周围神经损伤伴下平面切除的病例报告及文献复习

概要
背景
植入式设备提供方便，长效和可逆的避孕方法。据报道，周围神经和血管的损伤是植入和拔牙的罕见并发症。

案例介绍
作者提出一例21岁女性的尺神经损伤，试图在诊室内取出深度植入的Nexplanon®装置。损伤导致尺神经麻痹需要手术探查，神经瘤切除和腓肠神经索移植。

结论
在诊室尝试去除深部或已迁移的避孕植入物会导致医源性神经损伤。不可触及，深度或迁移的器械应在正式手术探查和移除前成像。任何放置后或移植后出现神经系统症状的患者都需要及时诊断并转诊给外周神经外科医生。

关键词：避孕并发症，医源性周围神经损伤，种植体迁移，神经瘤

背景
皮下避孕植入物，例如Nexplanon®（Merck，Kenilworth，NJ），是一种流行的长效可逆避孕方式。插入和移除程序旨在通过局部麻醉在门诊环境中安全地进行。然而，可能发生严重的并发症，包括神经血管损伤[1-6]。这些并发症更常见于较旧的装置，特别是如果它们被深深地放置或者它们向近端移动。多个病例报告描述了中位[2,3]，尺骨[4,5]和内侧前臂皮神经的植入相关损伤[6]。这些报告提示设备修改和技术调整。

出于安全考虑，美国食品和药物管理局要求医疗保健提供者在实践中使用Nexplanon®之前接受培训和认证[7,8]。目前的训练建议将Nexplanon®放置在皮下并且“在非显性上臂的内侧，在肱骨内侧上髁上方约8-10厘米（3-4英寸）处，避免肱二头肌之间的沟（沟）和肱三头肌“[9,10]。一些提供者在肱三头肌上使用不同的放置部位，使植入物更远离位于肱三头肌和肱二头肌之间的内侧臂的神经血管结构[11]。为了防止深层放置，适当的技术包括以小于30°的角度插入[10]。此外，插入针上新增加的塑料屏障设计用于将Nexplanon®引入真皮下面的浅层[12,13]。

适当的清除技术对于避免并发症也很重要。最安全的提取方法包括在尝试诊室移除之前立即触诊设备[10]。设备可能是不可触摸的，因为它们被深深地放置或者因为它们已经迁移。放置在手臂中的避孕装置已经迁移到肩部，腋窝，胸壁甚至肺动脉[9]。从手外科医生的角度来看，植入物迁移是一个有充分证据的并发症，并且即使植入物最初放入实心骨中也会发生[14]。默克承认Nexplanon®迁移是一种风险，并建议如果在计划移除时设备不可触及，可以使用X射线，计算机断层扫描（CT），超声波甚至磁共振成像（MRI）来辅助位置[10]。

即使有强制性的培训，技术指南和设计改进，仍然会出现严重的并发症。默克维护着一个深植入物和复杂清除的数据库[15]。作者提出的并发症是第一例在尝试在诊室内移除深部Nexplanon®时尺神经损伤的病例。患者需要进行正式的手术探查，以移除种植体，切除尺神经创伤性神经瘤，并重建尺神经。

案例报告
一名21岁的女性在尝试从左臂移除Nexplanon®后4个月向作者的手和周围神经诊所出现。患者报告说，她和她的执业护士（NP）在尝试移除之前都无法自信地感受到Nexplanon®。未进行成像研究以确认Nexplanon®的位置。患者记得在注射局部麻醉剂后在插入部位做了一个小切口。提供者没有立即找到Nexplanon®，但在探索了当地区域后，确实抓住了她手臂上的另一个结构。当NP拉动时，患者感觉到一种“电击”感，辐射到她的内侧肘部。没有进一步尝试去除Nexplanon®。

在移除尝试之后，患者立即在她的小手指和无名指中完全麻木。她回来跟进她的NP。随着月份的进展，麻木并没有改善，她开始注意到她的手部肌肉的浪费和手柄的无力。在尝试移除后近4个月，她的NP下令进行神经传导研究，显示50％的尺神经功能丧失。

在向诊室介绍时，她有严重的慢性尺神经损伤的典型迹象：手部尺神经支配的内在肌肉的浪费，环和小手指的爪位置，以及尺骨感觉神经分布的密集麻木（图。1）。在检查她的手臂时，有一个愈合良好的切口，周围的疤痕组织来自提取尝试。 Nexplanon®无法触及。 X射线显示不透射线的Nexplanon®位于肱骨干近端和中间三分之一的交界处，最远端位于内侧上髁近端16.5 cm处（图2）。


图1
最初呈现给手部手术服务的临床表现患者在掌骨之间浪费了手部尺骨受神经支配的内在肌肉。 a患者还有尺骨爪手畸形。 当尺骨神经支配的内在肌肉不能发射时，掌指（MCP）关节处的伸展和环和小指中近端和远端指间（IP）关节的屈曲（b）


图2
左侧肱骨的AP（a）和侧面（b）射线照片视图显示位于肱骨近端中部水平的不透射线植入物，距内侧上髁近端16.5cm

鉴于患者的病史，体格检查和神经测试，建议及时进行手术干预。 在OR中，上肢手术团队使用透视来标记Nexplanon®的位置（图3）。 在手术探查中，Nexplanon®被发现深入手臂的臂筋膜并与尺神经直接接触。 不到5毫米的距离是未受损的肱动脉 - 手臂，前臂和手的主要血液供应。 使用显微外科手术器械移除Nexplanon®。


图3
Nexplanon删除。在切口前使用术中荧光检查标记Nexplanon的位置（a）。然后在该位置（b）手术移除Nexplanon。尺神经刚好接近Nexplanon，肱动脉非常接近。注意Nexplanon相对于用于尝试诊室内移除的切口的位置

由于患者的尺神经麻痹密集，还探讨了尝试提取水平的尺神经。解剖显示尺神经在此水平严重受损（图4）。神经损伤可以采取多种形式;该患者的损伤是神经瘤连续性，其中尺神经仍然是一个固体，纵向结构，但包含一个异常部分，充满疤痕组织和受损的神经束，不能传导电信号。手术团队证实神经瘤无法通过术中电刺激进行。她的神经瘤连续性的出现是经典的：神经瘤呈梭形，感觉增厚和坚硬，不同于近端和远端，柔软和柔韧的未受损神经（图。图4a）。


图4
尺神经神经瘤的鉴别和切除。通过梭形肿胀和纤维化神经鉴定连续性尺神经神经瘤（a）。切除创伤性神经瘤后，3个未受损的深部尺神经束保持完整，但大部分神经留有3厘米的间隙（b）

上肢外科医生用显微手术切除治疗神经瘤 - 连续性，然后进行重建。在去除受损的瘢痕神经后，尺神经的健康部分之间存在3cm的间隙（图（图4b）.4b）。患者保留了三个未受损伤的神经束，其构成不到神经正常直径的20％。解剖健康的束并保存（图5b）。为了弥合神经缺损，患者的腓肠神经从她的小腿收获，切成3厘米长的段并捆扎在一起，以重建切除的尺神经的口径和束（图5）.5）。使用手术显微镜和9-0尼龙缝线将该有线腓肠神经自体移植物缝合到位。


图5
使用有线自体腓肠神经移植重建尺神经。从患者的腿部收集腓肠神经自体移植物并用于产生具有匹配长度和直径的反向，有线神经移植物。使用手术显微镜，9-0尼龙缝合线和纤维蛋白胶将其置于尺神经缺损中

在神经重建后7个月，患者的尺神经支配肌肉的2/5级功能较弱。她仍然在尺神经分布中有致密的麻木。她的身体检查上确实有一个提升的Tinel标志，并报告她手部尺神经分布的间歇性感觉异常。

讨论和结论
所呈现的病例是植入式避孕的一种罕见但严重的并发症的例子。任何原因引起的周围神经损伤通常预后不良并导致患者严重残疾。对于该患者，深度植入和不可触知的装置的诊室内移除都有助于医源性神经损伤。内侧臂是密集的解剖区域，其中需要精确的装置植入和拔出以最大化患者安全性。不幸的是，神经重建后7个月作者的患者恢复有限并不少见：修复或重建后恢复的预后对于尺神经来说特别差[16,17]。及时诊断和治疗对于保护治疗方案和最大化患者的预后至关重要。同样重要的是要记住，神经损伤的延迟或不完全治疗，尤其是医源性神经损伤，可能导致重大责任[18,19]。

通过将避孕植入物插入或抽出到手臂中，手臂的周围神经可能处于危险之中。大多数病例已用较旧的可植入装置进行描述。具体而言，据报道，Norplant会导致暂时性感觉异常，并通过移除来解决[20,21]。去除Norplant与尺神经损伤有关，尺神经周围有明显的瘢痕组织，导致神经受压，伴有运动和感觉症状[22]。 Implanon®（Organon International INC，Roseland，NJ）插入和移除与仅感觉内侧前臂皮神经损伤，前臂损伤的内侧皮神经和移除器械后的短暂尺神经感觉缺陷有关[6,8,23] ]。并且，在作者的案例中，目前可用的Nexplanon®及其更新的输送系统和特定的插入和移除技术与两例中位神经损伤有关[3]。其他最近报道的病例未提及所使用的特定装置，但描述了单个患者的正中神经，内侧前臂皮肤和尺神经的损伤以及另一个患者的尺神经的结构性损伤[4,5]。

作者强烈赞同目前的制造商建议：插入时应避免肱二头肌和肱三头肌之间的沟，正中神经，尺神经，肱动脉和静脉位于其中[10]。此外，作者的案例强烈支持制造商的建议，即在不知道设备的确切位置的情况下不应尝试提取[10]。高级作者认为，诊室放置和移除应由经验丰富的医生进行或直接监督，该医生已经过适当的基于种植体的培训。

由于可以进行深度植入和迁移，因此应该使用成像研究在移除之前精确定位迁移或不可触及的设备。在一篇描述有效去除28种植入式避孕器具的论文中，30％的植入物已经从插入部位迁移出来，其中37％位于肌肉内，11％位于神经血管鞘中[8]。对任何出现神经系统症状的患者也应进行影像学检查。 X射线，CT，MRI和超声波都可用于精确识别植入物的位置。 X射线和超声波都是便宜的，可接近的和非侵入性的成像模式。虽然超声提供了用于定位的零辐射技术，但是X射线机和放射科医师的解释是广泛可用的并且相对便宜。尽管X射线确实涉及电离辐射，但肱骨的两个标准视图仅使患者暴露于0.001 mSv的辐射[24]。这与美国普通居民通过简单地暴露于作者的环境3小时所看到的辐射量相同[24]。

涉及计划生育从业者和周围神经外科医生的复杂移除的多学科护理可改善患者护理并优化安全性[25]。神经外科医生可以进行手外科，整形外科，整形外科或神经外科手术。可以指示在放置或移除时医源性神经损伤的症状包括电刺激或类似休克的疼痛，麻木或周围神经分布的虚弱。体检结果可能包括触觉减弱和手或前臂无力。未经治疗的神经损伤的晚期迹象包括可见的肌肉萎缩或异常的姿势，例如作者患者的尺骨爪手。

及时转诊到外周神经外科医生是至关重要的，因为运动终板和终点目标肌肉在没有神经输入的情况下不可逆转地退化[26]。神经修复或移植后，神经以每天约1毫米的速度再生[26]。根据经验，如果新发展的轴突在受伤后12个月没有到达肌肉，则损伤是永久性的，并且没有进行有意义的功能恢复[26]。

即使有及时神经修复和重建的手术选择，正常的感觉和力量几乎永远不会恢复。尺神经功能的丧失对于患者来说是毁灭性的，因为尺神经负责外在和内在的手部肌肉，以及关键的手部感觉[27]。腓肠神经移植是目前主要周围神经重建的金标准。从腿部感觉腓肠神经普遍导致侧足麻木[26]。此外，一小部分患者因这种医源性腓肠神经损伤而患有持续的神经性疼痛[26]。

总之，Nexplanon®相关的主要周围神经损伤是一种罕见但可能的并发症。作者建议在插入后和拔出前仔细检查植入物的精确位置。如果患者在不可触及的植入物或移位装置的情况下出现神经症状，强烈建议成像并及时转诊至周围神经和上肢外科医生。可以通过联系制造商找到经验丰富的推荐中心。

参考：
Peripheral nerve injury with Nexplanon removal: case report and review of the literature
1. Belyea C, Ernat J, Gumboc R. Removal of a contraceptive implant from the brachial neurovascular sheath. J Hand Surg [Am] 2017;42:e115–e117. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.10.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Christensen JM, Caggiano NM, Giladi AM, Iorio ML. Median nerve injury after removal of subdermal implantable contraceptive. Hand (N Y). 2017; 10.1177/1558944717744335. [PMC free article] [PubMed]
3. Gillies R, Scougall P, Nicklin S. Etonogestrel implants - case studies of median nerve injury following removal. Aust Fam Physician. 2011;40:799–800. [PubMed] [Google Scholar]
4. O’Grady EE, Power DM. Ulnar nerve injury on removal of a contraceptive implant. Practitioner. 2016;260:21–24. [PubMed] [Google Scholar]
5. Restrepo CE, Spinner RJ. Major nerve injury after contraceptive implant removal: case illustration. J Neurosurg. 2016;124:188–189. doi: 10.3171/2015.1.JNS142642. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Wechselberger G, Wolfram D, Pulzl P, Soelder E, Schoeller T. Nerve injury caused by removal of an implantable hormonal contraceptive. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:323–326. doi: 10.1016/j.ajog.2005.09.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Creinin MD, Kaunitz AM, Darney PD, Schwartz L, Hampton T, Gordon K, Rakers H. The US estrogestrel implant mandatory clinical training and active monitoring programs: 6-year experience. Contraception. 2017;95:205–210. doi: 10.1016/j.contraception.2016.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Vidin E, Garbin O, Rodriguez B, Favre R, Bettahar-Lebugle K. Removal of estogestrel contraceptive implants in the operating theater: report on 28 cases. Contraception. 2007;76:35–39. doi: 10.1016/j.contraception.2007.03.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Kang S, Niak A, Gada N, Brinker A, Jones SC. Etonogestrel implant migration to the vasculature, chest wall, and distant body sites: cases from a pharmacovigilance database. Contraception. 2017;96:439–445. doi: 10.1016/j.contraception.2017.08.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Merck . Nexplanon prescribing information. New Jersey: Whitehouse Station; 2017. pp. 1–23. [Google Scholar]
11. Mommers E, Blum GF, Gent TG, Peters KP, Sordal TS, Marintcheva-Petrova M. Nexplanon, a radiopaque etonogestrel implant in combination with a next-generation applicator: 3 year results of a noncomparative multicenter trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(388):e381–e386. [PubMed] [Google Scholar]
12. Bragg TW, Jose RM, Bland JW, Matthews RN, Srivastava S. Implantable contraceptive devices: primum non nocere. J Fam Plann Reprod Health Care. 2006;32:190–192. doi: 10.1783/147118906777888503. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Mansour D. Nexplanon: what Implanon did next. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36:187–189. doi: 10.1783/147118910793048629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Park SY, Kang JW, Yang DH, Lim TH. Intracardiac migration of a Kirschner wire: case report and literature review. Int J Card Imaging. 2011;27:85–88. doi: 10.1007/s10554-011-9977-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Pillai M, Gazet AC, Griffiths M. Continuing need for and provision of a service for non-standard implant removal. J Fam Plann Reprod Health Care. 2014;40:126–132. doi: 10.1136/jfprhc-2013-100619. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. He B, Zhu Z, Zhu Q, Zhou X, Zheng C, Li P, Zhu S, Zhu J. Factors predicting sensory and motor recovery in the repair of upper limb peripheral nerve injuries. Neural Regen Res. 2014;2014(6) [PMC free article] [PubMed]
17. Ruijs AC, Jaquet JB, Kalmijn S, Giele H, Sovius SE. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair. Plast Reconstr Surg. 2005;116:484–494. doi: 10.1097/01.prs.0000172896.86594.07. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Rowlands S. Legal aspects of contraceptive implants. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36:243–248. doi: 10.1783/147118910793048485. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Rowlands S. Nerve injuries related to etonogestrel implant. Contraception. 2013;88:431. doi: 10.1016/j.contraception.2012.10.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Chang A, Edlich RF, Himel NH. Local reactions at the insertion site of the Norplant contraceptive system. J Long-Term Eff Med Implants. 1993;3:305–312. [Google Scholar]
21. Hueston WJ, Locke KT. Norplant neuropathy: peripheral neurologic symptoms associated with subdermal contraceptive implants. J Fam Pract. 1995;40:184–186. [PubMed] [Google Scholar]
22. Marin R, McMillian D. Ulnar neuropathy associated with subdermal contraceptive implant. South Med J. 1998;91:875–878. doi: 10.1097/00007611-199809000-00017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Brown M, Britton J. Neuropathy associated with etonogestrel implant insertion. Contraception. 2012;86:591–593. doi: 10.1016/j.contraception.2012.05.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Radiological Society of North America Inc. Radiology Info for Patients. 2018 2/20/18]; Available from: https://www.radiologyinfo.org/en/pdf/safety-xray.pdf.
25. Odom EB, Eisenberg DL, Fox IK. Difficult removal of subdermal contraceptive implants: a multidisciplinary approach involving a peripheral nerve expert. Contraception. 2017;96:89–95. doi: 10.1016/j.contraception.2017.05.001. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Birch R, Quick T. Nerve injury and repair in Green’s Operative Hand Surgery. 2017. [Google Scholar]
27. Kim S, Moran SL. Ulnar Nerve Repair. In: Slutsky D, editor. Upper extremity nerve repair - tips and techniques: a master skills publication. Rosemont: ASSH; 2008. pp. 113–124. [Google Scholar]