患者控制局部麻醉治疗严重手部疼痛：病例系列

亲爱的先生，

手部手术后，一些患者可能会出现明显疼痛。这通常可以通过口服镇痛，抬高和可能的夹板来解决。在极少数情况下，严重的不受控制的疼痛仍然存在作者已成功治疗了三例此类病例，并通过留置导管灌注局部麻醉剂。

病例1.一名56岁女性患有明显疼痛，可能是由于复杂的局部疼痛综合征（CRPS）和夹板治疗闭合性腱槌损伤后2个月中指远端指间关节的伸肌滞后。作者考虑用一个或多个指神经阻滞治疗疼痛。然而，作者认为重复注射可能会损伤神经血管束或使CRPS恶化。因此，作者在腕管开放后直接视力下将用于患者自控麻醉的神经导管插入腕管（图1）。将导管连接到装有罗哌卡因7.5mg / ml的20ml注射器中。患者自己每4小时滴注总共1ml液体，通过从所连接的注射器给予规定量。作者已经通过经验发现，在接下来的几天中浓度可降低至2mg / ml，同时降低输注速率。患者每2至3天访问门诊诊所以监测疼痛并寻找感染迹象。超过13天，她总共使用30毫升罗哌卡因。停止输液后疼痛仍然消失;导管和缝合线被移除。从长远来看，她无需任何其他药物即可完全无痛。随后在局部麻醉下使用肌腱固定术成功治疗她的伸肌滞后，其CRPS没有复发。


图1。
硬膜外导管置于腕管中，用于在选定患者手部手术后持续疼痛的情况下提供镇痛。

病例2.一名23岁的男性因桡骨远端骨折导致桡侧腕屈肌腱炎和桡骨远端桡骨外翻导致的腱鞘综合征和浅表桡神经神经病变2天后出现疼痛几个月前。进行第一伸肌室释放和表面桡神经的神经松解。由于作者的患者由于疼痛已经开始废弃手，因此将局部麻醉导管放置在桡神经的浅表感觉分支旁边，以便优化术后手的使用。他以与第一位患者相同的方式注射罗哌卡因并两次到门诊就诊，以便接受罗哌卡因的新注射器。他总共使用了48毫升罗哌卡因。由于在逐步停止输注罗哌卡因后疼痛仍然消失，12天后取出导管;没有疼痛复发。

病例3.一名83岁女性在修正腕管松解术（CTR）后2天右手出现难以忍受的“神经再支配”疼痛。尽管最大剂量的口服镇痛药包括对乙酰氨基酚，双氯芬酸，曲马多和吗啡，但由于疼痛和睡眠不足，她心烦意乱。在将利多卡因试验注入腕管后解决了疼痛，将神经周围的麻醉导管置于其腕管中，用于局部麻醉剂输注罗哌卡因。一周后输注率已经降低。 10天后，就像20毫升罗哌卡因注射器是空的一样，导管和缝合线被移除，没有明显的疼痛复发。尽管在（修订版）CTR后2天放置留置导尿管似乎是早期的过度干预，但作者认为，在常见止痛药无法应对的难以忍受的疼痛的罕见情况下，应考虑仅去除一针并插入神经导管的容易性。在作者看来，疼痛缓解和恢复的有益结果超过了干预的潜在风险。

古普塔等人。 （2011）已经证明，通过神经外弹性泵在CTR后自行给予罗哌卡因导致总疼痛强度差异显著，辅助镇痛药需求减少，患者满意度提高。 Fenten等。 （2015）在踝关节融合术或关节成形术和大足手术后，患有周围神经导管的患者的满意度得分高，疼痛评分低，住院时间缩短2-3天。一般而言，周围神经阻滞已显示有效（Saporito等，2014; Stein等，2012），安全（Saporito等，2014; Stein等，2012）和经济（Stein等，2012） ）。

正如作者的病例系列所示，通过局部或神经导管用罗哌卡因进行的患者自控镇痛在手外科手术后的选定患者中非常成功，特别是当他们对常规疼痛管理没有反应时。使用这种装置需要非常特殊的适应症和合规且可靠的患者。因此，其作用尚未受到限制，但对于手部情况困难的患者（如CRPS）可能很重要。

到目前为止，这只是一项初步研究;进一步的工作将证明这种技术在未来的作用。

参考：
Patient controlled regional anaesthesia for severe hand pain: a case series
Fenten M, Bruaset I, Stienstra R. Pijnstilling thuis versnelt herstel [Analgesia at home accelerates recovery]. Med Cont. 2015, 25: 1236–8. [Google Scholar]
Gupta A, Rawal N, Magnuson A, Alnehill H, Pettersson K. Patient controlled regional analgesia after carpal tunnel release: a double-blind study using distal perineural catheters. J Hand Surg Eur. 2011, 36: 219–25. [PubMed] [Google Scholar]
Saporito A, Sturini E, Borgeat A, Aguirre J. The effect of continuous popliteal sciatic nerve block on unplanned postoperative visits and readmissions after foot surgery—a randomised, controlled study comparing day-care and inpatient management. Anaesthesia. 2014, 69: 1197–205. [PubMed] [Google Scholar]
Stein BE, Srikumaran U, Tan EW, Freehill MT, Wilckens JH. Lower-extremity peripheral nerve blocks in the perioperative pain management of orthopaedic patients: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am. 2012, 94: e167. [PubMed] [Google Scholar]