腹腔镜下食管旁疝修补术

概要
腹腔镜食管疝修补术仍然是微创外科医生面临的最具挑战性的手术之一。为了长期免于症状和解剖复发，需要彻底了解手术的原则和微创腹腔镜的高级技能。这些包括完全减少疝囊从纵隔回到腹部，小心保存肌肉和腹膜内层的完整性，侵略性和完全动员食道到下肝静脉水平，明确识别胃食管连接，以准确评估腹部食管长度，并在无张力腹腔内修复时需要食管加长时使用Collis胃成形术。游离操作的脾脏和脾脏的附着物大大增加了左侧肢体的活动性，允许大部分患者无张力的一次闭合。以下描述了作者目前采用高容量中心精心修复十年后腹腔镜下食道疝修补术的方法。

关键词：疝气，裂孔，腹腔镜，胃食管反流，网状，外科，胃成形术

介绍
在伊利诺伊州芝加哥举行的美国胸外科协会第三十七届年会（1957年5月4日至7日）上，J.Leigh Collis介绍了“用短食道治疗疝气的手术”。在这一讲话中，他指出“为缓解这种疾病而建议的大部分手术都很大，不适合身体虚弱且经常老化的患者......对这种情况的不满导致许多外科医生重返姑息治疗，以及通过姿势和扩张来治疗这些患者......“[1] 2010年，修复巨大食管疝的最佳方法仍然存在争议。通过开胸手术或剖腹手术开放式手术的支持者强调复发性疝的再手术率非常低，但围手术期发病率和死亡率可能很高。 [2-5]

腹腔镜检查是在20世纪90年代早期引入的，并且很快被食管外科医生采用作为提供手术修复的机会而没有开放手术的发病率。从那时起，作者和其他人已经建立了腹腔镜治疗巨大食道疝修补术的可行性和安全性。 [6-9]当围手术期结果与开放技术直接比较时，腹腔镜手术后术后发病率和死亡率，失血量和住院时间明显缩短。 [2,3,10]然而，尽管腹腔镜方法具有直接的益处，但是对于手术的技术细节仍存在相当大的争议，例如需要食管延长或网状成形术，以及对长期的关注 - 术语耐久性修复。大多数系列报道的患者数量有限，因此试图解决这些问题的尝试受到限制。

随着先进腹腔镜技术的不断增长，腹腔镜修复已成为作者中心巨大食道旁疝的标准方法。在过去的十年中，作者对操作进行了改进并获得了丰富的经验，从而产生了出色的长期效果，并且复发和再次手术率与已发布的公开系列相当。 [9,11]以下描述了作者目前的腹腔镜食管疝修补术。

术前评估
腹腔镜修复食管疝开始于仔细的术前评估。作者获得了一个仔细的症状史，包括评估胃食管反流（胃灼热，反流）和吞咽困难的典型症状。常见的其他症状包括胸部或上腹部疼痛，伴有或不伴有肺炎的反复误吸，咳嗽，呼吸急促和劳累时呼吸困难。对突出的胃的血流受损的迹象可能是微妙的，例如缺铁性贫血，或者明显地表现为具有缺血或明显坏死的急性胃扭转。患者经常报告“裂孔疝”的知识多年。

接下来，作者通过吞咽钡获得放射线照相评估。食管疝的患者经常出现食管紊乱，食管紊乱;还可以评估相关的异常，例如食道紊乱，贲门失弛缓症，腔内肿块或憩室。吞咽钡有助于确定胃食管连接处（GEJ）的位置，评估胃进入胸腔的程度并评估肠扭转的证据。由于食道经常缩短和弯曲，作者很少使用测压法进行运动性研究，因为导管的正确放置和食管穿孔的风险很困难。作者也很少进行食管pH研究。实验室研究包括评估隐匿性贫血的血红蛋白和血清白蛋白水平，以评估营养状况。作者在患有呼吸短促的患者中获得肺功能测试，以确定呼吸困难是由于由于突出的胃压迫邻近的肺压迫肺功能还是由于共存的内在肺病而导致的。

外科手术
患者准备，定位和端口放置
在术前评估完成后，告知患者手术的风险和益处，并获得知情同意。一旦完成，患者就被带到手术室。患者的首选位置是仰卧位，患者右侧是外科医生，左侧是助手。顺序压缩装置双侧放置在腿上。在麻醉诱导前，患者还应皮下接受5,000单位肝素。 [12]放置Foley导管。患者的手臂旋转远离患者，以距离床45°的角度固定在手臂板上并小心地填充。该角度可以充分进入手术台，并最大限度地减少臂丛神经拉伸损伤的风险。放置一个脚踏板以便于反向头低脚高的定位。在无菌制备和抗生素预防后，作者确定从剑突到脐的中线，并使用皮肤标记将距离分成三分之一。 （图1）作者使用开放式Hassan技术放置第一个10毫米端口，[13]在右侧的辅助线上，大约从剑突到脐部的三分之一。注意避免解剖到镰状韧带。由于纵隔内有广泛的解剖，这个端口必须放在腹部的上三分之一处。一旦作者确认腹腔内的位置，作者将腹部吹入12至15 mmHg的压力。作者将用于放置相机的第二个5或10毫米端口定位在大约相同水平的左侧副医生线上。作者在肋骨下方的锁骨中线放置两个5毫米端口，每侧一个，在护理人员和肋下端口之间留下一只手。作者在最右侧的肋下位置放置一个最终的5毫米端口用于肝脏收缩或在剑突下位置，这取决于肝脏牵开器的类型。


图1
外科医生和端口位置。显示端口放置和仪器位置。在非肥胖患者中，端口位于从剑突到脐部的距离的三分之一处。在肥胖患者中，由于腹围增加，这种措施通常是不准确的。在这种情况下，患者的骨骼解剖结构可以用于确定适当的放置，其中在髂前上棘顶部的腹部有一条假想线，用作与脐管正常距离的标记。

减少疝囊
在端口放置和肝脏收缩后，作者检查裂孔疝。为了便于中断的可视化，将手术台放置在反头低脚高位，使上腹部内容物向患者的骨盆移动并远离裂孔。必要时，在初步评估时进行多余的胃，网膜和肠的部分减少;然而，不希望将牵引力放在胃上作为减少囊的手段。这会对胃造成不必要的创伤，并妨碍助手能够协助纵隔解剖。因为疝囊是胃贲门腹膜内层的延伸，所以囊体向腹部的减少将默认也减少胃。外科医生和助手不是将收缩放在胃上，而是使用外科医生的左手和助手的右手，在12点钟位置的膈肌上方抓住疝囊。 （图2）然后，作者使用谐波手术刀（Ethicon，Cincinnati，OH）或超声波剪刀（US Surgical / Covidien，Mansfield，MA）使用超声波解剖进入囊。这允许进入疝囊的乳晕附件到纵隔结构。纵隔切除术采用尖锐的超声波解剖。作者谨慎使用钝性解剖，因为这种技术可能会导致出血，从而掩盖了手术视野。纵隔解剖继续进行，直到整个疝囊缩小为腹部。 （图3）作者注意识别前迷走神经和后迷走神经，因为它们穿过纵隔并避免对这些重要结构造成伤害。识别和维持完整的胸膜以避免与气胸相关的血液动力学不稳定也很重要。默认情况下，将囊减少到腹部，使胃恢复到其解剖位置，而不会有手牵手技术可能发生牵引伤害的风险。


图2
减少疝囊而不会在胃部收缩。 手术开始于外科医生和助手将疝囊外翻到前颌骨的唇缘之外。 切开囊，允许进入前纵隔。 使用钝性解剖和疝囊的细小乳晕附着物凝固到周围纵隔结构（插图）的组合进行解剖。 在解剖过程中，要注意保持脚内层的完整性，避免损伤脚部肌肉，迷走神经或胸膜。 注意在解剖过程中胃没有缩回。 （视频1）


图3
完全减少疝囊后建立腹腔内胃。 完全减少囊和食管操作可能需要在纵隔内进行1-2小时的解剖，但对于手术的长期成功至关重要。

重建足够的腹腔内食管长度
在减少疝气囊后，作者将疝气囊与囊隔开，注意保持脚腹膜内层完好无损。 （图4）作者认为，严格注意保持腹膜衬里的完整性对于初次闭合的成功至关重要。 没有这种内层，脚肌肉组织没有内在的强度，因此不能充分地保持缝合以防止脚修复的开裂。 因此，纵隔内的整个解剖，作者会非常小心地处理，尽可能避免受伤。


图4
操作食道脂肪垫和鉴定GEJ。为了便于精确识别GEJ并防止无意中将胃底折叠术放置在管状近端胃周围，从胃的前表面仔细解剖食道脂肪垫，注意保持前迷走神经和后迷走神经的完整性。这种解剖在后面进行，靠近食道，以创建一个食管后窗。 （视频2）

一旦作者完全减少疝气囊和胃保留了脚，作者将纵隔内的食道周向动员到下肺静脉的水平。这种操作对于获得足够的食管长度至关重要。在整个解剖过程中，作者识别并小心保留前迷走神经和后迷走神经。在食管操作完成时，作者使用超声波解剖分割短胃管并从胃和远端食管移动胃脂肪垫，以允许GEJ的可视化。作者继续在GEJ周围进行脂肪垫解剖，在食道和后迷走神经之间形成一个后窗，通过该后窗进行胃底折叠术。 （图5）这使得食道的纵向纤维清晰可见，这些纤维没有浆膜内层，因为它们与胃的贲门合并，其具有浆膜内层。脂肪垫操作后，作者评估GEJ在腹部中性静息位置的足够腹内长度的位置。如果不存在至少2厘米无张力的腹腔内食管，作者会进行额外的纵隔切除以进一步操作食道。如果食管长度仍然不足，作者使用Whitson及其同事描述的楔形技术进行Collis胃成形术。 [14]（图6）


图5
完全操作的脂肪垫提供GEJ的清晰定位并有助于评估食管长度。 在食管后窗的产生，食管长度的评估和广泛的食管操作之后确定缩短的食道的存在。


图6
腹腔镜楔形Collis胃成形术。如果在广泛的食管操作之后需要额外的食管长度，则在胃短血管处抓住胃并向外科医生滚动。外科医生确定产生新食管所需的胃成形术的长度，该食道将提供至少2cm的无张力的腹内食管。外科医生将54法国Bougie放置在腹腔镜的直接可视化位置，以确保安全进入胃部。然后外科医生抓住刚好接近初始吻合线的计划位置的胃。根据胃的厚度，然后应用4.8毫米（绿色负载）或3.5毫米（蓝色负载）切割内窥镜。直接垂直于探针的吻合器的连续火焰用于分开胃直到钉线到达探针。外科医生和助手在胃的近端和远端方面提供非常温和的反牵引力，以使较小的曲线紧贴在探针上。这确保了新食道不会扩张。必须注意避免在头部或尾部方向上牵引，因为这会在钉线的裆部撕裂胃部;这可能很难修复，并增加了Collis胃成形术术后漏出的风险。然后通过平行于探针的内窥镜的连续发射来移除胃楔。 （视频3）

重建Antireflux屏障
除了极少数情况下，外科医生可能会担心胃的活力，手术室的病人稳定性，非常老年患者（80岁以上）或患有严重食管运动障碍的患者，作者通常会进行抗反流治疗。由于广泛的食管切除和完全破坏了食管韧带，患者术后可能会出现明显的胃食管反流，除非产生新的抗反流屏障。外科医生对食管动力的偏好和术前放射学检查结果决定了作者是否进行了周围的'软盘'胃底折叠术（在54或56个探针上进行2针Nissen）（图7）[15]或部分胃底折叠术（Toupet或壳）。 [16,17]对于外科医生决定不进行胃底折叠术的患者，其中许多人患有阻塞症状而不是反流症状，使用扩展的胃固定技术将胃固定在腹内位置。从GEJ开始，连续中断的水平褥式重型缝合线（0号）用于将胃固定在左侧骶骨上，并且前外侧至膈肌和前腹壁。缝合线在10至14厘米的距离上放置约2厘米。这在胃和腹壁之间提供了多个粘附点，并使大疝复发的风险最小化。


图7
创建'软盘，双针'Collis-Nissen Fundoplication。当包裹物通过食管空间时保持包裹物的正确取向对于成功产生新的抗反流屏障是至关重要的。首先，在直视下将一条探针（通常是54-French）送入食道。然后将无创伤器械穿过食管后窗。如果进行了Collis胃成形术，则在胃贲门（或近端眼底）的侧面掌握短胃动脉的线，并通过食管后窗拉动。如果胃的底已经充分操作，当抓紧器从胃中释放时，包裹将保持在原位（A点）。如果将包裹物拉回到食管后窗口，则包裹物被束缚（通常通过胃后部附着物）并且需要进一步的动员。当通过食管后窗拉动胃时，胃保持正确的前后方向是至关重要的。换句话说，胃的前部通过使其与（新）食道的后部平坦。箭头表示Collis胃成形术的主要线。如果保持包裹物的正确取向，则钉线将定位在包裹物的下边缘上，并且胃大弯将缝合到其自身，在短的胃残余物处具有两个针迹。 （参见插图：A至D; B至C）在将包裹物拉过窗之后，使用“擦鞋”操作确定点C的位置。将抓取器放置在B点，另一个抓紧器在C点沿着短胃动脉的线固定胃。将B点和C点放在食道周围，评估包裹食道周围的紧密度。作者更喜欢“软盘”胃底折叠，在包裹和食道之间有足够的空间，以允许无创伤的器械通过。如果在“擦鞋”测试中认为包裹太紧，则点C在更大的曲线（朝向点D）上进一步向远侧移动并且重复“擦鞋”操作。一旦认为合适的包裹，将缝合线从点C放置到食道到点B以固定包裹物。第二根缝线从D点放置到食道（在GEJ上方或新食管底部）然后到A点。完成后，包裹的外部可见方面将是后壁。如果在不保持这种取向的情况下穿过胃，则胃的后部将错误地接近食道的后部。这导致胃在食道周围折叠而不是食道包裹，并且可能在术后导致气胀症状。此外，折叠的胃不能产生足够的抗反流屏障，这可由新创建的抗反流瓣的内窥镜“线圈堆叠”外观所证明。 （视频4）

修复裂孔
无论胃底折叠的决定如何，作者都会修复所有患者的间隙。如果通过膈肌或脾脏附着物栓塞褶皱，则进行额外的解剖以完全操作。重要的是避免将抓紧器直接应用于脚肌肉，因为这种创伤会破坏肌肉的完整性并降低初次修复的可能性。保持皱纹的完整性需要仔细识别纵隔内的腹膜反折和胸膜反折。胸膜反折，尤其是左侧的胸膜反射通常可以通过食道上方的中线识别。在手术早期识别内层将最大限度地减少对内侧内层的伤害并减少术中气胸的发生率。

作者已经发现，通过对解剖和完全分离膈肌附着物的细致关注，可以充分调动以在大多数患者中进行间隙的无张力的初级缝合闭合（~85％）。然后，作者使用重型缝合线（0-gauge）重新接近完全操作的脚，无张力。 （图8）如果被剥离覆盖的腹膜，则被充分减弱以使得缝合的能力受到损害或无法在没有张力的情况下重新接近，作者用生物假体网增强了皱。


图8
无张力裂孔封闭。在完成胃底折叠包裹后，移除探条并评估皱纹的组织完整性和活动性。用重（0规格）编织的永久性缝合线重新接近脚。最后的无张力闭合在插图中示出。 （视频4）

术后课程
在完成手术后，通常将患者拔管并转移至恢复室。允许患者进入重症监护病房（ICU）进行术后观察的决定是患者特异性的，取决于患者的共病，手术的紧迫性（选择性与非选择性），术中问题以及患者的长度。操作。在作者650多名患者的系列中，32％的患者术后入住ICU，中位ICU停留时间为2天（四分位数间距为1-3天）。术后中位住院时间中位数为3天（四分位间距2-5天），与小型食管裂孔疝和胃食管反流病的标准抗反流程序相比，反映了食管疝修补术的复杂性增加。 [9]作者在出院前常规进行钡吞咽，记录胃底折叠包裹的膈下位置，寻找无法识别的食管或胃损伤或主要线路渗漏（接受食管延长（Collis）手术的患者。作者已建立临床路径用于常规随访，包括钡餐和症状评估，以及经证实的胃食管反流病健康相关生活质量指标（GERD-HRQL）[18]和整体生活质量（SF-36）。[19]所有患者均为手术后2周和术后1年再次观察。术后1年进行钡餐食检查，间隔2年进行。作者要求所有患者至少每两年一次，以确保复发症状或复发性疝气是早期认识并妥善管理。常见的术后投诉包括吞咽困难，胃灼热，气胀和腹泻。通过提供常规随访，作者确保症状根据需要，通过药物治疗，内窥镜检查和扩张，或再次手术，进行适当的处​​理。采用这种方法，在中间（中位数30个月）[9]和长期（中位数44个月）[11]随访中，高达90％的患者报告有良好至极好的结果，放射学复发率约为16％，再次手术率低于5％。 [9,11]

评论
2011年，前肠外科医生继续争论是否应采用开放式或微创方法修复食管疝的最佳方法。 随着先进腹腔镜技术的不断增长，腹腔镜修复已成为作者中心食管旁疝的标准方法。 仔细注意本文所述的细节，例如完全减少纵隔疝囊，广泛的食道纵隔操作，然后通过动员胃脂肪垫精确识别GEJ，以及长期维持足部完整性，长期 放射照相耐久性和症状缓解是可能的。[9,11]

补充材料
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参考：
The Laparoscopic Approach to Paraesophageal Hernia Repair
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