带软骨和异体材料的鼻整形术，亚洲鼻整形术的鼻部SMAS管理，挛缩分类和挛缩的

带软骨和异体材料的鼻整形术，亚洲鼻整形术的鼻部SMAS管理，挛缩分类和挛缩的二次鼻整形术
概要
亚洲人的鼻整形术与西方人的鼻整形术有很大的不同。大多数亚洲人都希望鼻梁抬高，鼻尖突出，类似于西方人。然而，大多数亚洲鼻骨和上下侧软骨发育不足。这在很大程度上需要使用鼻部异质材料，例如硅树脂植入物，最常用于亚洲人的鼻整容手术。在复杂化或不希望的结果的情况下，硅树脂植入物的成形相当容易并且其移除也是简单的。鼻硅胶植入物的缺点，如乳房的硅胶植入物，是纤维囊形成，其可能导致包膜挛缩。经常使用的鼻硅胶植入物类型包括（1）硅胶植入物下行至鼻尖的舟型，（2）硅胶植入物进一步延伸至前鼻脊（ANS）的L形。通过尖端，和（3）硅胶植入物向下延伸到上侧软骨的四分之三类型。与硅树脂植入物一起，耳朵的软骨和鼻中隔通常用于产生或延长尖端突起。亚洲人通常有软骨，解剖学发育不足。相反，它们通常具有解剖学上厚的纤维脂肪层，包括不发达的浅表肌肉腱膜系统（SMAS）。具有厚纤维组织层的患者具有球根状尖端。该鼻尖是插入硅树脂植入物后发生严重包膜挛缩的区域。外科医生必须正确理解亚洲人的鼻部解剖学特征，并选择合适的植入物和合适的供体软骨，以获得安全和美观的鼻子。同样的原则应适用于再次手术;必须除去或释放SMAS的纤维脂质层以及包膜挛缩以获得足够的软组织体积。这为软骨框架提供了进一步的稳定性。

关键词：硅胶植入物，鼻腔SMAS，纤维脂质层，挛缩

软骨采集
软骨是当代亚洲鼻整形术中最安全，最重要的材料。耳软骨，鼻中隔软骨和肋骨软骨都用于鼻整形术。对于亚洲人，通常进行鼻背隆鼻术。软骨用于鼻尖鼻整形术，而异体材料，如硅胶植入物或Gore-Tex材料，用于鼻背鼻整形术.1 2 3 4

了解自体材料的特性非常重要。耳软骨具有高弹性和足够的厚度，并保持自然曲线。因此，它适用于需要弯曲的区域。然而，可以将耳朵软骨切成两半，并且可以缝合它们的相对侧以用于需要直线的区域.5鼻中隔软骨是西方人的供体选择。然而，由于亚洲鼻中隔发育不全质量和数量，包括犁骨的隔膜软骨收获在尺寸上不足以用于鼻中隔延长移植物和其它用途.1 4此外，鼻中隔的厚度不足。所有这些方面都不能证明它是捐赠软骨的首选。肋软骨具有提供大体积的优点，但它可能在胸部留下疤痕，并且肋软骨的翘曲是一个值得关注的问题.1 6 7此外，它还需要额外的手术时间。因此，肋骨软骨应仅用于重建病例，如挛缩后的短鼻畸形或唇裂和鼻畸形。

关于耳朵软骨的收获方法，有前后方法。根据外科医生的偏好，可以使用任何方法;作者赞成前路。不同供体软骨部分的战略性使用也很重要（图1）。


图1
（A）采集切口和采集区域。通常采集耳甲艇用于尖端成形;如果耳甲艇小或变形，则采集鞘。 （B）对于耳甲艇，设计了长盾形移植物和一些嵌体移植物。残留的耳朵软骨应该被压碎并用于上部断裂区域，并且用于硅树脂植入物和尖端覆盖移植物之间的连续性。

开放鼻整形术与闭式隆鼻术
亚洲人的鼻孔相对较小，而且他们的软骨发育不全.1因此，很难对亚洲人进行封闭式鼻整形术，并提供所有可能的支持和尖端定义操作。然而，由于缺乏小柱支撑破坏，闭合鼻整形术的优点是使外科医生能够在手术过程中验证鼻尖和背部的最终轮廓，同时更多地保留血液和淋巴循环.8

作者倾向于开放鼻整形术，因为该程序有助于更好地控制鼻部SMAS。大多数亚洲人的鼻子软骨发育不全，纤维脂肪软组织大部分分布在尖端和上部区域.1因此，在这个人群中经常观察到球根尖和鹦鹉喙畸形。高度发达的Pitanguy韧带经常抑制尖端突出.9具有高度发达的纤维组织的鼻SMAS也可能导致术后挛缩。因此，作者在鼻软骨和骨骼的骨骼化过程中采集了Pitanguy韧带和鼻腔SMAS。然后在确定鼻尖的最终高度时将收获的鼻SMAS插入软骨移植物的顶部。因此，确定鼻尖的高度，并防止潜在的软骨移植物在皮肤下的可见性（图2）。


图2
鼻浅表肌肉腱膜系统（SMAS）非常厚并且广泛覆盖下侧软骨区域。在开放式鼻整形术中，鼻SMAS易于采集。它用于尖端，鼻头之前和鼻子的任何凹陷区域。

异质材料选择
最常用的异质材料是有机硅和Gore-Tex种植体.8无论哪种植入物用于鼻整形术，必须平滑植入物固定的鼻背板平面。或者，应该雕刻植入物的底板，使得植入物可以最大程度地粘附到地板平面而不会摇摆。植入物必须定位在鼻骨区域的骨膜下平面，以最大限度地减少手术后植入物的移动。为植入物制作口袋的重要性在于保持粘膜屏障是必要的，以使所形成的口袋不会穿孔并使植入物暴露于鼻腔。如果在释放软组织或下侧软骨（LLC）的过程中或在解剖软骨和软骨的过程中偶尔发生粘膜损伤，应仔细缝合粘膜以最终恢复粘膜屏障。作者喜欢有机硅植入物，因为它易于雕刻，插入或取出。此外，挛缩更可能是感染控制的问题，而不是硅胶或Gore-Tex材料引发夸大的异物反应。这与乳房植入物上生物膜的形成没有什么不同。

缝合技术要求 - 侧面骨折窃取
尖端手术需要缝合技术，但应进行可见的移植物，如盾形移植物或覆膜移植物（根据Tebbetts10）。缝合技术增加尖端突出和塑造鼻尖的重要性可能被低估，因为在使用缝合技术后尖端结构变化或投射的程度在亚洲人中并不明显。然而，缝合技术的关键目的是塑造可以放置可见移植物的软骨框架。作者更喜欢侧向胫骨盗取技术，其中外侧小脚重新定位到穹顶以增加中间脚长度（图3）.11


图3
缝合技术不足以进行尖端投射和尾部延长，但是必不可少，因为它改变了软骨框架的形状，并且在这个改变的平台上的软骨移植物放置比仅使用没有同时缝合技术的简单的覆盖移植物更好。

长移植和覆盖移植
小柱支柱移植物是产生和保持尖端突出所必需的。在隔膜或肋骨软骨的情况下，可以使用直的移植物。将移植物重新定位在内侧颈部之间，将移植物缝合到内侧小脚上。然后，将移植物固定为浮动型或ANS，以产生尖端突出。因为耳朵软骨有弯曲，所以具有相反曲线的移植物被缝合成X形，并且在内侧褶皱之间重新定位.7作者不在内侧褶皱之间重新定位移植物。相反，长盾形移植物放置在内侧小脚前方。

在长盾构移植的情况下，尖端的尾部突出同时增加，并且可以在不向右侧或左侧倾斜的情况下产生稳定的结构（图4）.1 7


图4
（左）长盾形移植物与内侧褶皱形成三角形棱柱，比内侧褶皱之间的板条式支柱移植物更稳定。 （右）耳软骨具有自然曲线。如图所示放置一个长盾形移植物，使鼻子与侧面的采集技术一起使用更长。

鼻浅表肌肉腱膜系统
鼻包膜由皮肤，表面脂肪层脂肪，纤维肌肉层，深脂肪层和软骨膜组成。鼻腔SMAS是纤维肌肉层和深层脂肪层与面部SMAS连接的结构.12如Pitanguy等报道，鼻SMAS也与皮肤软骨韧带系统相连.12 12患者发育良好下侧软骨（LLC）具有薄的鼻SMAS层，具有弹性。然而，患有不发达LLC的患者具有厚的鼻SMAS，通常没有弹性。与西方人相比，大多数亚洲人的鼻腔SMAS都没有弹性.1因此，可以通过仔细操作这一层来制作没有鹦鹉喙畸形的美丽鼻子（图5）。作者从transcolumellar切口部位的内侧小腿解剖Pitanguy韧带。整体切除LLC上方的鼻SMAS。切除切除的鼻SMAS以通过将其移植到不对称的左侧和右侧或小柱和尖端来控制体积和线（图6）。


图5
大多数亚洲人都有厚厚的纤维脂肪层，包括鼻浅表肌肉腱膜系统; 这会产生一个球根状鼻尖，一个不太明确的尖端，以及一个鹦鹉喙畸形。 二次挛缩也主要发生在该区域; 应该在二次手术中移除或释放层。


图6
一名23岁的女性，鼻背较低，鼻尖突出较少。 （A）术前正视图。 （B）术后前视图。 （C）四分之三的观，术前。 （D）术后四分之三的观。 （E）技术图，开放式鼻整形术，长盾移植物，覆膜移植物，侧面胫骨韧带，四分之三型硅胶植入物和鼻浅表肌肉腱膜系统移植物。

挛缩分类与二次隆鼻算法
有机硅植入物是亚洲隆鼻整形术最常用的选择之一。主要缺点是继发性包膜挛缩.13这与增强乳房成形术后的继发挛缩完全相似，尽管有关硅胶植入物鼻整形术后二次挛缩的分类信息相当不足，其治疗算法根据其等级或严重程度（图7A-D）。为此，可能是自然外观，好像没有插入植入物，可以归类为1级。植入物的非自然侧边缘的患者可以归类为2级。显示明确识别的植入物偏差的情况可以是分类为3级;分类为4级的短鼻子变形情况（图7D和8）.8）。临床上对手术后继发挛缩的变形进行分类并建立治疗算法以在鼻整形外科医生之间进行更科学的交流非常重要。在图9中，作者为隆鼻术后继发性包膜挛缩的临床分类和治疗算法提供了指导。14


图7
（A）1级：自然外观，好像没有插入植入物一样。 （B）2级：不自然的横向边缘。 （C）3级：确定植入物偏差。 （D）4级：短鼻子变形。


图8
一名36岁女性的继发鼻整形术，其他两次鼻部手术均在其他地方进行，伴有鼻挛缩，鼻子短畸形和种植体错位4级挛缩。 第一次手术是使用有机硅植入物。 第二次手术是与Gore-Tex进行的。 第三次手术是通过开放式鼻整形术完成的，其中Gore-Tex，耳软骨，鼻浅表肌肉腱膜系统和硅胶植入物四分之三型的外植体。


图9
二次挛缩的治疗算法。LLC; 下侧软骨; SMAS，浅表肌肉腱膜系统。

参考：
Rhinoplasty with Cartilage and Alloplastic Materials, Nasal SMAS Management in Asian Rhinoplasty, Contracture Classification, and Secondary Rhinoplasty with Contracture
1. Jang Y J, Alfanta E M. Rhinoplasty in the Asian nose. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014;22(3):357–377. [PubMed] [Google Scholar]
2. Mao G Y, Yang S L, Zheng J H, Liu Q Y. Aesthetic rhinoplasty of the Asian nasal tip: a brief review. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(4):632–637. [PubMed] [Google Scholar]
3. Hodgkinson D J. The Eurasian nose: aesthetic principles and techniques for augmentation of the Asian nose with autogenous grafting. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(1):28–31. [PubMed] [Google Scholar]
4. Jin H R, Won T B. Nasal tip augmentation in Asians using autogenous cartilage. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(4):526–530. [PubMed] [Google Scholar]
5. Endo T, Nakayama Y, Ito Y. Augmentation rhinoplasty: observations on 1200 cases. Plast Reconstr Surg. 1991;87(1):54–59. [PubMed] [Google Scholar]
6. Sajjadian A, Rubinstein R, Naghshineh N. Current status of grafts and implants in rhinoplasty: part I. Autologous grafts. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):40e–49e. [PubMed] [Google Scholar]
7. Toriumi D M Swartout B Asian rhinoplasty Facial Plast Surg Clin North Am 2007153293–307., v [PubMed] [Google Scholar]
8. Rohrich R J, Adams W P, Jr, Ahmad J, Gunter J P. Boca Raton, FL: CRC Press; 2014. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. 3rd ed. [Google Scholar]
9. Pitanguy I, Salgado F, Radwanski H N, Bushkin S C. The surgical importance of the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg. 1995;95(5):790–794. [PubMed] [Google Scholar]
10. Tebbetts J. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: a new, systematic approach. Plast Reconstr Surg. 1994;94(1):61–77. [PubMed] [Google Scholar]
11. Kim J H, Song J W, Park S W, Oh W S, Lee J H. Tip extension suture: a new tool tailored for Asian rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2014;134(5):907–916. [PubMed] [Google Scholar]
12. Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou J C, Polselli R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system: surgical applications in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):109–115. [PubMed] [Google Scholar]
13. Kim H S, Park S S, Kim M H, Kim M S, Kim S K, Lee K C. Problems associated with alloplastic materials in rhinoplasty. Yonsei Med J. 2014;55(6):1617–1623. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Nguyen A H Yim H Kim Y K Secondary contracture after Asian rhinoplasty with silicone implant Paper presented at: The International Society of the Oriental Society of the Aesthetic Plastic Surgery; October 27–29, 2014; Pattaya, Thailand