使用声学鼻测量法和验证结果测量评估功能性鼻整形术的分布式移植

概要
背景：
鼻整形术是美国境内最常见的美容和重建整形外科手术之一。然而，有或没有扩张器移植物放置的功能性重建开放和闭合鼻整形手术的数据并不确定，因为只有少数研究已经检查了鼻整形术期间扩张器移植的有效可测量目标和主观结果。本研究的目的是利用先前经过验证的措施来评估使用吊具移植进行开放式和闭式鼻整形术的患者的客观，功能结果。

方法：
作者对连续隆鼻患者进行了回顾性分析。研究了2007年至2016年间接受开放式封闭式鼻整形术的鼻内瓣膜功能不全患者。 Cottle测试和鼻阻塞症状评估调查用于评估鼻阻塞。记录患者报告的症状。在术前和术后进行声学鼻测量。测量鼻子的平均最小横截面积。

结果：
在8年的时间内对178名患者进行了复查。本研究纳入了38名患者。其中，30例患者接受了闭式鼻整形术和8例开放性鼻整形术。平均年龄为36.9±18.4岁。闭合和开放式鼻整形术患者的平均横截面积显著增加（P = 0.019）。使用鼻阻塞症状评估量表评估所有呈现的病例均有功能改善。

结论：
采用吊具移植的闭式鼻整形术可能在鼻瓣塌陷的治疗中发挥重要作用。包括扩张器移植在内的封闭式鼻整形术是选择性病例的可行选择，具有客观和有效的功能改善。

介绍
根据2015年美国整形外科医师协会的统计报告，美容鼻整形术是美国进行的5种顶级整容手术中的一种（217,979）.1结合内部鼻瓣重建，鼻整形手术不仅旨在改善患者'生活质量，但也增强其外观.2,3使用吊具移植物增加内部鼻瓣角度并保持软骨隔膜的伸直位置。鼻腔功能障碍是慢性成人鼻腔最常见的原因之一阻塞，这可能是相当有症状的，促使大量患者仅为功能目的寻求手术.5-7鼻腔瓣膜治疗占功能性鼻腔手术病例的约13％.6,8内部鼻瓣功能不全（INVI）经常被忽视并错误地归因于其他解剖学或生理学原因.9在体格检查中，原发性解剖学变异需要考虑的是鼻瓣狭窄，鼻中隔偏曲，中鼻甲耳廓，下鼻甲肥大，后鼻孔闭锁，梨状孔狭窄，创伤后粘连或先前的鼻腔手术.3,10,11需要考虑的一些生理原因包括中鼻炎疾病，肿瘤或医学/激素变化.3,12

盖伦（公元130-201）描述了近2000年前的鼻腔解剖和功能。然而，术语“内部鼻瓣”是由Mink在1903年创造的.13从那时起，用于矫正鼻瓣功能障碍的丰富技术，包括吊具，翼状支架移植物，外侧支架移植物，蝴蝶状移植物，展开移植物，和H-移植物或自动扩张器皮瓣，已经发展.13-16 INVI的重建可以通过外部（开放）或鼻内（闭合）方法进行.17-19开放式方法可能更常用，因为它具有改善可视化的优点，并且在使用移植物时，可能更准确地固定软骨移植物.20,21该技术的主要缺点包括手术的相对侵入性以及当中间鼻穹窿的完整性受损时。如果ULC从鼻骨下方脱离，则上外侧软骨（ULC）与隔膜分开;鼻腔开放后术后肿胀是一个额外的重要考虑因素。鼻内入路，提供无瘢痕形成的恢复，在畸形较少的特定病例中是一种类似的方法。然而，它是有限的，因为它没有清楚地揭示解剖结构.19但是，这两种方法都提供了良好的美学和功能结果[6,22]。尽管如此，外科医生努力实现最可实现的满意结果，同时尽量降低损害完整性的风险。 [11]很少有研究检查过鼻整形术中有效的可测量目标和主观结果。

作者的研究目的是评估连续一系列接受开放式或闭式鼻整形术的患者，并使用先前经过验证的可测量工具评估术前和术后的客观和功能结果。研究目标还更广泛地针对定义适应症的进一步知识，旨在提供开放式和闭式鼻整形术之间的客观结果差异。

患者和方法
患者招募
作者对作者学术医疗中心8年（2008-2016）期间接受开腹或闭式鼻整形术的178例患者进行了回顾性分析。在研究之前获得了机构审查委员会的批准。纳入标准包括任何种族或性别年龄超过18岁的患者，他们因改变鼻子外观或功能性鼻塞超过1年而出现化妆品问题。没有吊具移植和儿童鼻腔创伤的鼻整形术作为排除标准。

研究患者有单侧或双侧内部鼻瓣功能障碍，导致慢性鼻塞，使用Cottle运动缓解。每位患者检查鼻子并触诊鼻骨解剖，上下外侧软骨的强度和尖端支撑。在施用局部1％去氧肾上腺素之前和之后，检查所有患者的可逆性粘膜水肿。所有患者至少接受至少4周的随访。资深作者完成了所有呈现的操作。

临床结果评估（鼻阻塞症状评估量表和声学鼻测量法）
从电子病历中获得人口统计学数据，合并症，鼻外伤或先前外科手术干预的信息。注意到术后并发症如鼻出血，鼻中隔穿孔或不利的美学效果。该研究的完成和随访发生在手术干预后4周至1年，并且基于每位患者的随访评估。然后确定功能和美学结果。功能结果由患者的满意度确定，并通过鼻阻塞症状评估（NOSE）仪器调查（0，不是问题; 1，非常轻微的问题; 2，中度问题; 3，相当不好的问题; 4，严重问题） .23。审美结果是由作者在NOSE调查中加入的美学模块决定的（0，看起来更糟; 1，没有变化; 2，看起来更好）。

声学鼻测量仪（Eccovision，HOOD Laboratories，Pembroke，Mass。）用于评估鼻通畅和鼻瓣区域。该测量基于通过鼻腔内的结构检测鼻子中的声音信号的声学反射，提供鼻腔的横截面积的测量值，作为从鼻槛进入鼻腔的距离的函数。 24,25两位经验丰富的技术人员进行了所有声学鼻测量测量。在术前和术后，研究的患者鼻腔通道的每一侧至少获得3次测量。对于左侧和右侧分别测量横截面积值（cm 2），并在内部鼻瓣区域获得平均值（图（图1）1）。获得内部鼻瓣区域的术前和术中间隔4周间隔测量值。


图1。
声学鼻测量报告的例子。 x轴表示距鼻孔的距离（0cm），y轴表示鼻横截面积（cm 2）。下鼻甲; MCA，横截面积最小。

手术技术
ULC和鼻中隔之间的鼻中隔软骨移植物的鼻内插入类似于Sheen26在1984年提出并推广的原始扩张器移植技术（图（图2）.2）。所有程序均在全身麻醉下进行。用1％利多卡因和1：100,000肾上腺素浸润后，在左侧设计改良的Killian切口，然后以标准方式升高粘膜软骨膜瓣以进行鼻中隔成形术和软骨移植物收获。进行单侧或双侧下鼻甲复位，然后使用Boies鼻腔提升进行骨折和外骨折。右侧内侧鼻瓣尾部几毫米，然后设计了一个软骨间切口，用1％利多卡因和1：100,000肾上腺素定位。然后将吊具移植物在后台上制成矩形形状，其尺寸使用收获的隔膜软骨。制作了一个软骨间切口，并用解剖剪刀将ULC连接处解剖到隔膜上。将ULC的尾部分开，并将测量的扩张器移植物插入从ULC到隔膜的内部鼻瓣内的先前解剖的单侧或双侧口袋中。开放鼻整形手术包括对小柱的倒“V”方法。在血管收缩和边缘切口后，鼻部皮肤包膜被抬高。然后进行拉扯和软骨减少的背部减少。在ULC的软骨膜升高后，ULC顺序地与隔膜分离。然后将涂布器移植物软骨置于两个口袋中并用5-0尼龙缝合线固定。然后进行鼻整形术的其余部分。必要时，进行额外的手术，如截骨术，背侧隆起切除术，软骨移植术，软骨缝合术，或背侧增大术，或翼状支架移植术。


图2。
通过闭合方法进行吊带间移植技术的两侧切口。

统计分析
患者特征的描述性统计数据被报告为整个患者队列和开放式或闭式鼻整形术的子集的数量或比例以及扩张器移植。 使用IBM SPSS第22版（IBM Corp.，Armonk，NY）的Mann-Whitney U检验进行术前和术后横截面积测量的数据分析，以及术前和术后横截面积测量的变化。）。 显著性设定为P <0.05。

道德批准
本研究中的患者信息是从Beth Israel Deaconess医疗中心患者的医疗记录中识别出来的。

结果
整体特性如表1.1所示。共有38名连续患者符合纳入标准，并纳入作者的研究。 30例患者采用扩张器移植进行闭式鼻整形术，8例患者接受开放性鼻整形术并进行扩张器移植，以评估开放性鼻整形术患者的测量结果（图33-11）。扩张器移植物尺寸从10-20倍变化开放式鼻整形组为2-3×2-4（mm），闭式鼻整形组为10-15×2-3×2-3（mm）。在闭式鼻整形组中，12例（40.0％）患者为女性平均年龄为37.1±12.5（范围，22-65岁），平均体重指数（BMI）为24.8±4.4 kg / m2。大部分患者为高加索人（n = 25），男性为18岁（60.0％）。 ，83.4％），其次是非裔美国人（n = 2,6.7％），亚洲人（n = 1,3.3％），西班牙裔（n = 1,3.3％）和未知种族（n = 1,3 / 3％）在这项研究队列中，共有24名患者（80.0％）接受了严格的功能性鼻部手术，6名（20.0％）接受了化妆品成分的功能重建。另外，26名患者（86.7％）接受了原发性鼻中隔成形术，4名患者（13.3％）接受了翻修术后鼻中隔成形术。患者合并症包括4名患者（13.3％）患有哮喘，2名患者患有睡眠呼吸暂停（6.6％），1名患者患有过敏性鼻炎（3.3％），1名患者患有Ehlers-Danlos综合征（3.3％），1名患者患有糖尿病（ 3.3％）。在开放性鼻整形术组中，所有患者均为高加索女性（100.0％），平均年龄为36.9±18.4岁，平均BMI为21.9±1.2kg / m 2。共有5名患者（62.5％）接受了严格的功能性鼻腔手术，3名（37.5％）患者接受了化妆品成分的功能重建。最后，7名患者（87.5％）接受了原发性鼻中隔成形术，1名患者（12.5％）接受了翻修术后鼻中隔成形术。患者合并症包括3名患者的慢性鼻窦炎（37.5％）。

表格1。
整体患者特征



图3。
术前（A）和术后（B）患者采用封闭式牵引器移植后的正面图像。


图11。
根据NOSE量表进行术前和术后鼻塞（0，不是问题; 1，非常轻微的问题; 2，中度问题; 3，相当不好的问题; 4，严重问题）。


图4。
术前（A）和术后（B）留下3/4视图图像的患者采用封闭式方法进行吊具移植。


图5。
术前（A）和术后（B）右侧3/4观察患者采用封闭式方法进行吊具移植。


图6。
术前（A）和术后（B）患者采用封闭式牵引器移植后的侧面图像。


图7。
术前（A）和术后（B）患者采用开放式牵引器移植后的正面图像。


图8。
术前（A）和术后（B）留下3/4视图图像的患者采用开放式方法进行吊具移植。


图9。
术前（A）和术后（B）右侧3/4观察患者采用开放式方法进行吊具移植。


图10。
术前（A）和术后（B）患者采用开放式方法进行吊具移植后的侧面图像。

鼻塞的主要原因是孤立性创伤（n = 15,39.4％），其次是先天性异常（n = 14,36.6％），之前的手术（n = 8,21.0％）所有病例均使用自体鼻中隔软骨移植物。封闭的队列包括12个单侧（8个左侧和4个右侧）和18个双侧吊具移植物插入。双侧鼻甲减少29例（96.7％），单侧1例（3.3％）。在开放队列中，有4个单侧（2个左侧和2个右侧）和4个双侧扩张器移植物插入。所有患者均进行了双侧鼻甲减少，这是由于患者报告的充血是功能性鼻整形术的一部分。

在14名患者（10名闭合和4名开放）中进行了额外的手术（表（表2）.2）。在接受闭式鼻整形术的患者中，鼻瓣重建与6例（20.0％）背侧驼背复位相结合，1例（3.3％）进行超尖端移植，1例（3.3％）患者进行息肉切除，侧向/内侧1名患者（3.3％）进行截骨术，1名患者（3.3％）进行鼻中隔穿孔重建。术后并发症包括1例（3.3％）鼻出血，有凝血功能病史。通过手术血肿清除解决了这个问题。在接受开放性鼻整形术的患者中，鼻瓣重建与1例（12.5％）背侧驼背复位相结合，1例（12.5％）进行超尖端移植，2例（25.0％）进行鼻翼移植。区别在于该患者队列中没有术后并发症。

表2。
与吊具移植同时执行的附加程序


连续完成声学鼻测量仪测量以确认鼻抗性降低的解剖学原因。根据内部鼻瓣的标准化鼻梁图，将平均鼻瓣距离设定为2.1cm。经过吊具接枝的侧面的总平均横截面积从0.63±0.29 cm2显著增加到1.01±0.78 cm2（0.38±0.78; P <0.018）。通过扩张器移植将患者分为开放式与闭式鼻整形术亚组，显示开放组的横截面积显著增加0.58±0.31至1.15±0.95（0.57±0.81; P <0.019）。封闭组的横截面积也有所增加，但无统计学意义[0.68±0.26至0.87±0.56（0.20±0.65; P <0.60）]。采用扩张器移植的开放式与闭式鼻整形术的横截面积增加有统计学差异（0.57±0.81至0.20±0.65; P <0.011;表3）.3）。在这一系列的随访期间，本系列中没有患者需要进行修复手术。

表3。
横截面积开放与封闭


在12个月后回复了17次NOSE调查，回复率为57％（表4）.4）。 所有调查均由接受闭式鼻整形术的患者填写。 根据每位患者的主观调查评估，术前和术后鼻塞的比较显示所有病例的气道通道均有显著改善（图3）.3）。 关于手术的美学方面，1名患者（5.9％）报告鼻形状恶化，15名（88.0％）患者报告没有变化，1名（5.9％）患者报告鼻子外观改善。 平均随访时间为3年。 所有组之间的P值<0.0001。

表4。
患者之间NOSE评分的术前和术后比较（12个月后）*


讨论
鼻子起到生理性气道阻力的作用，约占总气道阻力的50％.27-29鼻腔空气动力学的破坏取决于鼻腔形状和功能的改变。 INVI可以是静态的或动态的.28,30许多研究报道美容鼻整形术后气道损伤的发生率从10％到54％不等.8,31-33内部鼻瓣功能不全常被忽视是导致鼻腔瓣膜功能不全梗阻的主要原因。它可以表现为先天性异常或在鼻瓣的医源性塌陷后发生.28,34,35在作者的研究中，36.8％的患者群体患有先天性鼻内瓣异常。应该仔细评估的一个因素是儿童鼻部创伤，这可能被错误地分为先天性异常人群。之前的鼻部创伤占作者总患者人数的42.1％。另一个重要因素是骨性或软骨中隔的存在影响气道阻塞，例如在中隔偏离或骨刺的情况下。纠正这些问题有助于缓解鼻塞症状，并在功能性鼻整形术中发挥重要作用。

1984年，Sheen26展示了一系列3名患者，描述了鼻内扩张器移植的新技术。他说，一组重要的原发性或继发性鼻整形病例需要重建鼻中段。因此，为了增加内部阀门的角度并重建背顶，吊具移植提供了理想的方法。 Sheen实施并开发了Cottle和Skoog关于结合功能性和美学鼻整形术的想法.36,37

尽管多年来开发了新的手术技术，但是吊架移植仍然是内部鼻瓣重建的基石.4在过去的几十年中，外部（开放式）鼻整形术越来越受欢迎，特别是作为继发鼻整形术的一种形式.17， 38 Lee等[20]报道，72％的外科医生使用开放式方法进行原发性鼻整形术，而其余28％采用封闭式方法。对于继发鼻整形术，76％的受访医生报告采用开放式方法。尽管如此，开放式方法仍然更常用于美容手术，因为改善了暴露，移植物放置的容易性和精确性[4,17,38]。此外，采用开放式方法可以实现其他优点，如保留粘膜血管桥。最终的手术技术主要取决于个体外科医生的偏好，患者偏好和手术方案.3,10尽管如此，采用吊具移植的闭合方法已经报道了优势：没有可见的疤痕，精确的，量身定制的吊具移植袋，保存粘膜血管桥，肿胀较少，手术时间较短.39,40其局限性包括可视性差，解剖复杂，无法用于鼻腔解剖结构较小的患者，倒V畸形患者或事先进行开胸整形术后当存在外部瘢痕时.40然而，对于有经验的鼻整形外科医生来说，在这些具有挑战性的情况下，闭合的方法仍然是可行的。

虽然吊具移植可能有助于通过改善中间穹窿塌陷来缓解鼻阻塞症状，但作者已经注意到对美学结果的负面影响，例如较宽的背部，背侧美学线较少。评估美学结果和功能结果是否存在某种平衡点可能会很有趣。进行了四次单侧和四次双侧手术，需要通过进/出骨折来减少鼻甲。 Yoo和Jen41提出了类似的方法，尽管作者仅在连续41例患者中的23例（56％）中进行了鼻甲手术。在目前的研究中，所有患者均进行了吊具移植联合鼻甲手术。实际上，值得注意的是，对于这项功能性研究，进行了多项功能性鼻部改善操作，并且在本研究人群中，为了研究目的，在治疗计划期间分离出个别程序将是一项挑战。然而，声学鼻测量法专注于主要研究内部鼻瓣区域。在7名患者（18.4％）中，进行背部驼峰减少以实现美学目标。

作者主要关注的一个问题是术前和术后评估鼻塞。到目前为止，还没有就哪种技术最可靠达成一致意见.42-44对于吊具移植物放置的客观评估具有挑战性，因为目前的测量方法与患者症状评分无关.45如Pawar等[43]所述，患者满意度仍在继续保持最重要的结果测量之一。为了进行可靠的评估，在作者的研究中，作者实施了先前验证的患者自我评估模块（NOSE评分）和客观声学鼻测量法。根据de Pochat等[46]，声学鼻测量改善与鼻腔通畅的主观自我报告评估有关。

与先前公布的数据一致，大多数患者对获得性功能改善表示满意;只有1名患者对手术后的美学方面不满意.4,47-50

在这项研究中，除了作者在NOSE调查中的美学模块外，作者利用声学鼻测量仪提供了与鼻腔鼻中隔成形术和下鼻甲成形术相结合的鼻内扩张器移植物的实用性的客观证据。与先前公布的数据一致，作者发现在比较术前和术后声学鼻测量值时，鼻瓣面积增加（0.38±0.78; P <0.018）.51在作者的研究中，作者观察了声学鼻测量的客观结果，并通过口腔患者反馈。根据de Pochat等[46]，声学鼻测量改善与鼻腔通畅的主观自我报告评估有关。与先前公布的数据一致，大多数患者对获得性功能改善表示满意;没有患者对手术后的美学方面不满意.4,47-50

尽管这项前瞻性研究采用客观数据和功能结果测量，但这项单中心研究受到样本量小的限制。此外，很难将吊具移植的效果与同时进行的涡轮切除术和鼻中隔成形术相区分开来。然而，通过声学鼻测量，作者尝试了一种特定于内部鼻瓣的数据收集方法。特别地，在内部瓣膜区域研究声学鼻测量法，作为鼻气道的最窄部分。然而，这项研究可能为越来越多的开放式和封闭式牵引器移植鼻整形术知识增加了一个额外的视角，并可能有助于确定开胸与闭合鼻整形术的适应症。此外，与任何外科手术一样，闭合鼻整形术的成功取决于适当的患者选择和外科医生的经验。虽然闭合方法的主要优点是没有明显的疤痕和较短的恢复时间，但应该注意的是闭合式鼻整形术仍然是更具挑战性的美容手术程序之一。同样地，开放性鼻整形术可以提供更多的手术野暴露，并且可以客观地获得更好的功能结果，如术后横截面积变化的显著差异所示;尽管开放和闭合病例的横截面积均增加，并且所有患者均报告鼻阻塞缓解，但开放队列中横截面积的增加明显更大。

结论
鼻整形术被认为是专家隆鼻外科医生使用的开放式和封闭式手术中最困难的美学和功能性外科手术之一。尽管如此，吊具移植在治疗甚至预防鼻瓣塌陷方面起着非常重要的作用，因为它扩大并支撑了鼻瓣区域。在这项研究中，作者描述了客观和主观数据，以帮助区分使用吊具移植物的开放式和闭式鼻整形术之间的差异。开放鼻整形方法提供对中间区域的开放通道;然而，目前关闭鼻整形术与扩张器移植可能在鼻瓣塌陷的治疗中发挥重要作用，但没有皮肤切口，结果相似。封闭式鼻整形术（包括吊具移植术）在具有客观和有效功能改善的特定病例中是可行的选择。

参考：
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