用于手部手术的肿胀局部麻醉：改善结果，成本效益和广泛清醒的患者满意度

概要
这是一篇关于手部手术的清醒方法的综述文章。现在，超过95％的手部手术都可以在没有止血带的情况下进行。肾上腺素注射利多卡因用于止血和麻醉，而不是止血带和镇静剂。这是一种无镇静的手术，就像去牙科诊所一样。回顾了在手指中使用肾上腺素的危险神话。广泛清醒技术极大地改善了肌腱修复，肌腱松解和肌腱转移的结果。在这里，作者将解释它的优点。

关键词：肾上腺素，局部麻醉，止血带

本评论文件的目的
这篇扩展的评论旨在向读者介绍Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet（WALANT）手外科手术的新发展，因为迄今为止只发表了关于该主题的较早和较有限的评论文章[1,2]。

EPINEPHRINE HEMOSTASIS在手指中是安全的，并且对于大多数类型的手外科来说，TOURNIQUET不再是必需的
肾上腺素不安全的神话起源于1950年之前。普鲁卡因是第一个也是唯一一个合成注射局部麻醉药，直到1948年利多卡因被发明[3]。普鲁卡因的酸性pH值为3.6，随着老化[4]变得更加酸性。在1972年之前的几天，当美国强制要求到期日时，将旧的淡黄色普鲁卡因注射到患者体内[5]。 1948年，美国食品和药物管理局[6]发出的警告警告说，他们已经发现pH值为1的普鲁卡因批次注入患者体内。在非常酸性的pH值下，普鲁卡因致手指坏死，肾上腺素受到指责。几乎所有48例由局部麻醉引起的手指丢失都发生在1950年以前。大多数病例是普鲁卡因没有肾上腺素，而普鲁卡因与肾上腺素一起使用的病例较少[3]。在世界文献报道的任何地方都没有一例因利多卡因和肾上腺素引起的手指丢失[7]。

两项大型研究表明，手指和手部共有4,000多例肾上腺素，几乎不需要酚妥拉明拯救[3,8]。汤姆森总结了所有其他证据表明在手指中使用肾上腺素是安全的[3]。如果对手指安全性有任何疑虑，可以在注射肾上腺素的任何地方注射1毫升生理盐水中1毫升的α阻滞剂酚妥拉明，以逆转血管收缩[8]。自2000年以来，资深作者用手指使用肾上腺素2000多例。他没有丢失一根手指，他从未使用酚妥拉明来逆转肾上腺素血管收缩。即使是高剂量的肾上腺素（1：1,000）也不能杀死手指[9]。

在大多数类型的手部手术中，肾上腺素止血已经消除了对止血带的需求。这对全球手部手术的大部分进行了根本性的影响。加拿大的大多数腕管手术现在在主手术室外的小手术室进行，没有镇静和监测，并且有野外无菌（只有4条毛巾，面罩和手套仅适用于外科医生）[10]。即使在没有术前抗生素的情况下，野外不育也被证明在腕管手术中具有非常低的感染率[11]。

肾上腺素止血的可见性是完全足够的，特别是如果患者被注射到手术室外以给予血管收缩的肾上腺素时间[12]。关于没有止血带的能见度的关注经常由从未使用过该技术的外科医生提出，而不是那些有过清醒的局部麻醉无止血带（WALANT）经验的人。

广泛手外科手术和患者满意度的成本效益
不需要止血带意味着大多数类型的手部手术不再需要镇静[1]。对大多数患者来说，这种体验非常令人满意，因为它可以简单地进行手术，例如腕管松解和触发手指，就像去看牙医一样[13]。他们只是在手术后起床回家，而不必从药物中恢复过来。他们不再需要浪费时间和金钱进行镇静所需的不必要的术前测试，现在使用止血带不再需要，因此消除了相关的疼痛[14]。不需要术中监测，因为使用的唯一两种药物是利多卡因和肾上腺素。 60多年来，这两种药物在世界各地的牙科诊所进行了无需监测的注射，极少有不良反应[15]。此外，在世界上大多数医院，使用纯利多卡因和肾上腺素的小型医疗和外科手术也没有监测或静脉插入，并且具有多年的良好安全记录。消除所有镇静作用可消除镇静的所有风险。

此外，局部麻醉注射的新技术几乎完全消除了注射的疼痛，而不是手腕中27号针头的不适[16]。

由于不需要麻醉师，康复室工作人员和术前检测费用，因此这种方法可以节省很多费用[10,17,18]。这位资深作者每小时经常进行三次腕管操作，只有一名护士以悠闲的速度行动超过15年。

在临床或诊室的小型程序室中使用CARPAL TUNNEL和TRIGGER FINGER SURGERY更有效的提示
现在已经表明注射利多卡因和肾上腺素后最大血管收缩的时间是25分钟，而不是之前认为的7分钟[19]。作者告诉患者带一本书，因为局部麻醉就像烤蛋糕一样;将它放入烤箱后，必须至少等待半小时才能准备好。作者将前三名患者注射到手术室外的担架上，并在操作第一个之前完成文书工作。在第一次手术后，护士改变房间并引入第二名患者，同时外科医生将局部麻醉注射到第四名患者。通过这种方式，外科医生不会浪费时间，但会在注射和手术期间接受教育。患者也希望有机会让外科医生回答他们的问题。作者发现这种改善的沟通会降低作者的并发症发生率并提高患者的满意度。腕管病例只需要一个柔软的绷带，已被证明优于夹板[12]。

作者为腕管注射20 mL 1％利多卡因和1：100,000肾上腺素：中位和尺神经之间的手腕10 mL，手掌10 mL。这远远超过了要求，但由于患者的不适，作者几乎从不需要添加更多的局部麻醉剂[20]。如果对心脏健康有疑虑，低浓度的1/4利多卡因和1：400,000也对作者治疗的手有效。这种技术可以很容易地向医学生展示，然后他们可以用很少的痛苦快速完成任务。有关该技术的视频，请参阅参考文献[21]。

提示减少局部麻醉注射的痛苦
最近一篇关于如何注射局部麻醉以使患者在注射过程中感到疼痛最小的综述[22]表明：1）缓冲利多卡因和肾上腺素10：1与8.4％碳酸氢盐，2）温热局部麻醉剂溶液体温， 3）通过触摸或压力使患者注意远离注射区域，4）使用27号针头，5）稳定注射器以避免针头移动，直到进入部位麻木，6）注射0.5 mL局部麻醉剂垂直皮下并暂停，直到患者说针疼痛消失为止，7）在移动针之前再注射2 mL麻醉剂，然后用1 cm的局部麻醉液总是可触及顺行移动顺行或者在针前可见（“在你去之前慢慢注......”），8）将针头重新插入变白皮肤边缘1厘米处，9）不要将针头插入神经以引起感觉异常，并且10）从中学习你注射的病人每次他们在注射过程中遇到疼痛时都要求他们告诉你，以便你知道在第一针引入后感到疼痛时你做错了什么。通常的错误是移动非常快，这使得针头可以穿透尚未麻醉的区域。

在2区屈肌腱修复的情况下，在手掌中注射10mL局部麻醉剂，而不是在解剖的最近端区域移动针以麻醉常见的指神经。 20分钟后，在近端和中间指骨中，在掌侧皮下脂肪（现在由于神经阻滞而无痛）的中间注射2mL 1％利多卡因和1：100,000肾上腺素。 如果您将在远端指骨解剖，在那里注射1 mL上述混合物。 见图。 1，22为建议的位置和体积注射1％利多卡因与1：100,000肾上腺素。


图1
建议的位置和体积，用于在手掌侧注射1％利多卡因和1：100,000肾上腺素


图2
在手的背侧注射1％利多卡因和1：100,000肾上腺素的建议位置和体积

在FLEXOR TENDON修复手术中取得了令人瞩目的成果
当患者没有疼痛且没有镇静剂（没有止血带）时，他们可以在手术期间帮助外科医生。在肌腱松解的情况下，患者可以拉动肌腱并向外科医生展示它们被卡住的位置。患者还可以通过主动拉动肌腱来破坏外科医生的最后一点粘连。最后，患者还可以看到并记住他们可以实现的活动范围，因为他们不吸毒。

合作舒适的患者可以在皮肤闭合之前完成屈肌腱修复后完全握拳并完全伸展手指。这做了两件事：1）它向外科医生显示修复可以通过滑车装置，因此，以后不需要腱索。如果它不适合通过滑车，它们被排气（部分分开）直到患者获得全范围的运动。这降低了腱索的发生率[23]。 2）在手术期间以完全屈曲和伸展测试修复的能力也在某些情况下显示出差距。出现差距是因为修复没有足够紧密。这种差距会导致破裂，但外科医生会在手术过程中看到它并重新进行修复，以便在关闭皮肤之前没有完全主动屈曲和伸展的间隙。这降低了破裂率[24]。

当外科医生在手术期间看到完全的拳头屈曲和完全伸展而没有间隙时，治疗师和外科医生感到很舒服，要求患者在恢复阶段进行半拳屈曲45°的真实主动掌骨关节（MP）扩展从静息夹板90°，45°真实主动近端指间关节（PIP）屈曲，45°真实主动远端指间关节（DIP）屈曲，手术后3天开始主动运动[25]。作者现在一直在获得更好的结果，因为作者能够在术后使用真正的主动保护运动。

在TENDON转移手术中获得张力权利
作者都让肌腱转移太紧或太松，患者睡着或镇静。当他们醒着并且合作时，他们可以在皮肤闭合之前舒适地弯曲和延伸诸如伸肌的传递到拇长伸肌。如果转移太紧或太松，可以在术中调整[26]以获得更好的结果。

患者帮助选择联合融合的最终角度
当融合拇指MP关节或手指IP关节时，临时K线放置在关节上。清醒的患者将手指和拇指放在整个运动范围内，以确保融合角度是理想的。如果不是，可以在皮肤关闭之前调整克氏针和角度。

结论
对于患者而言，清醒患者的手部手术是更安全，更便宜且更愉快的体验。它改善了外科医生与患者之间的术中沟通。它还导致结果的改善，特别是在肌腱修复和肌腱转移的情况下。

参考：
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