前瞻性手术单位的指再植：案例研究

概要
简介：非战斗相关的手部损伤在当前的操作场所很常见。破碎是可能导致指创伤性截肢的最常见机制之一。在军事环境中，这些指截肢的管理对于医疗设施中的显微外科手段的限制和战斗区外的航空医疗后送疏散是具有挑战性的。

方法：描述了在法国前列腺外科单位进行的两例指再植。第一个病例是中位的完全远端截肢，成功地重新安置在航空母舰的手术室中。疏散后未发现并发症。功能和美学效果非常好。第二例是在中非共和国的角色2设施中进行血管无力的无名撕脱术。不幸的是，由于撤离期间的动脉血栓形成，血运重建失败。

结果：由于战区内与工作有关的事故，可以考虑对孤立截肢进行指，手或近端上肢再植。对于接受过显微外科手术训练的外科医生来说，显微手术设置和放大镜放大镜能够在严峻的条件下尝试这种手术。

讨论：作者根据截肢的类型和水平提出了一种现场管理算法。

关键词：普通环境，指截肢，显微外科，军事，再植

介绍
手部受伤占战时上肢损伤的很大一部分，并且与当前战区的所有航空医疗后送（MEDEVAC）相关，大约有10％[1-4]。 Penn-Barwel等。 [3]确认，孤立的手部受伤伤亡人数占从伊拉克和阿富汗撤离的所有英国伤亡人数的6.5％，绝大部分是非战斗伤害。米勒等人。 [2]据报道，在伊拉克巴格达的lbn Sina hopital接受治疗的美国军队中有4.4％的创伤性非手部受伤，22％的病例需要MEDEVAC。

由于车门，舱口或炮塔的关闭，破碎是造成这些工伤的最常见机制[1,2,4]。这种机制可能会导致部分或完全的指截肢，幸运的是这种情况并不常见。据Brininger等人说。 [5]数字截肢不到美国军队在和平时期和战时维持的上肢伤害的0.2％。理想情况下，这些与工作有关的伤害应采用与指再植术适应症相同的方式进行治疗。现在，对拇指，单位，多位和中掌截肢术清楚地定义了再植手术的选择标准[6-9]。尽管在前外科手术单元中显微外科手段存在局限性，但似乎可以通过使用放大镜放大镜训练显微外科的整形外科医生对孤立的手部损伤进行再植或血运重建。通常，在弹道创伤的情况下，不应尝试进行指再植，考虑到其严重程度和潜在的相关伤害或大量伤亡情况[10]。

以下案例描述了具有有限显微外科手术能力的前外科手术单位中与工作相关的挤压伤的指再植的实现。由于这一经验，作者提出了一种在部署的医疗设施（MTF）中管理非战斗相关的指或手截肢的算法。

说明性案例
案例1
一名25岁的男性军人在戴高乐航空母舰的驾驶舱上受到右侧中指的挤压伤。他经历了在Ischikawa 1区的钉床斜向远端截肢[11]。紧急再植由船上矫形外科医生决定，他也是手外科医生。在没有手术显微镜的情况下，该程序在具有显微外科手术器械的×3.5放大率放大镜下进行。当麻醉师开始局部麻醉时，制备了截肢片段。轻轻清创皮肤和皮下组织，定位中央动脉，并使用“进出”方法放置10/10 克氏针以固定远端指骨。接下来，清理和修剪指残端。解剖中央动脉的近端部分。在骨固定后，将近端和远端动脉靶标对齐，并使用10-0的间断针迹在止血带下进行动脉修复（图1）。没有静脉适合吻合术，神经修复是不必要的，因为指神经已经分叉到远端分支。使用几根5-0尼龙缝合线松散地接近皮肤。甲床用6-0 Dexon缝合线修复。对于静脉流出，在牙髓尖处进行刺穿切口并移除指甲板。伤口用非粘性敷料覆盖，手没有升高并保持温暖。为防止血管血栓形成，在手术过程中静脉注射160毫克乙酰水杨酸，并持续1个月[7]。用青霉素和克拉维酸预防性抗生素药物给药3天。第二天，患者被疏散到法国的手外科手术室，进行术后护理。由于维持静脉流出所需的术后外部出血，需要输血。在4个月的随访期后，一种新的指甲在增长，具有极好的美学外观（图2）。远端指间关节活动范围正常，获得远端指骨的骨愈合。感觉恢复不完全，静态两点辨别力为7 mm。


图1
截肢部分（a）的制备和放大倍率放大镜（b）的再植。


图2
在4个月的随访中，再植手指的掌（a）和背侧（b）视图。

案例2
部署在中非共和国的一名42岁男性士兵在他从卡车上卸下时，由一支结婚乐队造成左手环状撕裂伤。由于两个神经血管束的完全撕脱，皮肤套管在近节指骨处被破坏，但是保留了屈肌腱和骨骼（Urbaniak I类）[12]（图3）。主要外科手术管理在前进外科团队（FST，角色2 MTF）中进行。考虑到在6小时内不能进行MEDEVAC的热缺血情况，不是手外科医生的整形外科医生尝试进行临时血运重建。首先清除皮肤和皮下组织。当动脉在不同水平横切时，确定了从一侧到另一侧的直接动脉吻合。在制备动脉末端后，使用9.0尼龙缝合线与显微手术器械和×2.5放大镜放大镜将近端尺侧指动脉与远端桡动脉指动脉吻合。没有进行静脉旁路，因为外科医生不熟悉这种手术。背部静脉和神经未得到修复。松散的皮肤闭合和在牙髓尖处形成的刺伤切口允许静脉流出。在手术结束时，手指的颜色，牙髓毛细管再填充和皮肤温度表明良好的动脉灌注。在手术期间，患者静脉注射2克含有克拉维酸的青霉素和160毫克乙酰水杨酸。几个小时后他被疏散到法国，并在创伤后24小时到达珀西军医院（角色4 MTF）。不幸的是，在运输过程中发生动脉血栓形成，并且在到达时注意到远端数字坏死。需要在掌指关节水平进行早期正规化。一个月后，进行了明确的近端截肢术，并迅速恢复了工作状态（图4）。在12个月的最后一次随访中，功能和美容外观是最佳的。病人正在等待下一次旅行。他对拯救他的手指所做的努力感到满意和感激。


图3
掌（a）和背侧（b）环撕脱伤的方面。


图4
临时（a）和确定性（b）近端截肢的第四条射线。

讨论
据作者所知，以前没有报道在战区执行指再植的情况。由于在大多数前向MTF中缺乏手术显微镜和手外科医生，因此在这种情况下管理与工作相关的指截肢是非常具有挑战性的。即使有小型便携式显微镜，只有接受过显微外科手术的外科医生才能实现这样的手术。这个不常见的话题代表了当前影院的医疗支持的局限性，可能导致与“失去机会”概念相关的医疗法律问题。

在战区，手部受伤的管理往往具有挑战性。对于非专业外科医生来说，即使是简单的屈肌腱或神经横断也很难治疗，并且可能危及手部功能[4,13]。为了获得最佳的功能结果，一些作者建议对MEDEVAC后手外科单位进行肌腱和神经损伤（或手部骨折需要手术）的患者的确定性治疗[1,3,14]。初始管理应限于细致的清创术和精确的伤口评估，以避免感染，并根据手部损伤控制骨科（DCO）原则准备手部进行二次修复[13]。然而，手部骨折和肌腱修复通常由矫​​形外科或整形外科医生在前向MTF中进行，特别是当操作限制时必须延迟撤离时[4,15]。手部DCO手术的应用在缺血性血管损伤的情况下也受到限制：指截肢的血运重建或环撕脱损伤几乎不能延迟。

法国矫形外科医生在最初的教学期间接受了手外科和显微外科手术的培训，其中许多人在军队医院治疗每日手外伤患者。只有手部受伤复杂的患者，包括肢体受损或需要再植的指截肢，才能被转介到民用专业手外科手术室。在部署时，这些外科医生通常使用显微外科手术器械和放大镜放大镜治疗复杂损伤的当地患者。尽管由于缺乏手术显微镜而存在很大的失败风险，但是当情况不允许在适当的时间内疏散到专门的单位时，他们中的大多数可以尝试在手部水平进行血运重建。

该案例研究表明，指再植可以按照与民用实践相同的原则在战区进行或至少尝试进行。再植的一般适应症包括拇指截肢，多位截肢，屈指浅屈肌腱插入远端的单位截肢，以及截肢水平的儿童[6,7]。只要屈肌腱保持完整，环状撕脱伤也是很好的适应症，因为如果再植手术成功，手指将立即起作用[6]。相比之下，对于近节指骨水平或近端指间关节的单位数截肢禁忌再植，对于具有广泛软组织缺损的严重压碎或撕裂的手指，多个水平的节段性损伤，以及相关生命的患者 - 威胁性伤害[6]。这些建议解释了为什么没有针对由弹丸或爆炸装置引起的手部战斗相关伤害进行再植，然后，为什么在前锋MTF中经常缺少显微外科手段。

缺血是决定再植成功率的关键因素。在室温下6小时后，肌肉开始发生不可逆转的变化，但由于指不包含肌肉，因此可以耐受较长时间的热缺血[6]。根据Soucacos等人的说法。 [6]在数字水平上允许热缺血的时间约为8小时，而上肢或下肢则为6小时。他们还发现，通过将截肢段冷却至4°C，数字的缺血时间可延长至30 h [6]。因此，如果在运输过程中小心冷却截肢部分，那么完全数字截肢患者的MEDEVAC是可行的。相反，在进行血管重建术之前，不能将患有部分数字截肢或环撕脱伤的患者疏散。目的不是为了实现完整和明确的治疗（不预期神经修复），而是仅恢复足够的动脉灌注以允许从战区撤离。基于这一经验，作者提出了一种用于管理战区非战斗相关指截肢的算法（图5）。


图5
提出的用于管理前向MTF中的指或手截肢的算法。

完全拇指或多位截肢的患者应在4°C保存截肢后立即进行理想的再植，并立即将MEDEVAC移至最近的手外科手术室。应尽快进行再植，但可延迟24至30小时。正确存储截肢片段对于确保再植成功至关重要，特别是在延长的航空医学撤离期间。首先，应在生理盐水或乳酸林格氏液中冲洗，以去除严重污染，然后用湿纱布包裹。包裹的碎片应放在防水袋中，放在冰和水的容器中。重要的是不要将碎片直接放在冰上，或放在干冰上，因为这些方法有可能冻结组织，造成不可逆的组织损伤[8,​​16]。

在这种情况下，单个数字远端截肢的再植更值得怀疑，因为单个手指（拇指除外）的损失对手部功能的影响有限[17,18]。此外，远端再植在技术上具有挑战性。在n°1的情况下，决定不撤离患者。由于有经验丰富的手外科医生，因此在航空母舰上进行了再植。指甲打捞可以获得最佳的功能和美容效果，但使用局部皮瓣进行截肢术将是一种有效的选择[19]。然而，这个案例表明，指动脉吻合术在使用放大镜和基本显微外科手术器械的严峻条件下是可行的。

具有部分指截肢的患者，例如环撕脱伤，或具有完全中掌或更近端截肢的患者，不能受益于专门单位的延迟再植。温暖和肌肉缺血迫使在战斗区内在6-8小时内进行血运重建。应告知患者失败的风险很高，但没有更好的选择。撕裂或挤压伤的血运重建是特别具有挑战性的，因为在n°2的情况下观察到的内膜损伤可能在接下来的几小时内引起血栓形成。环撕脱伤通常需要静脉旁路，这对于非专业外科医生来说几乎不可能在现场进行。此外，在航空运输期间发生的血管痉挛和血压变化可能增加动脉吻合血栓形成的风险。

结论
战场医疗支持不适用于与工作相关的数字或手截肢的管理。 将截肢片段和立即MEDEVAC冷却到战斗区外的专门手外科手术单元应考虑拇指或多位截肢。 在近端手截肢或指热缺血的情况下，尽管显微外科手段有限，但应在球场上进行血运重建。

参考：
Digital replantation in forward surgical units: a cases study
[1] Anakwe RE, Standley DM (2006) Hand injuries at a British military hospital on operations. J Hand Surg Br 31, 240–243. [PubMed] [Google Scholar]
[2] Miller MA, Hall BT, Agyapong F, Kelly KJ, McArthur T (2011) Traumatic noncombat-related hand injuries in US troops in the combat zone. Mil Med 176, 652–655. [PubMed] [Google Scholar]
[3] Penn-Barwell JG, Bennett PM, Powers D, Standley D (2011) Isolated hand injuries on operational deployment: an examination of epidemiology and treatment strategy. Mil Med 176, 1404–1407. [PubMed] [Google Scholar]
[4] Mathieu L, Bertani A, Gaillard C, Ollat D, Rigal S, Rongiéras F (2014) Wartime upper extremity injuries: experience from the Kabul Airport International Combat Support Hospital. Chir Main 33, 183–188. [PubMed] [Google Scholar]
[5] Brininger TL, Antczak A, Breland HL (2008) Upper extremity injuries in the US military during peacetime years and wartime years. J Hand Ther 21, 115–122. [PubMed] [Google Scholar]
[6] Soucacos PN (2001) Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg Br 26, 572–581. [PubMed] [Google Scholar]
[7] Barbary S, Dap F, Dautel G (2013) Finger replantation: surgical technique and indications. Chir Main 32, 363–372. [PubMed] [Google Scholar]
[8] Jazayeri L, Klausner JQ, Chang J (2013) Distal digital replantation. Plast Reconstr Surg 132, 1207–1217. [PubMed] [Google Scholar]
[9] Özkan O, Özgentas HE, Safak T, Dogan O (2006) Unique superiority of microsurgical repair technique with its functional and aesthetic outcomes in rung avulsion injuries. J Plast Reconstr Aesth Surg 59, 451–459. [PubMed] [Google Scholar]
[10] Shin EH, Sabino JM, Nanos GP, Valrio IL (2015) Ballistic trauma: lessons learned from Iraq and Afghanistan. Sem Plast Surg 29, 10–19. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[11] Ishikawa K, Ogawa Y, Soeda H, Yoshida Y (1990) A new classification of the amputation level for the distal part of the finger. J Jpn Soc Microsurg 3, 54–62. [Google Scholar]
[12] Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS (1981) Microvascular management of ring avulsion injuries. J Hand Surg Am 6, 25–30. [PubMed] [Google Scholar]
[13] Choufani C, Barbier O, Grosset A, Murison JC, Ollat D, Rigal S, Mathieu L (2017) Initial management of complex hand injuries in military or austere environments: how to defer and prepare for definitive repair? Inter Orthop 41, 1771–1775. [PubMed] [Google Scholar]
[14] Guyver PM, Baden JM, Standley DM, Stewart M (2012) The management of hand injuries in a role 2 enhanced or role 3 facility: part 2. J R Nav Med Serv 98, 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
[15] Maitland L, Lawton G, Baden J, Cubison T, Rickard R, Kay A, Hettiaratchy S (2016) The role of military plastic surgeons in the management of modern combat trauma: an analysis of 645 cases. Plast Reconstr Surg 137, 717–724e. [PubMed] [Google Scholar]
[16] VanGiesen PJ, Seaber AV, Urbaniak JR (1983) Storage of amputated part prior to replantation: an experimental study with rabbit ears. J Hand Surg Am 8, 60–65. [PubMed] [Google Scholar]
[17] Weiland AJ, Villarreal-Rios A, Kleinert HE, Kutz J, Atasoy E, Lister G (1977) Replantation of digits and hands: analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J Hand Surg Am 2, 1–12. [PubMed] [Google Scholar]
[18] Morrison WA, O'Brien BM, MacLeod AM (1977) Evaluation of digital replantation: a review of 100 cases. Orthop Clin North Am 8, 295–308. [PubMed] [Google Scholar]
[19] Hattori Y, Doi K,  Ikeda K, Estrella EP (2006) A retrospective study of functional outcomes after successful replantation versus amputation closure for fingertip amputations. J Hand Surg Am 31, 811–818. [PubMed] [Google Scholar]