部位的筋膜以防止突出的风险。

结果
研究队列的特征和围手术期结果列于表1.平均年龄和体重指数（BMI）为48。5年（范围31-74岁）和25.3 kg / m2（范围，19.9-39.2 kg / m2） ， 分别。 临床肿瘤大小范围为1至5.4厘米。 共有16和15个肿瘤分别位于右侧和左侧。 超过一半的肿瘤（51.6％）表现出外生特征。

表格1
患者的人口统计学和围手术期结果

值表示为平均值±标准偏差（范围）或数量（％）。

eGFR，估计肾小球滤过率。

平均手术时间和控制台时间分别为163.3分钟（范围，90-240分钟）和114.8分钟（范围，55-180分钟）。平均肾脏出血时间（RT），定义为从完成床缝合到肾动脉扩张的间隔，为9.0分钟（范围，5-24分钟）。热缺血时间（WIT）显示平均值为22.6分钟，范围为13至51分钟。平均估计失血量为330.7 mL（范围，50-1,100 mL）。

所有患者均成功进行SLT肾切除术，无需转为机器人根治性肾切除术或开放手术。在出血后，没有任何不良事件，例如近似肾实质的裂开，肾实质撕裂和任何患者的显著出血。

平均术前血清肌酐（Cr）水平和估计肾小球滤过率（eGFR）分别为0.91 mg / dL和87.5 mL / min / 1.73 m2，而术后1个月的值为0.93 mg / dL和83.9 mL / min / 1.73平方米。然而，血清Cr（p = 0.184）和eGFR（p = 0.173）的围手术期变化无统计学意义。

术中输血3例（9.7％）（Clavien-Dindo II级）平均有2个红细胞血液单位。然而，在所有患者的最新随访中，没有严重的术后并发症，例如延迟出血和尿漏。

讨论
在过去的几年中，开放性肾部分切除术（OPN）已被确立为治疗小局部肾脏肿块的首选治疗方式，提供可比较的肿瘤和生存结果，以及对肾功能保留至根治性肾切除术的优越效益[1] ，2,14]。自从在泌尿外科领域采用纯腹腔镜[15,16]或机器人方法[17]引入MINSS以来，PN应用这些微创技术已经由多个中心的经验丰富的外科医生进行，并且显示出与OPN具有相似的结果，相对更好美容益处和改善康复[3,18,19]。特别是，RALPN是一种新兴的手术，可以提供许多潜在的优势，如三维图像，放大视力，预防手颤，以及完全清晰的器械[17,20]。因此，RALPN已被视为克服与LPN相关技术限制的可行手段[21,22]。

尽管MINSS有其优势，但再出血仍然是手术中最具挑战性的部分。由于其对WIT的影响，应以时间敏感的方式进行再出血。在任何情况下，WIT的缩短通常被认为是在PN背景下保持肾功能的关键因素[11,23]。 OPN肿瘤切除术后的肾脏重建通常采用传统的绑扎缝合术进行。在通过开放式方法的直视下，可以容易地进行用于再次出血的结束缝合，同时在可接受的WIT下通过直接手控制保持缝合线张力。在WIT的限制下，即使对于熟练的腹腔镜外科医生来说，MINSS中的体内结扎线缝合术在技术上也是困难和耗时的，因为必须控制针并用惯用手进行再次出血，同时保持缝线张力。非主导的手。

因此，为了简化再出血并减少MINSS中的WIT，已经开发了许多用于肾脏再出血的无结缝合技术并应用于临床实践[5,6,7,8,9,10,11,12,24,25,26]。特别是，由于使用包括LapraTy和Hem-O-Lok夹在内的多种手术夹可以完成无张力的无张力缝合，因此许多研究者已经研究了使用这些工具的再出血技术[5,6,7,8,9， 10,11,12,25,26]。 Orvieto等。 [26]使用简化的手术技术，包括使用LapraTy夹闭合肾脏缺损，对41名接受LPN并报告WIT为29.7分钟的患者，但有3例开放转换，并发症发生率为13.2％。 V-hilar缝线再出血是一种使用Hem-O-Lok夹子进行无结缝合的形式，已应用于RALPN的肾门部肿瘤，并显示可提供可行的结果[9,25]。最近，单向带刺缝合材料（V-Loc）已应用于LPN和RALPN的再出血，并且与传统的polyglactin（Vicryl）运行缝线相比，在降低WIT约20％方面显示出有希望的结果[8,11]。此外，正如作者的研究所证明的，带刺缝合材料可用于MINSS中肾实质缺损的体内修复[10]。 Wahafu等人。 [12]报道两种肾切除方法的比较结果，这两种方法是常规的一层，中断，八字形（OLIF）缝合和两层，连续，未打结（TLCU）缝合，使用Hem-O-Lok夹，腹膜后LPN。据透露，TLCU肾切除术可以提供比OLIF肾切除术更好的几个优点，包括WIT，住院时间和eGFR测量的肾功能保留。与上述的肾上腺切除方法相反，最近在LPN中引入了“Off-Clamp，Non-renorrhaphy”技术[23]。在这种技术中，生物止血剂如FLOSEAL和TISSEEL被用于切除肿块的床中，作为肾脏肿块切除后没有肾动脉夹闭的止血方法，肾周脂肪和Gerota筋膜重新近似使用3-0 Vicryl连续进行没有再出血的缝线。虽然实现了零缺血时间，但术后并发症发生率较高（25％），包括需要输血的延迟出血，尿漏和肾周脓肿，可能是一个问题。

在作者的研究中应用于再出血的SLT是对现有滑动夹技术的改进，这是目前最常用的再出血方法，特别是在RALPN中[5,6]。在滑动夹子再出血的情况下，通过沿着线滑动不可吸收的Weck夹子（即，Hem-O-Lok夹子）并且添加LapraTy夹子以防止Weck夹子向后滑动来产生缝线张力[5]。这些程序也适用于作者的SLT。然而，用于肾脏出血的手术夹可能会滑动或移位并松动压迫，导致近似实质裂开或再出血[24]。为了克服这些缺点，作者设计了缝合材料，在线的末端有一个环，并通过使用猪模型的临床前动物实验确定了SLT的可行性[13]。 SLT肾脏出血的潜在优势如下。首先，在作者的SLT中，可以在肾实质外以及穿过环的线的部位施加更大的张力，而滑动夹技术仅在线穿过的肾实质上提供张力。因此，作者的SLT可以在不受伤的情况下施加更高的张力，并且允许更严格的肾实质缝合而不会开裂。事实上，作者之前的猪模型实验证实，SLT肾切除后肾脏表面之间的距离明显窄于传统滑动夹技术（1.80 mm vs。5.28 mm，p <0.001）[13]。其次，在目前的研究中，没有观察到任何患者的最后一次随访的术后并发症。虽然有3例术中输血，但这些原因与SLT无关，包括肺门切除时小静脉出血和术前血红蛋白水平低。相比之下，据报道，术后肾周血肿和贫血是滑动夹式肾综合征相关的并发症[6]。第三，作者的平均WIT为22.6分钟，与滑动夹技术相当（22.8分钟），优于其他研究[6,11,26]。在该研究中，通过血清Cr水平和eGFR测量，肾功能没有显著降低。此外，可以快速进行滑动循环再出血，这可以通过平均RT为9.0分钟，占可接受的平均WIT的一半（约40％）的事实来证明。因此，考虑到肾功能保护和节省时间的优点，RALPN中的SLT可能是一种可行的再出血方法。

作者的研究结果应该根据一些限制进行仔细解释。首先，研究设计是一个小体积的案例系列，并且本质上是回顾性的，这意味着某种程度的偏见是不可避免的。其次，由于该研究包括接受多名外科医生（CWJ和CK）手术的患者，外科医生之间可能存在技术差异，这可能会影响手术结果。事实上，手术相关参数之间存在统计学上的显著差异，包括RT，WIT，手术时间和控制台时间。然而，作者的研究可能是有意义的初步初步报告，证明了SLT在实际临床实践中的潜在可行性。需要进一步的大规模，前瞻性，长期随访和直接比较研究，包括其他技术，以确认SLT的临床适用性。

结论
在RALPN中，在实际临床实践中，SLT被确定为肾脏实质闭合，快速表现，肾功能保持和低并发症风险的可能且安全的再出血方法。需要进一步的大规模，前瞻性，长期随访，以及与其他技术的直接比较研究，以确认SLT的临床适用性。

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