单次水蛭应用于小儿手外科手术后长时间出血

概要
在显微外科手术中使用药用水蛭是静脉减充血的常见场所，并且可能随着时间的推移和多种应用需要输血。在这里，作者提出了一例在儿科显微手术中应用单一水蛭后出现严重，持续，危及生命的出血。在文献中没有关于这种深度出血的报道，并且这个案例警告需要在这一部分患者中进行密切监视。

关键词：水蛭疗法，小儿手外科显微手术，单一水蛭应用

介绍
药用水蛭（Hirudo medicinalis）的使用是古代和现代医学中持久的主题。治疗静脉淤血的效力范围在65％至85％之间。 1 水疗提供了一种替代途径，用于去除合并的静脉血，其具有降低毛细血管和静水压力并改善再灌注的优点，同时身体恢复静脉出口的本地通道。虽然感染被认为是使用这种寄生虫最常见的并发症，但它通常通过预防性抗菌治疗。水蛭治疗的皮肤刺激和过敏反应后遗症可以通过支持治疗得到很好的耐受。 2

在矫形外科文献中尚未报道的已知并发症是深度或长期出血。 3虽然出血通常用输血治疗，但严重的急性失血归因于单一的水蛭应用是不常见的。抗凝机制由含有水蛭素的水蛭的唾液介导。 4水蛭素是一种有效的凝血酶天然抑制剂，可起到阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白的作用。虽然这说明了抗凝效果，但据推测，延长的出血持续时间可归因于水蛭分泌蛋白酶会损害胶原 - 血小板相互作用。 4在这里，作者提交了一份关于单一水蛭用于儿科手外科手术后出现危及生命的出血的报告。

案例介绍
这名患者是一名5岁男孩，他的左手长指几乎被推拉门截肢。据报道，现场出血最少，他立即被送往医院。检查注意到通过远端指间（DIP）关节的圆周横切，手指的远端尖端仅通过屈指深肌腱连接。背部皮肤损伤是通过上骨折，并且掌侧损伤是在DIP屈曲褶皱处。尺神经的指神经被击穿（图1）。他被紧急带到手术室（OR）进行探查，并注意到挤压伤的。在近端和远端确定指尺骨动脉，清创健康组织，并在显微镜下修复。没有找到静脉引流的途径进行修复。 DIP关节的骨边缘被清创并且关节与克氏针融合。注意到甲床颜色的显著改善，并且在针刺后红色毛细管渗出。应用夹板并将患者转移到板上进行监测和水蛭治疗以进行引流。


图1
图像显示通过DIP关节的周向横切，手指的远端尖端仅通过屈指深肌腱连接。

第一个水蛭在术后9小时放置（订购和延迟到达）。使用连续针刺和局部肝素进行引流直至水蛭到达。第一个水蛭喂了20分钟。在水蛭分离后，注意到缓慢，稳定的软泥并且持续不间断15小时，此时由于出血和血液动力学不稳定，患者被带回OR进行探查（图2）。注意到从甲床渗出的点状三辐人字形伤口与咬合一致。一块Surgicel（Ethicon，Summerville，New Jersey，United States）用于获得止血。重复血细胞比容显示减少了20分，并且孩子被输入2个单位并被安置在重症监护病房（ICU）。指尖在术后日（POD）2重新开始静脉充血，并且谨慎使用新的水蛭。在没有长时间出血的情况下，充血得到显著改善，并且在此之后，儿童继续进行水蛭治疗，每隔3到4小时继续进行水蛭治疗，在24小时内通过POD4进行一次水蛭。不幸的是，在POD5上，水蛭不会附着，并且注意到眉间表皮的脱落。最终在POD6上，指尖宣布，孩子被采取正式截肢。


图2
图像显示术后9小时放置第一个水蛭。

讨论
在这里，作者描述了在显微外科手术后单次水蛭应用于小儿整形手术后出现长期危及生命的出血事件。此人群中没有其他病例报告。孩子接受了头孢曲松的抗生素预防，并在出血发作时接受了81毫克阿司匹林（Bayer Pharm，Leverkusen，德国），虽然这不是新颖的，因为阿司匹林的使用已经过协议化，不太可能是出血严重的原因。在文献中仅用动脉再植用水蛭治疗而没有增加并发症的发生率。 6

复合变量，可能是指尖丢失的原因，是挤压伤。挤压伤不仅会损害细胞修复过程，还会破坏微血管循环，阻止正常毛细血管结构的重建，从而促进通过水蛭咬伤引起的异常引流。一个必然结果是广泛的组织损伤和缺血导致血管扩张肽的释放，其与水蛭素，基于水蛭的细胞蛋白酶和受损组织相结合，导致持续出血的完美设置。该儿童在随访中表现良好，但可作为危及生命的出血可能性的警告。

矫形外科医生通常使用水蛭疗法治疗皮瓣和再植中的静脉淤血。在这些情况下，在单一水蛭应用后很少在这种规模上遇到出血，并且在文献中没有报道。分离后持续1至2小时的有限出血通常是自限性的，并且仅在几次水蛭应用后才需要输血。有几个原因导致这名儿童因长期出血而受伤。组织转移的相对无创伤组织不应含有来自组织破坏的炎性标记物或来自撕脱动脉的长期缺血的血管活性底物。其次，广泛的挤压伤缺乏微血管和大血管结构，一旦血管痉挛破坏，就会促进新生血管和血运重建。最后，水蛭在较厚的眉间皮肤上的位置与薄的受损无菌基质的定位可以防止可能对进食血管造成伤害或者允许更好的皮肤膨胀和压力来控制出血。结合起来，这种挤压伤模式可能是截然不同的，通过自动调节自我限制失血的先天能力较低，即使在单个水蛭之后也会使儿童面临更高的危及生命的出血风险。

结论
长期和长期危及生命的出血是单次应用后水蛭疗法的已知但非常罕见的并发症。 待处理的产品可以为静脉引流提供更可控的机械策略，可以预测地比普通水蛭去除多600％至800％的血液，7但这些尚未提供。 应继续对Lovenox，阿司匹林和预防性抗菌药物进行标准治疗。 作者得出结论，水蛭疗法对严重机械性组织应力和破坏造成严重损伤，使患者出血并发症的风险更高，并提出更高的监测和支持治疗门槛，特别是在血流动力学储备明显较低的儿科人群中。

参考：
Prolonged Bleeding after a Single Leech Application in Pediatric Hand Surgery
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