亚洲肋骨软骨鼻整形术

概要
亚洲鼻整形术是整形外科中最受欢迎的手术之一。亚洲鼻子的解剖学特征与其他种族的解剖学特征完全不同，包括低背部高度，短小柱，覆盖在尖端上的厚软组织，下侧软骨松弛，以及凹陷的中部，由于嘴部相对突出上颌骨或前颌骨后缩。为了增强和延长鼻子，有机硅植入物已经在亚洲国家普遍使用。然而，许多患者患有与硅胶相关的并发症，其引起软组织收缩并使已经脆弱的鼻结构变形。此外，翻修手术的频率也在增加，因为患者的成熟度更高，并且更高的期望是鼻端整形术与患者的整体面部结构更加协调。在这些情况下，隆鼻使用自体肋骨软骨，给予强大的支撑和足够数量的软骨，以纠正变形的结构和中面骨骼的退缩。如果有足够的经验，肋骨软骨鼻整形术将提供优异和持久的结果，风险低。

关键词：亚洲鼻，自体肋骨软骨，效果持久，风险低
大多数亚洲人有一个短的退缩小柱，宽而尖的鼻孔，宽的和不明确的鼻尖，低的背侧轮廓，以及由于中面的后退而突出的嘴唇.1 2为了纠正这些特征，鼻整形术成为最多的之一亚洲人流行的整容手术。它们独特的解剖结构，与高加索人不同，包括厚厚的皮肤和鼻尖下丰富的皮脂软组织，薄弱的鼻翼软骨，薄而有限的鼻中隔软骨，宽而粗的翼状小叶，短而缩回的小柱，小而且缩短的鼻结构，以及突出的牙槽弓的中面结构.3 4

在亚洲鼻整形术中，通常使用硅树脂植入物，因为它放置在厚皮肤下，易于上浆和低成本。随着时间的推移，植入物相关的并发症如外部挤压，感染，移位植入，收缩发展和皮肤变薄已经发生.5 6 7此外，由于媒体的发展和全球扩散，社交网络服务（SNSs） ）和互联网，今天的病人的欲望和期望在美容概念方面正在增加。这些因素促使许多患者进行初始和可能的重复手术，以促进整体面部平衡和比例，而不是简单的鼻子植入手术。8

进行亚洲鼻整形手术的外科医生经常治疗多次手术的患者 - 多于三到五次 - 没有剩余的隔膜软骨或甚至需要修复软骨。在这些情况下，自体肋软骨是亚洲鼻部手术的优良移植材料来源，由于其自​​体特征，提供足够的软骨和强大的支撑结构以及安全性。当经验丰富的外科医生为短鼻子或在鼻子严重烧伤的复杂病例中正确进行自体肋骨软骨隆鼻时，它将提供优异，可靠和持久的结果，风险低.3

采集肋骨软骨
通常从第六或第七肋骨采集软骨。如果需要额外的软骨，也可以采集第八或第九肋骨。采集软骨时，胸壁上的疤痕是患者主要关注的问题;这将导致患者接受肋骨软骨鼻整形术的并发症。因此，在女性患者中，将切口置于乳房下皱褶以减少瘢痕畸形.9如果患者稍后进行隆胸，则切口设计在预期的新乳房下皱褶上。切口长度取决于采集的肋骨。第六肋的切口长度为乳房下折叠中间2cm的切口;第七肋骨切口长度距乳头 - 乳晕复合体的垂直线3至3.5厘米。内侧乳头 - 乳晕复合体切口超出垂直线的内侧延伸加重了瘢痕形成，最好避免.10在男性中，切口通常直接放在所需的肋骨上以便于解剖。

在皮肤切开之后，沿着肌肉筋膜平面从切口到第八肋骨上下广泛地进行解剖，并且使用电烙术在第七肋骨的内侧边缘和骨性生活界处之间进行解剖。倾斜的腹部肌肉和腹直肌在垂直方向上分开，并牵开器的上下收缩。这种解剖应该在内侧进行，直到可以触诊肋骨软骨和胸骨的交界处。解剖的最横向范围由骨交界处划分。

在暴露所选择的肋之后，使用电烙术沿着肋的中心轴的长度穿过软骨膜进行纵向切口。接下来，沿着肋的软骨部分的长度周向地继续仔细的软骨膜剥离，直到肋的后部暴露。在抬高期间，使用软骨膜提升来释放肋骨软骨和软骨膜之间的后部粘连。此时，肋骨软骨下的软骨膜下解剖应在直视下进行，以避免侵犯软骨膜。软骨肋从胸骨附近的内侧附件切开并在骨肋交界处侧向切开。接下来，从剩余肋骨的上表面收获软骨膜。评估伤口是否有明显的漏气现象。使用真皮2-0和3-0Vicryl缝合线进行皮肤闭合。使用Steri-Strips代替6-0尼龙缝合线。

鼻腔解剖
沿着中足乳突切开V形切口，并将切口连接到双侧边缘切口。对于继发鼻整形术，使用先前的切口线，并且选择最上面的切口线，因为当存在多个切口瘢痕时小柱瓣的存活。通过腱切割剪刀和匡威直角剪刀将小柱和背侧皮瓣提升至下侧软骨（LLC）的软骨膜水平。解剖平面取决于皮肤厚度。在薄皮肤患者中，LLC明显与皮瓣分离，但在厚皮肤患者中，一些皮下软组织留在LLC上以去除皮下软组织并使尖端更加明确。

LLC必须从上侧软骨（ULC）释放，以允许尖端的较差位移以延长短鼻子。使用双管皮肤钩向尾部拉出LLC，并且解剖LLC和ULC之间的韧带结构，同时注意防止撕裂鼻粘膜。

通过在内侧骶骨之间进行解剖以暴露尾部隔膜来接近隔膜。对隔膜的尾部进行评分，并进行锐利的解剖以识别软骨下的平面，并且双侧的粘膜软骨膜皮瓣被抬高以暴露隔膜。然后将ULC与中线处的隔膜分开。一旦暴露隔膜，就会消除任何促进鼻气道阻塞的偏离的鼻中隔或骨嵴。

鼻背尽可能平坦，以使背侧覆盖移植物接触的最大表面积。将软骨背部用15号刀片或剪刀修剪，并用钻或金刚石钻头去除骨背的任何轮廓不规则。将内侧骨折之间的软组织向下切割至鼻脊，并暴露鼻脊以形成孔。制备用于上颌骨或前颌骨移植物的前颌骨袋。完成所有软组织工作后，在脊柱本身钻一个1.0毫米的孔，以便缝合线可以通过。

雕刻软骨
作者更喜欢第七肋骨，因为它的最内侧部分足够直，长约2.5至3厘米，可形成一个柱状支柱;中脉部分足够宽，足够厚，可以雕刻背部植入物;对于上颌骨或前颌骨移植物，侧面部分足够弯曲（图1A）。为背侧移植物和双侧扩张器移植物准备收获的第七肋骨的中间5至6cm。肋骨软骨的底部皮质 - 约2毫米厚 - 切成双侧延长的涂抹器移植物（图1B）。剩余的主体被雕刻成比需要的形状更大的形状以便稍后调整。背侧移植物是从第七肋骨的中段的中央核心雕刻而成（图1C）。凹侧成为植入物的底部。如果软骨不规则钙化或软化，则有意保留皮质表面以防止不均匀吸收。在雕刻背侧移植物后，在软骨中的几个方向上进行一些平衡切割以防止其翘曲。如果移植物仍有翘曲的倾向，则用中心放置的0.035英寸螺纹克氏针加固，以减少翘曲并提供更稳定和可预测的结果.11


图1
（A）采集的第七肋骨软骨。 （B）肋骨软骨的底部皮质。 （C）雕刻的背侧移植物。 （D）Columellar支撑移植物，在前鼻中央有凹槽。 （E）将一对延伸的扩张器移植物插入每侧的上侧软骨和隔膜之间。 （F）一对上颌骨移植物。 （G）在前颌骨移植物上的Columellar支撑移植物。前颌骨移植物在中心处具有凹槽以固定到支柱移植物上。 （H）用于防止移植物可见性的软骨膜。 （I，J）弯曲的耳朵软骨用于覆盖尖端区域并具有边缘斜角。

Columellar支柱移植物根据软骨形状分类为单个移植物或双侧板条移植物。单个移植物依次雕刻：（3毫米）×（5-8毫米）×（25-30毫米）大小，带有喇叭形基部，可以切口以容纳前鼻脊（图1D）。如果支柱显示出一些翘曲，则在凹侧添加薄的板条移植物。如果软骨趋于严重弯曲，则使用双侧板条移植物（1.5-2mm）×（15mm）×（30mm） - 并作为支柱固定在远端隔膜上。

吊具移植物的形状为长30至35毫米，宽3毫米。双侧撑开器移植物沿着隔膜的任一侧放置，从梯形区域延伸到隔膜角度，然后从隔膜角度再增加5mm。如果需要，额外的吊具移植物用于平衡两个中间穹窿。将小柱支柱放置并固定在前鼻骨或前颌骨移植物的顶部，用于下部12 13，并且在上部的扩张器移植物之间以榫槽方式固定（图1E）.14

剩余的肋软骨用于制造上颌骨或前颌骨移植物。一对上颌骨移植物长8至10毫米，宽4至6毫米，厚4至6毫米，其边界呈锥形（图1F）。前颌骨移植物的形状为带有凹口的半月形：尺寸为26至30毫米长，5至10毫米宽，5至6毫米厚，边缘也呈锥形（图1G）。根据缺损的前颌骨的严重程度，将一对上颌骨移植物或前颌骨移植物通过前鼻脊周围插入预制口袋中而不进行任何固定。

移植可见性是一种常见的长期并发症。如果患者的皮肤很薄或放置了高背侧移植物，可以使用肋软骨膜或颞肌筋膜来防止移植物可见性（图1H）。类似于使用倾斜或压碎的耳朵软骨用于尖端覆盖物（图1I和J），J），肋软骨护罩移植物应覆盖软骨膜以防止可见性。为了防止感染，雕刻的软骨在不使用时以及在鼻腔解剖期间储存在抗生素盐水纱布中。此外，在关键区域或远端隔膜中应避免鼻内膜损伤或撕裂。通过在鼻子内使用硅胶引流大约4天，可以减少血液或液体的积聚。

讨论
在鼻子整形手术中，硅胶植入物历来被广泛用于增加背部，增加鼻子的长度，并在亚洲国家投射鼻尖。已经使用固体硅酮，从桥到尖端，甚至用于小柱。然而，固体硅胶会引起一些问题：鼻子的收缩包裹外观;植入物的一种坚硬感觉，它带来了放在鼻梁上的一块粉笔的形象;皮肤变色受温度波动的影响;硅胶的远端迁移导致皮肤侵蚀和植入物在尖端皮肤上的挤压

虽然仅有硅胶植入物的方法充满了并发症，但开放鼻整形术的广泛使用和Byrd博士引入的鼻中隔延长移植物16，同时通过控制伸长和尖端投射来增强鼻尖形状和位置，有助于将简单的单一固体硅胶植入技术发展成两件式技术：（1）用硅胶或Gore-Tex增强背部，（2）使用自体耳和鼻中隔软骨进行尖端成形术.17 18

然而，亚洲患者的鼻中隔和耳软骨薄且小，用于尖端支撑的软弱的下侧软骨，而其软组织包膜由厚的，致密的纤维肌层组成，具有丰富的脂肪组织。这些软组织特征不容易形成鼻尖突出和鼻中隔或耳软骨的细化.19此外，由于鼻骨和鼻底的前颌骨的发育不充分，如果小柱和中面的后缩不好纠正，即使有良好的构造和支持鼻部工作，整体外观仍将导致嘴部突出，没有面部平衡。

由于亚洲患者期望面部协调一致，8名许多患者可能会接受三次以上的修复手术，以纠正或抵消不正确的手术，植入物的不当使用或手术并发症.20在许多此类病例中，使用肋骨软骨是一种亚洲鼻整形术的良好替代品。

肋骨软骨以其超强的力量支撑松弛的鼻翼软骨，通过延长短小柱，可以将宽阔或宽大的鼻孔形状转变为椭圆形鼻孔。它还允许鼻子延长短鼻子，具有足够的尖端突出和强大的鼻架。此外，大量采集的软骨可以为前部基底重建提供前上颌骨，上颌骨和鼻旁移植物，以及各种类型的板条移植物和针头移植物材料，用于许多不同类型的矫正.12 13

在确定面部和鼻子的整体和谐时，面部凸起起着至关重要的作用。然而，许多亚洲人的鼻脊和前颌骨发育不良，中面凹陷，形成相对的嘴突出.2 4因此，如果鼻整形术后中面后入不能很好地改善，术后结果将是不自然的，没有任何整体的和谐面部外观，即使是一个结构良好的鼻架.8 21

特别是，今天的亚洲人正在努力追求精致的外观。根据最近的一项调查，37名流行的韩国模特和女演员的平均面部凸角为168.5±2.52度（图2），接近西方人的平均值，168±4度.22 23一般在亚洲人中，由于鼻脊和中面后入，面部凸度角度通常为175度至180度（图3）.21由于面部骨骼畸形矫正是协调面部所必需的，因此肋骨软骨在亚洲鼻整形术的各种病例中起着重要作用。从复杂和收缩的病例到小型和短期的初级病例和中面入侵（表1）.21

表格1
亚洲肋骨软骨隆鼻的适应症



图2
面部凸起的角度。 该角度由连接的软组织眉间（G'），鼻柱（Sn）和软下巴（Pg'）组成。 中面的后倾角会增加角度。 灰线是亚洲人喜欢的Ricketts E-line，因为亚洲人喜欢小下巴。


图3
一名37岁女性患有中面部隆起，其次要肋骨软骨隆鼻术。她接受了上颌前移植和延长小柱支撑移植治疗。面部凸度的角度从179度变为170度。 （左）术前观。 （右）术后观。

关于使用尸体肋骨进行鼻整形术存在许多争议。由于捐赠的尸体肋骨不是活体，自体组织，由于长期吸收率较高，肝炎，人体免疫缺陷等疾病传播风险，可能会面临由于组织未同化造成的囊形成，结构支撑不良等问题。病毒（HIV），Creutzfeldt-Jakob病，以及如果感染控制被延迟，软组织丢失的可能性.24 25 26 27

虽然有些人认为肋骨软骨鼻整形术应作为最后手段保留，但如果患者鼻子小而短或患有严重的中面后退，肋骨软骨是原发病例的理想材料（图4）。在这些病例中，隔膜和耳软骨不会产生令人满意的结果，并且反复翻修手术可导致软组织收缩，软骨和鼻内膜组织缺陷，以及与耳朵软骨反复采集相关的耳朵形状畸形。


图4
一名43岁的女性，鼻子短，中面后退。 她有一个原发肋骨软骨鼻整形术。 （左）术前观。 （右）术后观。

肋骨软骨隆鼻由于其不正确的性能和不充分的方法而具有高的并发症率。 通过适当的训练和足够的经验，肋骨软骨隆鼻可以产生可靠和持久的良好结果，风险低.3 21

结论
为了在亚洲鼻整形术中取得成功，应充分了解对亚洲患者解剖学特征的理解，概念方法以及对理想美容近期趋势的理解。 如果进行得当，亚洲人的肋骨软骨鼻整形术可提供高度可靠和持久的良好效果。

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