妇科腹腔镜手术后的肠损伤

概要
背景
肠损伤仍然是妇科腹腔镜手术的严重并发症。作者的目的是回顾有关该主题的文献，并结合个人经验，以便就如何避免和管理这种并发症提出建议。

方法
作者使用PubMed覆盖预防，诊断和管理对妇科腹腔镜手术后的肠损伤进行了叙述性综述。使用的搜索术语包括腹腔镜检查，妇科，损伤，肠道，预防，治疗。

结果
预防的重要原则包括适当的术前评估和增加的腹腔镜手术技能和知识。高临床怀疑对于早期诊断至关重要。疑似病例的诊断检查包括连续腹部检查，测量炎症标记物，以及进行成像研究，包括腹部超声和CT扫描。当在第一次腹腔镜手术期间发现肠损伤时，可以尝试腹腔镜一次缝合，尽管可能需要进行剖腹手术。当诊断延迟时，剖腹术是首选治疗方法。需要进一步评估机器人手术和三维腹腔镜妇科手术对肠损伤的作用。

结论
早期识别肠损伤对于有利的临床结果至关重要。妇科医生和普通外科医生的合作对于及时做出正确的决定非常重要。

关键词：腹腔镜，妇科，损伤，肠道，预防，治疗

介绍
与开放手术相比，腹腔镜检查具有许多优点，包括术后疼痛较少，正常肠功能恢复较早，住院时间较短，恢复较早.1尽管先进的技术和改进的手术技巧和知识，包括可预防性损伤在内的并发症发生率正在增加。很难确定并发症的确切发生率。并发症的定义各不相同，通常报告不足。报告的总体并发症发生率为0.2％至10.3％。主要的腹腔镜手术与较高的并发症发生率相关。

肠损伤是妇科腹腔镜检查的严重并发症。其发病率取决于治疗的病理学和手术类型（诊断，轻微手术或复杂手术）。缺乏外科医生的经验以及之前的腹部手术会增加肠道受伤的风险。腹腔镜手术的肠损伤发生率为0.13％。最常见的肠损伤部位是小肠，其次是大肠和胃.2这与最近的系统评价一致，该研究表明，妇科腹腔镜检查中肠损伤的发生率为769.3。

关于该主题的已发表的论文主要是回顾性的，具有异质性群体，不同的诊断问题，不同的手术腹腔镜技术水平以及不同的肠损伤定义.4腹腔镜检查的适应症随着时间的推移而变化，并且由于妇科医生的腹腔镜技术的增加而增加了复杂性。

在插入Veress针和套管针，使用电外科手术和激光束，缝合和粘合过程时可能发生肠损伤。技术方面在减少这些伤害方面发挥着重要作用。大多数并发症发生在进入腹部并且主要是在初级套管针进入期间.5这使得一些外科医生主张使用开放式入路技​​术。然而，这项技术并没有减少肠道损伤.6大多数妇科医生使用Veress针来制造气腹。据报道，Veress针头引起的伤害发生率为0.23％，其中只有2.8％是肠道损伤.8 In本手稿旨在回顾妇科腹腔镜手术后肠损伤的预防，诊断和处理。这与个人经验相结合，以便就如何避免和管理这一难题提出建议。

预防
手术前
应在手术前开始预防这些肠损伤。最佳预防策略包括仔细分析患者的手术史，计划手术的复杂程度，患者选择以及确定手术限制。肥胖或瘦弱患者的手术，既往腹部和盆腔手术（尤其是中线瘢痕），严重的子宫内膜异位症和复杂的盆腔病变应该增加外科医生在腹腔镜手术过程中对潜在并发症的认识。许多妇科医生已经使用术前肠道准备进行复杂手术。这具有潜在的益处，包括感染减少和修复后吻合口漏的减少.9然而，其他人已经证明肠道准备在减少并发症方面没有益处.10

在手术期间
Veress针插入
妇科医生通常使用Veress针来制造气腹。因此，已经进行了各种安全性测试以确定其正确的位置.11 Teoh等人12在一项前瞻性研究中表明，Palmer盐水测试和双击测试没有确定Veress针的正确位置。传统上，Veress针插入脐部基部，因为该区域非常薄。 Veress针的Palmer点入口位于左子肋下方2-3厘米处。对于中线瘢痕较低，既往多次腹部手术或腹膜内粘连的患者，建议将其作为切入点.13但是，既往脾切除术和脾肿大可能是帕尔默穴位进入的禁忌症。此外，当尝试进入帕尔默点时，建议通过放置鼻胃管来放气以避免胃部受伤。

套管插入
在初级套管针插入期间应避免使用头低脚高位置，因为它可以使插入角度更加垂直。 在普通患者中，前腹壁和腹膜后血管之间的距离通常为3至4cm。 通过在20-25mmHg的压力下产生气腹，可将其增加至5.6cm（范围4-8cm）。 皇家妇产科学院14建议在插入套管针之前达到20-25 mmHg的压力。 这增加了夹板并且允许套管针更容易地穿过腹壁插入。 之后，可以在15mmHg的腹内压力下继续该过程。 在插入其他套管针之前仔细检查网膜和肠粘连是很重要的（图1A）。


图1
在插入侧向端口之前识别和分割由于先前手术引起的网膜和肠粘连是重要的：A :(黑色箭头=由于先前的阑尾切除术导致的网膜和肠粘连），B：在释放网膜后直接视觉下的侧向端口插入和肠粘连（由阿拉伯联合酋长国Al-Ain，阿拉伯联合酋长国大学医学与健康科学学院妇产科顾问，Hassan M Elbiss博士提供）。

套管螺旋运动而不是直接推动可以提供更好的控制。次要套管针应置于直视下，以避免血管和内脏器官损伤（图1B）。使用光学套管针不能减少肠道损伤

新技术
在过去的三十年中，已经引入了几种入门方法，新仪器和新技术以最小化腹腔镜并发症。腹腔镜检查期间的电外科可用于凝固，解剖，切割和消融。电外科手术引起的损伤可以是直接机械损伤或间接电热损伤。通过谐波手术刀使用超声能量可以降低附带损伤的风险。微电脑控制发电机的开发与电极 - 组织界面的反馈，以确定自动停止设施的功率输出，使双极能量更加安全。但是，使用这种技术的经验仍然是原始的。因此，在将其用于腹腔镜手术之前，了解电外科的原理并在模拟中实践它是很重要的。较新的止血技术，如没有产生电外科电流的超声波技术，可用于降低并发症的发生率。

由于绝缘故障，直接耦合，直接应用和电容耦合，可能发生电热损伤。电热损伤的发生率为每1000电外科手术2至5次，并且不随时间变化。因此，妇科医生应了解电外科的生物物理学，其设备的功能及其一般组织效应。

端口关闭
建议关闭10毫米或以上的端口，以避免小肠17的突出（图2）。 但是，应考虑其他因素，包括老年患者，高体重指数，既往疝气，口腔大小，套管针设计和增加手术时间。18


图2
一名30岁的女性进行了腹腔镜皮样囊肿切除术。手术后3天，她出现腹痛，腹胀和呕吐。静脉和腔对比的腹部CT扫描显示（A-B）扩张小肠环（黄色箭头）和其中一个端口（箭头）的嵌顿肠环。肠道存活（C），端口切口延长，肠道缩小，疝气得到修复（伊斯兰Sidky博士，阿拉伯联合酋长国Al-Ain Tawam医院妇产科顾问产科医生和妇科医生阿联酋）。

诊断
早期识别肠道损伤和早期干预对于降低其发病率和死亡率至关重要.19尽管在手术过程中确定了肠道损伤，但在腹腔镜检查中只有不到一半的损伤被诊断出来。 5当在手术过程中未诊断出肠道损伤并同时处理时，它可能会成为危及生命的疾病。这就是为什么它是腹腔镜相关死亡的最常见原因.20 66例病例的综述显示，如果诊断延迟超过3天，死亡率显著增加.21手术与小肠损伤诊断的平均时间是3.3天。然而，当电外科手术造成伤害时，平均时间长达4.8天.22使用尖锐切除时诊断大肠损伤的平均时间为1.3天，使用电外科手术时为10.4天。在最近的一项研究中，63％的遗漏性肠损伤在手术后两天或更长时间被诊断出来.23

识别
创造足够的气腹的困难或重复试验应提醒外科医生注意肠道损伤的可能性（图3）。这表明仔细检查肠表面以诊断任何肠损伤。如果肠由Veress针或套管针进入，则可能会观察到肠内容物或气体通道。帕尔默盐水试验中对肠道内容物的吸入高度提示大肠损伤。如果大肠受伤，可能会注意到粪便气味。灌溉疑似受伤肠道时出现气泡可能提示肠道损伤.24在切除尖锐或钝性后应始终检查肠道，特别是引起出血或血肿，以排除肠道损伤。


图3
由Veress针头插入困难引起的小肠多次精细穿透（黄色箭头）。在背景中可见腹膜炎伴有化脓性蜕皮（白色箭头）（由阿拉伯联合酋长国迪拜沙特德国医院顾问外科医生Farouk Safi教授提供）。

延误诊断
腹腔镜检查后未改善的患者应怀疑有未被识别的肠损伤。诊断肠穿孔的延迟可导致急性腹膜炎甚至死亡。如果怀疑是肠损伤，一般的外科医生应该尽早参与这些患者的治疗。应严格观察患者并进行检查以确认或排除诊断。这些患者的检查包括连续腹部检查以及根据需要重复进行实验室和影像学检查。

肠损伤的症状通常在12至36小时内出现，但可能在5或7天后出现。据推测，几天后出现的患者要么延迟肠道受损坏死，要么有暂时封闭的泄漏。患者可能会出现非特异性疾病，如腹痛，口服摄入不耐受，腹胀，恶心，发烧或腹泻。这可能会延误诊断.25晚期报告包括全身性腹膜炎，脓肿形成和脓毒性休克。反复腹部检查，理想情况下每4-6小时进行一次，对于正确的手术决定至关重要。弥漫性腹膜炎剖腹术的决定主要是临床。然而，严重脓毒症的腹部检查与精神状态改变和通气者相关可能是欺骗性的.26如果显著或持续升高，监测白细胞计数可能有助于诊断。降钙素原和C反应蛋白应与临床发现相关联才有用。它们不能独立用于做出手术决定.27,28炎症标记物在其值正常时更有用，可以排除感染。它们在监测患者临床进展的术后期间也非常有用。29

如果胸部X射线上的自由腹内空气的大小增加，尤其是在手术48小时后，可以在术后确定诊断。 Point-of-Care超声波（POCUS）是一种非常有用的便携式诊断工具，可以在床边重复使用，没有辐射风险。 它在诊断腹膜内液体和空气方面都是准确的.30作者最近详细描述了腹膜内游离空气的超声特征.31这表现为腹膜条纹的回声增强，伴有后向混响并行回声平行的回声线 这将隐藏器官（图4）。 此外，超声波可用于评估心脏的功能和IVC直径的大小，这对于评估脓毒症患者的血液动力学状态是有用的.32然而，它是操作者可靠的并且不如CT扫描准确。


图4
使用线性探针（10-12MHZ）超声显示腹膜内显著的游离空气。在中线腹部筋膜下方有一条超回声线（黄色箭头）。它不会随着呼吸而移动，而是随着患者的重新定位而移动。它完全隐藏了它的器官（由阿拉伯联合酋长国阿联酋医学和健康科学学院外科学系Fikri Abu-Zidan教授提供）。

CT扫描比超声更敏感和特异。当超声研究不具有决定性并且存在临床怀疑显著的腹腔内感染时，应该使用它。 CT扫描结果可能支持临床和超声检查结果。 CT扫描具有一定的副作用，包括辐射风险，对比材料的过敏反应和肾毒性。

外科管理
如果经验丰富的腹腔镜外科医生在早期和桌面上得到认可，大多数肠损伤可以通过腹腔镜检查或小型剖腹手术进行修复[19,24]。然而，无论何时怀疑是否有肠道损伤，建议经验丰富的普通外科医生尽早参与腹腔镜妇科手术。腹腔镜损伤的修复取决于其大小和性质，以及外科医生的经验.33

Veress针引起的损伤可以保守治疗，因为它的小直径不会留下任何缺陷，肌肉层会关闭缺损。套管损伤可能需要进行剖腹手术以进行修复。当发生套管针损伤时，将套管针留在适当位置可能有助于识别损伤部位。34

可以容易地识别由双极电外科引起的肠损伤的程度。然而，很难对单极电外科手术进行评估和鉴别。因此，建议切除受损区域并在损伤边缘周围达5厘米，以防止随后的穿孔.35腹腔镜管理时应考虑转为剖腹手术不能接近或安全，并且在肠损伤诊断延迟的情况下，以评估整个腹腔。

使用3/0 Vicryl或PDS缝线的两层初次闭合通常足以应对大多数小肠损伤。在大肠损伤的情况下，治疗选择包括初次修复，节段切除或结肠造口术。节段性切除术在热损伤中更常见。有强有力的证据支持结肠的初次修复和避免结肠造口术，特别是在血流动力学稳定的患者中

当肠损伤小于2 cm时，可以横向或纵向修复肠，但建议横向闭合以减少狭窄的风险（图5）。但是，当伤害超过2厘米时，应横向修复。轻微污染的结肠损伤可以进行初次修复。当裂伤超过管腔直径的一半时，或当涉及肠系膜血液供应时（无论裂伤的长度如何），都需要进行节段性切除和吻合术。


图5
5 mm腹腔镜小肠损伤，采用初次闭合治疗（由阿拉伯联合酋长国迪拜沙特德国医院顾问医师Farouk Safi教授提供）。

在具有腹腔室综合征风险的延迟性腹膜炎的严重病例中，腹部可以暂时保持打开而不关闭腹部筋膜。当感染源得到控制时，可以在以后关闭筋膜.37

未来的观点
理想情况下，最好和最便宜的肠道损伤解决方案是预防。肠粘连是肠损伤的潜在风险因素。已经开发并测试了不同的抗粘合剂以减少粘合剂形成。尽管如此，仍然缺乏支持其一般用途的有力证据

机器人手术允许经验较少的腹腔镜外科医生执行更复杂的妇科手术，因为它改善了可视化和访问。是否减少肠道损伤需要进一步研究。 39开发了三维（3D）腹腔镜妇科手术，为外科医生提供了与实际解剖结构非常相似的监护图像。这提高了腹腔镜幻像任务的速度和准确性，并且在教授腹腔镜技术方面提供了优势。然而，需要评估3D腹腔镜妇科手术对肠损伤的影响。 40

总之，肠损伤仍然是妇科腹腔镜检查的潜在严重并发症。应尽一切努力防止它。早期识别肠损伤及其管理对于有利的临床结果至关重要。怀疑患有肠道损伤的患者的检查包括连续腹部检查，测量炎症标记物，并根据需要进行成像研究。腹腔镜妇科医生和普通外科医生的联合合作对于在这些困难的病例中及时做出正确决定非常重要。

参考：
Bowel injury following gynecological laparoscopic surgery
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