深部筋膜在隆鼻术中的应用

概要
目的
在亚洲人中，鼻背和尖端增大手术通常同时进行，大多数背侧增强使用植入物。在这项研究中，使用深颞筋膜（DTF）对仅使用自体组织改善驼峰鼻窦和凹陷曲线的原发性鼻整形术的各种类型的移植物进行背侧增大。对于继发鼻整形病例，DTF用于改善植入物的分界和透明度。讨论了DTF的这种有效性和实用性。

材料和方法
在2009年5月至2012年5月期间，作者使用DTF对175名患者进行了鼻整形术，其中包括78名二级手术患者和128名女性患者。患者的平均年龄为31.4岁。 DTF与不使用种植体的各种类型的移植物一起使用，以改善驼峰鼻和背部增大的曲线，其需要曲线改善。 DTF用于改善二次病例的种植体分界和透明度。

结果
平均随访时间为1。5年。在175名患者中，81％的患者对所实现的自然矫正感到满意，而19％的患者抱怨矫正不足，这通过额外的手术得以解决。没有观察到特定的并发症，例如鼻腔炎症或挛缩。

结论
DTF可与各种移植方法一起使用，以矫正基数，背侧和尖端不规则。它还可以用于矫正继发鼻整形术中的种植体轮廓透明度，因此可以被认为是亚洲人鼻整形术中有用的辅助移植材料。

关键词：颞深筋膜，鼻整形术

介绍
在亚洲人中，用于鼻背增大的鼻整形术通常与尖端成形术同时进行，与西方人不同。然而，尽管通过深入的解剖学研究和各种临床试验，适合亚洲人的尖端成形术有了很大的发展，但大多数从鼻头之前到基部的背部增大的病例仍然使用植入物，如硅胶植入物和Gore-Tex（WL Gore Associates，弗拉格斯塔夫，AZ，美国）。然而，为了达到自然的效果并最大限度地减少二次缺损的发生，例如炎症，异物反应，挛缩，皮肤变化，发红，分界和透明，使用各种软骨等自体组织进行背部增大，包括近年来，皮肤脂肪和脂肪移植物的使用频率逐渐增加。特别地，考虑到驼峰患者相对不太关心桥的高度并且通常宁可校正曲线不规则性，许多患者更喜欢仅使用自体组织而不是植入物进行曲线不规则校正。

随着基于自体组织的鼻整形术的使用的增加，深颞筋膜（DTF）作为自体组织移植物的材料的利用也逐渐增加。此外，DTF可以用作与软骨的组合移植物或作为自由移植形式的直接增强材料，用于部分鼻塑性背侧和尖端增强，以产生自然美学线或用于改善不期望的背部和尖端畸形。尽管自体组织的利用率迅速提高，但植入物仍然广泛应用于亚洲人的整体背侧增强，因此DTF也被认为是非常有用的材料，可以补充植入物并在需要覆盖由于皮肤薄的植入物分界的情况下加强软组织。

许多肌肉，筋膜，肌皮瓣和筋膜皮瓣用于重建软组织缺损和先天性畸形.1,2,3,4,5,6,7 DTF也被广泛用作重建手术的材料。面部和外露肌腱受伤。在Smith8介绍使用颞筋膜游离皮瓣覆盖韧带后，Brent和Byrd9报道了使用它来重建耳部缺损，表明DTF已被广泛用于面部和手部重建.10

根据其用于重建目的的有用性，DTF通常用于美容鼻整形术.11,12深颞筋膜具有诸如足够的体积以产生更光滑的美学背侧轮廓的优点，这需要在背侧和尖端增强中实现，并且其自然外观无不规则。此外，DTF在同一手术领域内采集;因此，疤痕被隐藏，使其可用作鼻整形术中使用的各种移植物的材料。

在本研究中，根据移植方法对不同应用的深颞筋膜的病例进行分类，并根据其应用原因分析结果。

材料和方法
物料
该研究纳入了175名患者（128名女性和47名男性），他们有资格在2009年5月至2012年5月期间接受DTF鼻整形术的患者中接受6个月的随访。其中97例接受了初次手术，78例接受了手术。二次手术，平均年龄31.4岁。对于没有植入物的初级手术病例，根据患者的情况，DTF用于各种移植方法，用于治疗根部驼背和上睑抑郁症，例如驼峰或改善背部和尖端畸形。对于二次手术病例，DTF用于在去除增厚的胶囊后加强变薄的皮肤和软组织，以改善植入物与挛缩的分界。根据患者手术前后获得的客观图片以及患者满意度评估比较手术结果。

手术方法
DTF采集
在睡眠诱导的局部麻醉下对所有175名患者进行隆鼻。为了采集DTF，沿着患者的鬓角的后边缘，将3cm至4cm的切口线直接切入颞区。使用稀释至1：100000的2％利多卡因与肾上腺素混合实施局部浸润。切开后，通过解剖皮下组织和颞浅筋膜确认闪亮的DTF，同时注意毛囊和颞浅动脉和静脉（图1）。根据移植物使用或接受者的特征，当需要体积或平滑移动的平面时，包括颞浅筋膜（图2）.14待收获的DTF的大小根据所需的量确定然后切开，避开颞肌中的血管。


图1
DTF收获。 （A）颞区采集的切口设计，沿着侧筋的后边缘垂直向上成直线。 （B）当皮下组织和颞浅筋膜未被覆盖时，可以识别闪亮的DTF。 在这张图片中，颞浅筋膜被抬起。 STF可以包含在采集中。 DTF，深颞筋膜; STF，浅表颞筋膜。


图2
采集的DTF。 （A）单独采集的DTF。 （B）用STF采集的DTF。由于疏松的结缔组织附着在表面上，它可以用作可以形成平滑可移动平面的软组织补充剂。 DTF，深颞筋膜; STF，浅表颞筋膜。

矫正可见的不规则性
在没有植入物的驼峰矫正中，曲线不规则性主要发生在驼峰和上部区域上方的基数上。它有时发生在各种各样的地方，例如背部，尖端，侧壁或鼻翼褶皱。通过组合移植物与软骨或仅通过筋膜作为游离移植方法来改善这种凹陷区域。

对于组合移植物，使用刀片将来自所有可用部分（耳廓，隔膜和肋软骨）的软骨切成0.5mm至1.0mm的切片，然后置于具有切割尖端的1-cc注射器中。然后用DTF包裹注射器并用可吸收缝合线缝合，从而形成口袋状形状。注射切块的软骨，产生所需的形状，然后用运行的锁定缝合线缝合筋膜入口（图3）。当DTF的表层向外包裹时，它形成一个平滑可移动的平面，使皮瓣在愈合过程后游离移动.15当深层被外包裹时，它与周围组织融合良好，并作为16，半结构移植术后，进行尖端整形和其他外科手术，如偏斜矫正和背侧手术，将移植物植入必要的受体，然后直接固定在下表面，或在穿透眉间皮后用枕垫缝合固定。缝合。然而，由于除了肋骨软骨之外的亚洲人的软骨量不足以进行全背侧增大，因此使用它来代替植入物是麻烦的;因此，仅在5个基部移植物盒和2个尖端移植物盒中应用切块的软骨移植物。


图3
用DTF包裹切块的软骨。 （A）将切成的中隔软骨注入DTF袋中。 （B）鼻根移植。 DTF，深颞筋膜。

为了改善已经在背部，基部，上部或尖端中使用的各种纯背侧软骨移植物的分界，并且当这些移植物组合使用时，为了防止软骨划分而没有颗粒化或轻微的颗粒化，DTF用于覆盖背侧软骨移植物，从而形成柔软的轮廓（图4）。


图4
关节移植物与软骨。 （A）用DTF取出并包裹肋骨软骨。 （B）关节基底移植物与耳甲软骨。 （C）关节移植物与去旋转移植物放置在上部区域。 （D）组合的覆膜移植物与鼻甲软骨。 DTF，深颞筋膜。

当它作为游离移植物应用时，将收获的DTF折叠超过2层并用可吸收缝合线固定以保持折叠，然后在驼峰鼻中进行基础增强。在其他区域，使用单层或双层DTF进行上睑下垂和尖端畸形的增强，DTF用可吸收缝线固定在底面上（图5）。对于游离移植物病例，考虑到肿胀的筋膜和可能的再吸收，过度矫正20-30％。对于基底移植物病例，移植物用可吸收缝合线钩住，然后通过枕垫缝合经皮固定穿过眉间区域，在那里保持直至5-7天后移除。


图5
DTF游离移植物。 （A）通过将DTF折叠成若干层来制备基板移植物。 （B）用针刺入鼻根皮肤缝合固定基数移植物。 （C）基数上的游离DTF移植物。 （D）在上部断裂的情况下插入DTF作为游离移植物。 DTF，深颞筋膜。

种植体分界的改进
由于继发鼻整形病例的增加，DTF用于加强皮肤变薄，以改善植入物轮廓透明度，以便需要全部囊切除术来矫正植入物由于包膜挛缩造成的侧缘的植入物分界，这种情况经常发生由于感染的囊或炎症。它也被用于预防需要在皮肤附近插入极高植入物的病例，因为在这种情况下皮肤变得太薄并且经常导致植入物轮廓透明。

DTF设计为覆盖植入物的侧边缘以及用可吸收缝线固定到植入物上，然后插入植入物。在使用单层游离移植物覆盖植入物的情况下，如果需要，通过将浅表颞筋膜附着在其表面侧来采集DTF。当颞浅筋膜（一种疏松的结缔组织）被放置在皮肤下方时，植入物和皮肤之间的软组织被加入，形成一个平滑的移动平面，使皮瓣在轻柔自然地移动后愈合（图6）.15


图6
用于种植体覆盖的DTF游离移植物。 （A）在完全囊切除术后，在感染的囊内可见生物膜。 （B）全囊切除术后背部皮肤变薄。 （C）DTF被移植在一起覆盖植入物。 DTF，深颞筋膜。

结果
患者的随访时间为6个月至4年，平均为1。5年。 在175例接受DTF治疗的患者中，142例（81％）表现出术前预期的基线，背侧和尖端不规则或植入轮廓透明度校正的令人满意的结果（图7，图8，图8，图9， 9,1010）。


图7
病例1.鼻子矫正偏斜的患者。 关节移植物与切块软骨作为基数移植物。 （A和C）术前照片。 （B和D）术后6个月的照片。


图8
病例2.患有背侧肋骨软骨矫正的患者。 结合移植物与全长肋骨软骨。 （A和C）术前照片。 （B和D）术后6个月的照片。


图9
病例3.患有驼峰和宽骨穹窿矫正的患者。 游离根移植。 （A和C）术前照片。 （B和D）术后7个月的照片。


图10
病例4.患有鼻子矫正的患者。 用于覆盖种植体分界的游离移植物。 （A和C）术前照片。 （B和D）术后6个月的照片。

特别是对于驼峰患者而言，他们相对不太关心桥梁的高度但通常想要纠正曲线不规则性，DTF可以作为一种非常有效的材料，通过在初级病例中部分增大来创造自然轮廓。 通过在次要情况下校正植入物透明度或与植入物相关的各种分界来创建自然美学线。

在联合移植物的51名患者中，7名患者使用软骨切除包扎，44名患者使用软骨联合移植; 另外，124人有游离移植物。 需要矫正的区域是基（86名患者），背部和尖端（54名患者），以及植入物或背肋移植物（35名患者）的分界覆盖率（表1）。

表格1
根据移植类型的患者总结


讨论
关于鼻整形术，亚洲人在解剖学特征方面与西方人不同.17他们具有低而扁平的鼻背，较少投射的鼻尖，缩回的鼻小柱和宽的鼻翼，由于弱鼻翼而具有非美学线。软骨和厚鼻尖皮肤形​​成。

为了改善亚洲人的这些特征，同时在鼻整形期间进行软骨支持的结构重建，鼻尖成形术和鼻背增强术。特别是，鼻中隔延长和几种不同的小柱移植方法进行，以改善较少投射的鼻尖和缩回的小柱，18和鼻翼扩张器和鼻尖移植物被用于改善收缩的鼻翼软骨.19同样，使用各种自体的外科手术具有各种尖端成形手术的组织近年来克服了一些局限性，导致显著的发展。

尽管使用自体组织的手术方法的发展，亚洲人的低鼻背增强仍然高度依赖于由硅树脂或Gore-Tex制成的植入物。尽管这种植入物对于获得美学上可接受的鼻背没有供体部位发病率是最方便，最简单和经济上有益的，但是诸如植入物移位，过度皮肤张力和皮肤变色等缺点降低了患者的满意度并且不符合他们对理想的期望。鼻形。具体而言，皮肤薄的患者通常具有植入物划分和透明度问题，并且与具有自体组织的手术相比，报告了更多的继发感染病例。此外，由于植入物在隆起或偏斜的鼻子中不可行且不合理地插入而产生不良反应，并发症和不自然的外观，许多患者倾向于最小化植入物的使用并且即使在使用时也希望看起来自然的结果植入物。

DTF是一种安全的自体组织材料，不仅可用于鼻背侧不规则矫正，还可用于皮肤薄的患者的植入物。当需要自然外观时，DTF还可用于改善基础凹陷，驼峰鼻子上睑凹陷，以及仅使用自体组织进行尖端畸形，无需植入。此外，这种自体组织材料在使用植入物时对于降低植入物的可见度和分界非常有效。因此，在亚洲人中丰富的DTF可以与几种移植方法一起使用。

在解剖学上，颞筋膜很薄，但由于其足够的血容量而抵抗严重的炎症。它很容易采集，可以从同一个操作区域收获;此外，疤痕可以被头发隐藏。此外，可以通过采集浅表颞筋膜来控制其厚度。此外，它的组织学细胞支持特性使移植软骨的吸收最小化，并起到引起与其他组织融合的铸件的作用.20,21

在鼻整形手术中，使用颞筋膜的移植物可以以两种形式使用，即作为使用软骨的组合移植物和仅使用DTF的游离移植物。

使用DTF包裹切割的软骨或覆盖纯软骨的组合移植物在移植传统的纯软骨时最小化边缘可触知性和可见性。此外，筋膜充当支架，从而改善软骨的活力，并且由于筋膜中的扭矩重新排列而导致位移减小，而移植物表面的不对称底部的位移减少.22

在联合移植物中，切尼软骨 - 筋膜移植物首先由Daniel，23报道，广泛用于鼻背和基础增强。可以使用在手术期间从任何区域采集的软骨。在没有感染的情况下，没有吸收移植的软骨，从而保持体积。此外，用于包裹软骨的所有DTF均存活，具有良好的血液循环，22这一结果可能归因于发现筋膜在新神经元中发挥作用.24鉴于由于细胞支持性质，可以保持体积。筋膜，有助于软骨存活，过度矫正几乎是不必要的。在这个过程中，颞筋膜的深表面比浅表面更粗糙，更不光滑;因此，创建口袋，允许深表面位于外面以防止移植物移动导致与周围组织更好地融合.16但是，即使软骨被颞筋膜包裹，重要的是要考虑患者的可能性由于切除的软骨的存活率降低，有手术史后有意外的不规则性.25当切开的软骨被包裹在张力筋膜中时，因为它比颞筋膜厚，所以更容易处理;然而，组织必须从不同的手术区域获得，并且可见的疤痕留在大腿外侧.26当用不含DTF的纤维蛋白胶浇铸切块的软骨然后插入受体部位时，不会发生供体部位发病率和手术持续时间也会缩短;然而，铸造的软骨骰可以是易碎的，并且其使用比使用筋膜更昂贵

然而，这种切块的软骨 - 筋膜手术很麻烦;对于使用自体组织的亚洲人来说，除肋骨软骨外，需要首先考虑确保足够量的软骨，因为亚洲人的隔膜软骨体积比西方人低.28由于这些原因，还引入了支持剩余软骨的方法。 L-支柱使用可吸收板作为板条后收获尽可能多的隔膜软骨.15,29,30同样，即使在亚洲人中获得最大量的隔膜软骨，用DTF嫁接软骨切除软骨的整个长度。在许多情况下，不使用肋骨软骨的背部是非常不足的，因为大多数软骨将被用于尖端成形术。此外，再次手术或有间隔损伤的患者缺乏鼻中隔软骨;因此，大多数带有DTF的切块软骨移植物主要用于矫正基底移植物或背尖不规则。

具有AlloDerm的软骨移植物是有利的，因为它不会导致供体部位发病并且便于处理;然而，30％的病例发生软骨损失。用Surgicel包裹软骨也会因异物反应而降低软骨的活力，从而导致再手术频率的增加.31,32,33

DTF游离移植物用于矫正可见的不规则性。过去，许多外科医生使用纯软骨来改善鼻背不规则和轮廓畸形。存在可触知和可见的嫁接软骨轮廓的问题。此外，为了防止这些问题，破碎软骨显示出最大90％的软骨损失，这取决于抗碎强度;因此，在长期随访中出现了意外的不规则和划界.31为了弥补这些缺点，使用了DTF。通过覆盖或重叠颞侧筋膜在轮廓不规则，基数凹陷和鼻头之前凹陷区域，通过嫁接解决了轮廓畸形和体积不足。软组织可以用AlloDerm和CG CryoDerm加固;但是，它们的使用不能防止异物反应引起的并发症

DTF游离移植物对于改善植入物分界非常有用。由于厚的收缩胶囊和植入物两侧的加宽边界，包膜挛缩引起植入物轮廓可见性的症状。当去除慢性炎症的感染或增厚的胶囊时，皮肤变得更薄，表明插入的植入物的分界和透明度可能变差。在这种情况下，可以通过DTF的自由移植来增强软组织，并且通过包裹植入物可以防止诸如植入物透明度或轮廓分界或可见性之类的不利影响.16在使用DTF来改善种植体分界的情况下，在DTF收获期间包括更多浅表筋膜是重要的，因为浅表筋膜加强软组织并且起到平滑移动的平面的作用。由于DTF对严重炎症的伤口具有抗性，因此对于因暴露植入而导致继发感染的患者再次手术尤其有用。一项研究显示，在使用工业硅胶增强隆鼻引起的感染后立即重建异物后，通过覆盖有DTF的硅胶植入物进行背部增大时，没有继发感染的优异结果。

DTF的解剖学特征对于鼻整形术具有许多优点。由于它很薄，易于成型，而且不会撕裂，软骨包裹很方便，无论是使用切块还是非切块软骨，都可以通过折叠或覆盖轻松纠正不规则性，并且由于其光滑，它可以自然隐藏边缘。它还可以提高移植软骨​​的存活率，并提供对伤口感染的抵抗力。此外，筋膜可以在相同的手术区域中非常容易地收获，并且根据所需的量，大小和特征，也可以包含颞浅筋膜。捐赠者的疤痕也是可以接受的，因为它们被头发隐藏起来。

在亚洲鼻整形术中，深颞筋膜可用于与各种软骨的联合移植方法，或单独用作自由移植物，用于改善原发性鼻整形术中的基部，背侧和尖端不规则和形状，以及改善种植体轮廓分界和继发鼻整形术的透明度。因此，深颞筋膜可被认为是为亚洲人创造自然鼻子的有用移植物材料。

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