急性手部夹伤 - 好的，坏的和丑的

概要
手部受伤占所有急诊科就诊人数的20％，英国每年的治疗费用估计超过1亿英镑。手部受伤的初步评估和管理通常由初级工作人员进行，其中许多人在手部骨折夹板方面几乎没有或没有经验或经验。在Morriston医院的整形外科手术部，作者定期观察到专科手部骨折诊所的患者，他们的初步管理对治疗目标或夹板的安全位置没有任何评价。本文旨在为一线工作人员提供手部骨折管理指导，特别强调适当的非手术治疗，以避免任何不必要的发病。

关键词：手部损伤，夹板，骨折

介绍
手部受伤占所有急诊科就诊人数的20％，英国每年的治疗费用估计超过1亿英镑.1由于手部受伤导致的功能性损伤通常需要缺勤，导致生产率下降，估计会导致英国经济损失额外6亿英镑.1适当的早期管理对于保持解剖结构，防止僵硬和允许功能至关重要。手部受伤的初步评估和管理通常由初级工作人员进行，其中许多人在手部骨折夹板方面几乎没有或没有经验或经验。在Morriston医院的整形外科手术部，作者定期观察到专科手部骨折诊所的患者，他们的初步管理对治疗目标或夹板的安全位置没有任何评价。许多夹板的使用不当，患者的情况比干预前更差，与希波克拉底学说“首先不伤害”直接矛盾.2本文旨在为一线工作人员提供手部骨折管理的指导，特别是强调适当的非手术治疗，以避免任何不必要的发病率。

认识到需要尽早转诊
几乎90％的手部骨折都经过适当的治疗，无需手术，采用简单的闭合复位技术，适当的夹板固定和早期保护操作.3至少需要早期专家投入的少数患者才能得到前线工作人员的认可，以防止延误治疗的发病率。 开放性损伤需要早期冲洗以降低感染率; 3个关节内骨折需要解剖复位以防止疼痛性创伤后关节炎; 4显著畸形，尤其是旋转，将导致由于畸形愈合导致的不可接受的功能; 5和持续的半脱位可能导致疼痛 认识到需要早期手术干预的11％的伤害是提供安全前线护理的关键.7评估这些骨折并确定适当管理的简单工具如图1和表1所示。


图1
流程图，以帮助评估手术或非手术管理

表格1
评估骨折。
       

非手术治疗原则
为了使非手术治疗取得成功，应在初次诊断时启动正确的治疗。非手术治疗并不等同于临床忽视，治疗临床医生了解手部夹板的基本原则非常重要。不正确的管理本身可导致发病，包括皮肤破裂，关节僵硬，肌肉萎缩以及在错误应用或不良选择固定的情况下畸形恶化.8在最坏的情况下，施用不良的夹板可能导致非手术治疗失败，做手术是必要的。因此，所有管理手部损伤的临床医生都必须了解非手术治疗和夹板技术的原则。凭借本文所述技术的基本知识（方框1），可以用最少的资源实现良好的结果。

方框1
非手术治疗和夹板技术的原则。

固定应包括畸形上方和下方的关节以控制位置，但不能更多。

应将夹板置于初始畸形侧以防止再次移位。

固定化应该很少超过3-4周;超过这个时间，刚度的发病率很快就会超过这个好处

应鼓励高于心脏水平的肿胀，以减少肿胀，这可能会限制运动并影响恢复。

解剖学考虑
当夹伤手部受伤时，如果要在受伤后返回全部功能，则必须考虑需要遵守的复杂解剖结构。指间关节是由掌侧板和掌侧表面上的屈肌腱以及内侧和外侧的侧副韧带增强的铰链关节。背侧稳定性的缺乏使得这些关节更容易发生背侧脱位。指间关节的固定最好在伸展时进行，因为当韧带和胶囊在其弯曲的静止位置收缩时，屈曲的固定会导致僵硬。与指间关节不同，掌指关节有凸轮形头;侧副韧带在伸展时松散但变得绷紧，因此在完全屈曲时提供稳定性（图2a）。指间关节和掌指关节之间的解剖学差异形成了手的安全位置（图2b）的基础，以最好地抵抗骨折移位和软组织缩短以及随后的僵硬。这个位置在掌指关节处弯曲70-90度，在指间关节处完全伸展.10如果手腕也固定不动，则应将其定位在20-30度的伸展位置.10手的表面解剖结构可以是混淆和掌指关节的水平经常被误解。正确的水平对应于远侧手掌褶皱，应记住这一点以避免过于远侧放置夹板。


图2
（a）掌骨头的凸轮形状导致侧副韧带在屈曲时变得绷紧。 （b）处于“安全”位置的位置高的夹板


图3
手腕弯曲，掌指关节几乎笔直，指间关节弯曲，因为石膏太短而无法控制它们

夹板
作者现在讨论常用的夹板技术并突出不适当应用的例子。

Edinburgh固定
Edinburgh固定传统上是在“安全”或爱丁堡位置固定手的掌板，尽管可以使用相同的原理使用巴黎的背板或全石膏。至关重要的是，这个位置可以减少指间和掌指关节的僵硬和挛缩。石膏应放置在位移侧，以最好地防止随后的骨折运动。这通常位于掌侧，掌骨或颈部骨折，通常是顶端背侧.11在急性环境中应避免使用周围的石膏或双壳，因为肿胀可能导致循环尴尬。这种类型的夹板适用于没有腕掌关节半脱位的掌骨干，颈部和基部骨折。

陷阱：在图3中，手腕弯曲，掌指关节几乎是直的，并且指间关节弯曲，因为石膏太短而无法控制它们。如果不使用可以通过掌板保持的安全位置，这将导致刚度，如图2b所示。

Barton石膏
Barton石膏是一种用于固定掌骨干骨折的短石膏.12它从掌骨头延伸到手腕褶皱，三角成型可能会形成有角度的掌骨干骨折。由于手指和手腕可以自由移动，因此与完整的Edinburgh固定相比，Barton固定更喜欢患者.13虽然不能使关节上下固定，但这种石膏足以维持中轴骨折的减少，只要足够使用三点成型。对于掌侧掌侧基部和头部以及背侧骨折顶端施加压力的区域，建议采用额外填充.14此铸型适用于掌骨干骨折。

背夹板
类似于掌侧夹板，背侧夹板可用于固定指间和掌指关节，同时为背侧移位的骨折，半脱位和脱位提供背侧支撑。该夹板适用于关节外骨折和背侧脱位或半脱位。

陷阱：图4中所示的短夹板不会弯曲远端指间关节以减少这种屈肌深部撕脱伤，因为它太短，这也导致它深入到背部皮肤。远端指间关节屈曲的背侧夹板可以更好地控制这种损伤。


图4
这种短夹板不会弯曲远端指间关节以减少这种屈肌深部撕脱伤

掌夹板
掌侧夹板是铝夹板，其可以弯曲以固定指间和掌指关节。 与任何夹板一样，它应该使关节固定在上方和下方，但应避免不必要地固定任何其他关节。 该夹板适用于关节外关节骨折和掌侧指间脱位和半脱位。

陷阱：图5中显示的掌侧夹板可能加剧背侧半脱位，并且它太短而无法控制掌指关节。 此外，在相邻的手指上可以看到一个环，当发生肿胀时应该将其移除以避免循环尴尬。 背侧延伸块夹板可防止背侧半脱位，同时允许早期受保护的运动范围。


图5
这里显示的掌侧夹板可能加剧背侧半脱位，并且它太短而无法控制掌指关节

扩展块夹板
背侧夹板可用于允许在限制范围内的运动。简单的背侧夹板可以在近端或远端指间关节的水平处弯曲，其中指骨远离弯曲部分而不固定到夹板。这允许指间关节的屈曲以抵抗僵硬但是防止完全伸展以防止背侧半脱位。该夹板适用于指间关节骨折半脱位，其在屈曲时稳定且减少，并且可减少屈指深屈曲肌腱。

贝德福德夹板
Buddy捆绑或可移动的Bedford夹板使用相邻的手指来提供稳定性，同时还鼓励一系列运动。该夹板适用于稳定的关节外指骨或掌骨颈或骨折，具有可接受的畸形水平。

木槌夹板
通过适当尺寸的预成形夹板保持远端指间关节的过度伸展。这应该具有适当的长度以允许在近端指间关节处的完全移动以防止在该关节处不必要的僵硬发病率。远端指间关节的固定允许伸肌机制的愈伤组织或肉芽组织愈合，夹板不应移除6-8周，以免干扰此过程.15这种夹板适用于骨质或腱槌手指，无残留半脱位，大于三分之一的关节面受累

陷阱：图6中所示的关节内髁裂缝不受这种施加不良的夹板缠绕控制。这种损伤应尽早转诊给专科医生考虑手术治疗。


图6
这种关节内髁裂开不受这种夹板缠绕不良的控制

如何应用有效的夹板
铝夹板的正确弯曲可能是困难的，并且通常最容易在未受损的侧面上模制和试验夹板。 首先应确定哪些关节需要固定。 然后可以将铝夹板切割成适当的尺寸并覆盖任何锋利的边缘。 应根据需要定位相反的手，并在夹板中形成弯曲以匹配该位置。 掌指关节弯曲通常比必要的远端更远，这导致压力坏死以及移位的风险增加。 正确的放置和成型对于保持减少和防止需要进行二次手术干预至关重要。 图7中示出了应用夹板的过程。对于背侧夹板以及近侧和远侧指间关节延伸块夹板，可以遵循相同的程序。


图7
（1）你需要剪刀，弹性塑料和适当宽度的铝夹板。 （2）将未受伤的手放在所需位置进行夹板固定并弯曲夹板以使其与此位置一致。 （3）修剪夹板的尺寸并圆整并覆盖任何锋利的边缘。 （4）用进一步的Elastoplast将夹板固定到位。 （5）注意弯曲水平与远端手掌折痕一致


图8
（1）背侧夹板。 （2）近端指间关节延长块夹板。 （3）远端指间关节延长块夹板

摘要
掌骨和趾骨的骨折很常见，占成人骨折的20％.7非手术治疗可以最大限度地降低成本，节省时间并避免手术等感染风险.16大多数骨折类型的结果都很好。如果不遵循非手术治疗的原则，夹板可能导致更高的发病率，包括僵硬，以及更多的手术干预需求。手术治疗的并发症发生率较高，36％的掌骨骨折17和50％的指骨骨折9患有术后并发症，最常见的是僵硬。前线工作人员应熟悉手部骨折夹板的基本原则，以避免重复上述一些常见错误。重要的是要记住，铝夹板应放置在原始畸形的一侧，以避免重新移位并且不会缠绕整个手指;它应该固定上下关节而不固定任何不必要的关节，并且应该尽可能靠近Edinburgh位置放置手，以尽量减少僵硬。如果仍然不确定最佳夹板，工作人员应该默认将手夹在“安全”位置，并在下一个可用的骨折或手专科诊所转诊给专家建议，以尽量减少伤害。通过遵循本文所述的基本原则，作者认为前线工作人员可以对大多数常见手部骨折进行安全有效的治疗。

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Acute hand injury splinting – the good, the bad and the ugly
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