趾-手近端指间关节（PIP）游离血管化的功能改善

概要
背景：
在手部手术中重建手指的小关节仍然具有挑战性。种植关节成形术和关节固定术在小指关节的重建中具有一些局限性。从第二趾到手指的游离血管化PIP关节转移是一种有前景的自体重建替代方案。

方法：
在这项前瞻性研究中，分析了7例游离血管化PIP关节转移。术前和术后1年完成了主动和被动活动范围（ROM），握力和夹紧力的测量。通过手臂，肩膀和手的残疾（DASH）问卷评估日常生活质量和工作相关活动的功能变化。

结果：
平均随访期为20.3个月（12-25）。术前平均有源和无源ROM值分别为3.6°（0-14°）和11.9°（0-29°）。术后1年测量结果显示平均活动ROM为24.1°，平均被动ROM为31.6°。平均抓地力和收缩强度分别从52.1磅增加到58.6磅，从5.1增加到5.9磅。平均术前和术后DASH评分分别为41.3和30.3。

结论：
在作者的研究中，ROM的改善，增加的握力和DASH评分的下降支持了自由血管化关节转移通过提供功能性关节来改善患者的日常生活质量和工作相关活动，如果进行了适当的适应症，仔细的计划和细致的手术执行。自由血管化关节转移提供自体，无痛，移动和稳定的关节。它还具有复合组织重建的优点，并且缺乏关节固定术和合成关节植入物的缺点。

介绍
手是人体中最复杂的结构之一。尽管手指小关节的创伤性损伤相对较少，但这些创伤的恢复期和治疗非常具有挑战性。通常，即使有理想的治疗方法，他们也可能会因后遗症而愈合。甚至一个近端指间（PIP）关节的后遗症经常导致全球手部功能障碍，与工作有关的活动中的残疾以及日常生活活动的损害.1

重建小关节，特别是PIP关节，仍然是一个具有挑战性的实体。 关节融合术作为最终的重建选择之一具有静态/固定重建的缺点。由于软组织覆盖薄，手指关节的精细解剖和功能性工作负荷，关节成形术和植入物经常带来潜在的并发症，如感染，植入物松动，关节挛缩和脱位，导致翻修率高达33％和去除率为20％.2,3

借助于从脚趾转移的引入和推广中获得的累积知识和经验，PIP关节从第二趾的自由血管化转移成为手指关节重建的主要替代方案之一，尤其对于年轻和活跃的患者.4,5 It具有足够的稳定性和运动范围（ROM），缺乏关节植入物的长期缺点，从而允许使用复合瓣进行无痛，自体重建。其他优点是由于儿童骨骺生长板的转移和最小的供体区发病率而产生的生长潜力.6-8通过转移重建的关节的成功转移和最终功能代表了矫形手术中最先进的成就。

根据作者的文献综述，讨论了关于ROM和握力的变化的自由血管化的足趾PIP关节转移的结果9,10但没有根据疼痛缓解，日常生活质量和工作的功能变化进行调查 - 相关活动采用客观一致的方法，如问卷调查.11作者试图在作者的研究中借助手臂，肩膀和手的残疾（DASH）调查问卷来评估这些术语。

患者和方法
在这项前瞻性研究中，分析了7例游离血管化PIP关节转移。 已经完成了主动/被动ROM，抓握/夹紧强度的测量，术前和术后1年填写了DASH问卷。

所有患者均为男性和右手。 平均患者年龄为29.4（16-45）。 平均随访期为20.3个月（12-25）。 图1.1给出了创伤，受体区域和皮瓣的病因，类型和位置的详细信息。 操作的PIP关节3例完全强直，另外4例严重受损。


图.1。
表格显示患者详细信息和主动 - 被动ROM值。

皮瓣设计包括第二趾胫骨侧的皮肤岛，与该岛和胫侧趾动脉相连的浅静脉（图（图2）.2）。 在确定理想的骨骼长度后，切除指骨并分割皮瓣（图33）。


图2。
皮瓣设计。


图3。
带有标记的桌子上的皮瓣。 A，胫侧趾动脉; V，背静脉; N，胫侧趾神经; 和T，伸肌腱。

结果
平均活动ROM术前为3.6°（0-14°），并增加至24.1°（13-43°），同样意味着术后被动ROM从11.9°（0-29°）增加到31.6°（19-53°） 1年测量（图（图11））。

平均抓地力和收缩强度分别从52.1磅增加到58.6磅，从5.1增加到5.9磅。 握力强度变化显示，特别是在3例中，值增加超过25％（图（图4），4），并且这些情况也具有相对较高的ROM值。 这些发现支持成功的关节转移作为年轻和积极工作患者的理想重建方法。


图4。
表格显示了详细的抓地力和捏力，DASH得分。

平均术前和术后DASH评分分别为41.3和30.3。高于10分的变化可能被解释为功能上显著12，并且衰退的DASH分数被解释为改善的功能状态。作者系列的平均减少为11分，并且减少分数中的4分高于10分。工作模块DAS​​H分数的平均值从70分降低到25分（图44）。

计算表演艺术模块DAS​​H得分的唯一情况是从100减少到0，因此可以解释为从非功能状态的总恢复。该患者被认为是最有利的病例，标准DASH评分从50.8降至5，工作模块DAS​​H评分从75分降至25分，术后ROM值最高。

在术后1年，所有关节都根据伸肌滞后进行评估。计算出平均值36.4°（17-53°）（图44）。

在1例中，由于皮下隧道中的动脉压迫，需要术后早期（12小时）探查。

讨论
文献报道的游离血管化PIP关节转移后的平均活动ROM值在23.6°和53.7°之间.2在作者的系列中，平均活动ROM为24.1°。报告的最高有效ROM值为63°13;在作者的系列中，它被测量为43°。如果调查平均活动ROM相对较低的原因，作者会遇到3例可能被解释为术后ROM值低于20°的平均结果。

首先，这些病例需要因动脉功能不全而进行术后早期修复手术。可能较低的ROM值是由于早期缺血引起的透明软骨坏死所致。在缺血期后，透明软骨转变为纤维软骨，这显著限制了关节的滑动和运动。

通过平板螺钉维持第二种情况下的骨性固定，并且患者进行了翻修的翻修手术。这可能是在实施平板螺钉期间过度软组织剥离和骨膜剥离的结果。

平均结果的最后一例没有继续强烈的物理治疗和康复计划。这表明患者动机和与物理疗法的相容性对于关节转移后的最佳结果的重要性。

在手指和关节皮瓣之间定义了许多骨性固定技术，如环扎线，克氏针，钢板和螺钉.9,14所有这些都在作者的系列中使用，并且使用环扎线获得了最佳结果。固定方法的主要决定因素是骨量，骨质量和趾骨的大小。骨固定当然需要仔细规划。供体和受体趾骨之间的主要差异将导致并发症。

特别是，伸肌滞后被定义为游离血管化关节转移的不可避免的结果.15在文献中，所有系列报告的平均伸肌滞后值在17.1°和42.5°之间.16伸肌滞后的原因和矫正方法在文献中有明确的定义。 .4,5,11,15-17

在作者的研究中，ROM的改善，增加的握力和DASH评分的下降表明，如果使用适当的适应症，仔细的计划和细致的方式提供功能性关节，游离血管化关节转移可以改善患者的日常生活质量和工作相关活动。外科手术。

参考：
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