在没有止血带的局部麻醉下，在清醒的手部手术中实现最佳的肾上腺素效果

概要
背景
根据作者的经验，对于手中的所有手术，通过等待显著长于传统引用的注射时间7分钟来实现局部麻醉产生最大血管收缩和可视化的最佳肾上腺素效应。

方法
在这项前瞻性比较研究中，接受单侧腕管手术的健康患者在注射1％利多卡因与1：100,000肾上腺素和切口时间之间等待7分钟或大约30分钟。通过真皮进入标准化切口并进入皮下组织，然后使用无菌微量移液管准确测量失血量60秒。

结果
与仅等待7分钟的组（95％置信区间为0.06±0.03 ml / cm切口）相比，注射后约30分钟和切口前等待组平均出血量均有统计学意义上的显著降低。相比之下，分别为0.17±0.08ml / cm）（P = 0.03）。

结论
用肾上腺素注射局部麻醉后约30分钟与传统教导的7分钟相反，达到最佳的肾上腺素效应和血管收缩。在手中，这将导致出血大约减少三倍，在没有止血带（WALANT）的情况下进行全身清醒局部麻醉。这些知识使作者的团队能够扩展作者使用WALANT提供的手工程序。 WALANT手部手术的好处包括降低成本和浪费，提高患者安全性，以及进行积极的术中运动检查的能力。

关键词：全身清醒，手部手术，局部麻醉，肾上腺素，肾上腺素，量化，血管收缩，对比研究，微量移液器，定时，无止血带

介绍
通过在局部麻醉注射后等待最佳的肾上腺素效应，可以在手外科手术中最小化出血。这一原则使作者的团队能够使用广泛的清醒局部麻醉和无止血带（WALANT）[1,5]进行大多数手部操作，具有出色的可视化。不使用WALANT的外科医生宁可依靠手臂止血带来防止出血;然而，清醒的患者只能忍受手臂止血带大约20分钟 - 这使得依赖止血带的外科医生有必要在主手术室进行更长时间的手术。 WALANT与在主手术室进行手部手术相比有几个优点：降低成本和浪费，提高患者安全性，以及进行积极的术中运动检查的能力[2,7,10,11]。在WALANT中，如果在切口之前没有足够早地计划局部麻醉注射，则将不能获得最佳的肾上腺素血管收缩效果。根据作者的经验，从注射利多卡因和肾上腺素到切口时间的最长血管收缩的等待时间显著长于传统上引用的7分钟，实现了最佳的肾上腺素效应[3,4,9]。通过比较从局部麻醉剂注射肾上腺素到切口的不同时间段后手外科手术中的出血量，评估了达到最佳肾上腺素血管收缩效果所需的时间。

材料和方法
在这项前瞻性比较研究中，接受单侧腕管手术的健康患者在注射时间和切口时间之间等待7分钟或约30分钟。排除标准包括重复腕管释放，抗凝药物治疗的患者和出血性疾病患者。对于局部麻醉注射，作者使用10 cm [11]的1％利多卡因和1：100,000浓度的肾上腺素，在皮下平面上沿着腕管纵向切口引入皮下平面，注射由同一注射器为所有患者提供（AstraZeneca Canada，Inc.，Ontario，Canada）。通过真皮进入腕管切口（2.5和3.0cm之间）并进入皮下组织至约1cm的标准化预定深度，然后使用经消毒的一次性微量移液管和带刻度的带帽注射器精确测量失血60s。每0.01ml，（图1）（Lab Depot，Inc.，Georgia，USA）（Becton，Dickinson and Company，New Jersey，USA）。作者通过计算以毫米/厘米皮肤切口为单位的失血来计算切口长度的差异。在分配到次要程序研究的时间段内连续招募了15名患者。研究样本量基于作者发表的间接测量相同终点的相关研究进行的样本量计算[12]。对于7名患者，作者在切割前等待7分钟，对于其他8名患者，作者等待大约30分钟。作者并不计划在第二组完全等待30分钟，因为时间延迟取决于主要外科医生正在执行的其他多任务程序，临床咨询或文书工作 - 如同在真正的临床实践中一样。患者未正式随机分组，但在根据外科医生调度因素到达医院之前进行了分配。


图1
术前测量的照片量化了先前注射局部麻醉和肾上腺素后腕管切口的微量失血量

结果
7分钟组和33分钟组的人口统计学患者平均分别为53岁和56岁，男女比例分别为3：4和5：3。该研究发现，注射后和切口前平均33分钟（范围; 23-45分钟）组的出血平均出血量有统计学意义，接近三倍，与等待7分钟的组相比（95切口的置信区间为0.06±0.03ml / cm，而分别为0.17±0.08ml / cm（P = 0.03）。

讨论
这项研究的结果证实了作者的临床经验，即等待26-30分钟与传统教导的7分钟相反，导致手中的术中出血减少。迄今为止没有研究测量过量的术中出血，以评估局部麻醉剂和肾上腺素对人类血管收缩的影响。以前的研究依赖于间接测量，如激光多普勒血流仪和近红外光谱[12,13]。

使用肾上腺素局部麻醉进行最佳血管收缩和止血的时间延迟可以通过两种现象来解释。首先，肾上腺素的血管收缩作用必须抵抗利多卡因的血管舒张作用和组胺从针和注射液的创伤中释放。没有利多卡因的稀释肾上腺素会更快地发作到最大血管收缩时间。其次，直到注射的局部麻醉溶液的逐渐扩散行进超出皮下组织注射部位，并进入腕管的深裂缝和提供滋养的手的深空间之前，手术区内的新的血管收缩平衡才得以实现。血管到手术区和上覆皮肤。在利多卡因和肾上腺素逐渐扩散和激活后，达到了新的血管舒缩平衡，涉及静脉，小静脉，动脉，小动脉和毛细血管的周围网络。本研究中可能支持这种扩散假说的定性发现是，作者观察到患者对术中神经刺激性休克的频繁观察仅持续了7分钟，而在等待约30分钟的组中没有神经刺激性休克。在这项研究中，作者没有进行区域正中神经阻滞，而是依靠注射到皮下组织的局部麻醉剂向下扩散到正中神经。这与一些外科医生的做法形成对比，这些外科医生在腕管的近端注射额外的局部麻醉 - 因此，执行正中神经阻滞 - 导致更快的神经麻醉[8]。局部麻醉的扩散时间可能有助于延迟观察到的时间延迟：（1）手术区血管收缩的最佳肾上腺素效应和（2）仅进行皮下注射麻醉时正中神经充分麻醉[6]。

等待最佳肾上腺素效应是WALANT的关键组成部分之一，它使作者的团队能够扩大作者可以在没有止血带的情况下在局部麻醉下提供的手部程序列表，包括肌腱修复，肌腱移植，肌腱转移，腱裂，手部骨折开放复位和固定，关节融合，关节成形术，梯形切除术，Dupuytren挛缩部分筋膜切除术，触发手指释放和腕管松解[5]。等待最大肾上腺素效应的缺点在于，它需要外科医生通过照顾非手术任务或在第一个患者等待时对另一个患者进行手术来进行多任务。作者发现WALANT通过避免与主手术室和全身麻醉相关的长周转时间来节省时间。关于研究方法，配对对照将通过补偿患者之间的凝血差异来改善效应大小。这项研究的其他局限性是作者没有进行正式的随机化和盲法。该研究仅测量了皮肤和浅表皮下组织切口出血量的近三倍减少;然而，根据作者的经验，对于涉及切口到更深组织的整个外科手术，可以推断出血减少百分比。这项研究方法 - 测量微量出血 - 开启了在不同的身体部位，不同麻醉浓度和不同时间延迟下执行类似方案的可能性。

参考：
Achieving the optimal epinephrine effect in wide awake hand surgery using local anesthesia without a tourniquet
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