手外观作为患者报告的手外科结果的重要性

摘要：
手部外观对患者有意义，因为手是人类交互，沟通和社会融合的重要组成部分。最近的文献表明，手部美学是一种重要的，可测量的患者报告的结果。在手外科手术中，存在几种准确测量功能结果的结果手段，但美学经常被忽视或不精确地测量。这使得疾病负担和治疗效果的比较，因为它们与美学有关，是困难的。这篇专题文章概述了手的美学特征，文献如何评估结果研究中手的外观，并提出了一种评估手部美学的新方法。

双手在自我和公众中都是显而易见的，因此，患者会认识到它们的外观.1虽然正常的手不被注意，但是变形或患病的手经常引起不必要的注意，带来心理社会后果.2,3手具有个人意义，并且是对人类交往，非语言交流和社会融合很重要.1,4-6此外，健康的假设可以从皮肤外观，软组织体积和关节排列推断出来.4,7,8由于这些原因，患者会有担心他们的手的外观，即使面对一个致残的手病。

虽然功能性无疑是手外科手术中至关重要的结果，但外科医生开始认识到患者关心手部美学.9通过手部外观作为观察性研究中患者报告的结果，可以看出这一点.10-14评估美学例如，Chung等[16]发现手部外观是接受硅胶掌指关节成形术后严重手部畸形的类风湿性关节炎患者的一种有价值的结果。事实上，审美考虑是最重要的结果领域而不是功能

了解手部外观对患者的重要性需要准确，可靠的评估方法。虽然存在手专用问卷，但许多研究人员选择使用临时方法来评估美学。采用通用的，标准化的方法来评估手部外观将是引入手外科文献一致性的理想选择，并为有兴趣评估患者美学问题的外科医生提供指导。这仍然具有挑战性，因为患者对手部外观的感知取决于个人偏好和手部疼痛，而不是与疾病过程或手术干预相关的特定特征.18,19本专题文章侧重于定义手部美学及其手头的重要性。手术，以及对美学结果的验证和准确评估方法的需要。

影响手部外观的特征
包括形状，比例和标志（例如，手掌褶皱）和典型的临床手部解剖结构（例如，关节和手指）的一般手部特征有助于正常手的外观。审美手的品质更主观。文献表明，审美之手看起来年轻，健康，手指长而且比例合适.1,4,5,7静脉的突出，女性化或男性特征，皮肤纹理和色素沉着是个人偏好的特征。 5 满意或舒适，手部外观高度个性化，可能取决于年龄，性别，宗教，文化，社会经济状况和手部痛苦.1,4,5认识到患者重视的特征将有助于外科医生提供重建手术提高患者满意度。

形状，比例和长度
手的形状通常与个体的体型相似.1 Kretschmer的20个身体习惯分类采用了手型的历史分类。瘦素型 - 虚弱型具有细长的形状，手指长;运动类型粗糙，宽阔，平衡;并且pyknic型具有短而宽的背部，具有锥形手指.1,20这些手类型的特征主要是手指长度。当一个数字在创伤性缩短时，手指长度对外观的影响是明显的（图1（图1）.1）。由于这个原因，许多外科医生提倡远端手术再植术以保护手部美学.21,22不存在美学上优越的手指长度，但黄金比例被建议作为模型尺寸.1,23黄金比例，由“（a + b）/ a等于a / b等于1.618”表示的2个部分的数学比率被称为美容的一部分，并已应用于面部美学和鼻科学（图22）（图22） 0.24


图1。
手指长度是主要的手部特征。 图形长度或比例的差异很容易识别，导致手部美观性差。


图2。
黄金比例是2部分的数学比率，表示为“（a + b）/ a等于a / b等于约1.618。” Jakubietz RG，Jakubietz MG，Kloss D，et al。定义手的基本美学。 Aesth Plast Surg。 2005; 29：546-551。

视觉子单元
Higgins等人25引入了手部视觉亚单元或由手的凸起，凹陷或地形对比形成的特征区域的概念。类似地，Rehim等人26将手分为功能美学单元（图3（图3）.3）。当视觉亚基被破坏或变得与相邻亚基不明显时，感知到畸形。 Higgins等[25]强调重建创伤后手部畸形中视觉亚基之间正常方差的重要性，特别是在软组织覆盖后，采用部分皮瓣抬高，靶向切除和重新定义地形区域等程序。在进行手术切口时也应尊重亚单位，以免损坏其自然边界.27


图3。
A，Rehim等人26描述了手的功能美学子单元。掌侧亚单位包括鱼际（T），对角（O），小鱼际（H），中央三角（C），掌骨（M）和每个指的3个亚单位（拇指除外，其中有2个）。指浆（p）在形态上是手的最突出的亚单位。 B，背手包含每个手指的背部（D）和3个子单元（拇指除外，其中有2个）。经Wolters Kluwer Health，Inc。Rehim SA，Kowalski E，Chung KC转载。增强手部软组织覆盖的美学效果。 Plast Reconstr Surg。 2015年; 135：413e-428e。

软组织
手的软组织有助于视觉亚单位之间的地形变化。软组织的体积和完整性是个体年龄，健康和身体习惯的强有力指标.4,7例如，水肿和皮肤肿胀可以提供流体状态的估计，而脂肪或恶病质则可以洞察营养状况。年轻的成人手部有柔软的软组织和几乎没有可见的皮下结构.4背部表面可见更多的静脉，肌腱和肌肉，因为松散的乳晕组织将薄皮肤固定在深筋膜层上.4,23男性手因为它们通常具有较少的皮下脂肪，所以看起来更男性化和正方形.28相反，女性手部皮下软组织更多，底层结构突出不明显，头发更少.28

皮肤
由于它们的组织学差异和机械需求，手掌和背皮在美学上是截然不同的。 Palmar皮肤有厚厚的真皮和重度角质上皮，乳头状脊可防止剪切力.23丰富的垂直纤维将厚厚的纤维性手掌筋膜系在真皮上，使这种皮肤非常耐用，不易受年龄相关的变化影响（例如，皱纹）.23深手掌褶皱允许关节屈曲并允许皮肤折叠.4从无毛到非皮肤的过渡发生在每个手指的中轴线。相比之下，背部皮肤薄而柔软，缺乏束缚纤维有助于其柔韧性.23在手的背部，细小的皱纹在关节处的年轻时显而易见，并允许不受限制的屈曲.4,7

手老化
手部外观受与衰老相关的生理变化的影响。内在衰老影响皮下组织，其特征在于皮肤和脂肪萎缩;加深了掌间空间;突出的肌腱，骨骼和静脉标记.1,29外在衰老是皮肤和表皮层中病理变化（如光化性角化病）的结果，是环境暴露的结果，如紫外线.1 Jakubietz等4通过观察皱纹模式，体积减少，皮下结构的可见性和营养变化来描述衰老的时间变化。主要皱纹是衰老的第一个迹象，在第四个十年普遍受到重视。手腕褶皱和掌指关节上的皱纹进展很突出。大约在第六个十年，表皮变薄，体积减少（特别是鱼际和小鱼际隆起）和突出的背静脉更明显.4由于背部皮肤变得不那么有弹性，手指屈曲不再导致完全排空不能承受的背静脉.4肌肉萎缩，可见的肌腱，背部皱纹和手部病理学（例如，骨关节炎关节畸形和皮肤损伤）是老年人手的特征。

手的外观是一种利益的结果
手部美学可能是决定病理性手部疾病发病率和干预措施有效性的重要因素。在这里，作者提供病理状况的例子，其中手外观已被用作感兴趣的结果。表格11通过提供使用美学作为结果的出版物的示例来补充作者的讨论。

表格1。
将美学作为手外科文献成果的出版物实例

退行性和炎症性关节病
在退行性和炎性关节疾病中，手部特征（例如手指长度和对齐）可能会受到严重影响。 常见的骨关节炎手部畸形包括骨质增大，软组织肿胀，Heberden结节，Bouchard结节，以及手掌关节处的手的方形（图44）.39 Hodkinson等[39]发现美容不适是一个主要问题。 对于手部骨关节炎患者而言，与抑郁，焦虑和健康相关的生活质量有关。在研究炎症性关节疾病的外科治疗时，手外观也经常作为结果测量。例如，Bogoch等人40表明 手外观是接受掌指关节成形术的类风湿性关节炎患者的强烈动力，并且患者报告外观比功能或疼痛缓解更大。


图4。
骨关节炎导致右环近端指间关节畸形（Bouchard's结节）。

创伤和烧伤
在治疗外伤和手部烧伤时存在一些美学上的考虑因素。手外伤的治疗包括对失活组织的侵袭性清创，骨腱和神经血管缺损的重建以及软组织重建.41虽然外科医生的主要目标是最大限度地恢复功能，但患者会担心手部缺陷。因此，在不牺牲结构重建努力的情况下，外科医生应该考虑外科手术干预的美学效果。

以下病例报告说明手部外观如何对复杂创伤性损伤患者至关重要：

一名健康的32岁男性劳动者左手非主导手部受到金属压伤（图5）.5）。这导致圆形，冲压伤口完全丧失环和长指掌指关节和相关的复合结构。两个数字保持血管完整，但只有长手指保留部分感觉。在仔细咨询后，患者意识到他的受伤对手部功能的影响。有趣的是，在讨论手术选择以最大化其功能结果时，患者及其家人同样关注美学结果。他们对截肢手指的出现，手部裂缝，皮肤移植以及手术切口的可见性感到担忧。


图5。
完全丧失环和长指掌指关节的创伤性损伤（A）。 掌（B）和背侧（C）观察在无名指近端指间关节的带血管蒂转移后重建长指掌指关节与类似于重建的无毛和非粗糙皮肤。

手术重建包括无名指近端指间关节的带血管蒂转移，以重建长指的掌指关节（图5）.5）。使用这种“备件”技术，来自无名指的软组织被用作伤口缺损的覆盖物。这种类似于重复的无毛和非粗糙皮肤增强了美学效果，因为其他形式的皮瓣重建无疑会导致手掌和背面的轮廓，纹理和色素沉着的差异。虽然重建需要截断无感无名指，但是长指被打捞并且避免了手。

在治疗创伤性手部损伤时，有关指重建（截肢）和软组织覆盖的决定通常具有最大的美学意义.41由于手指长度的缺乏易于识别，建议进行远端再植（在专门再植的中心进行）有意恢复长度并改善截肢手术外观的患者.32,42重建手部软组织的重要美学参数包括色素沉着，轮廓，体积，无毛皮肤匹配和切口位置.26手掌皮肤是独特的，因此，软组织覆盖优选从手部获得，以优化功能，感觉和美学效果.41当没有无毛皮肤时，存在若干软组织重建技术，例如部分脚趾移植，带蒂腹部皮瓣，交叉指状皮瓣，反向指动脉瓣，反向背侧指岛状皮瓣和VY推进皮瓣.33,35,43-46

手肿瘤
由皮肤，软组织或骨质结构引起的手部肿瘤可能表现为难看的病变或变形的肿块。皮肤损伤（例如，光化性角化病，化脓性肉芽肿和角化棘皮瘤），良性软组织（例如脂肪瘤，神经节囊肿，神经鞘瘤，血管球瘤和神经纤维瘤）和血管瘤（例如血管瘤）通常适合于主题治疗，这些病变通常与手外观无关，尽管根据病变大小，非手术治疗的副作用（例如，硬化疗法的色素减退）和手术切口的位置，这些病变通常对手外观无关紧要。 。

相反，恶性病变，包括基底细胞癌，鳞状细胞癌，黑色素瘤和软组织肉瘤，可能需要大量切除术，具有显著的美学效果（图66）.48肉瘤是侵袭性手肿瘤，历史上用径向切除和截肢术49目前的文献建议在可行的情况下进行肢体抢救，因为这对长期生存没有影响，但提供了改善功能和美学效果的潜力.49


图6。
长指近端指骨的恶性肿瘤（A）需要指截肢（B）。

先天性畸形
手部外观作为临床结果与先天畸形有关，因为异常的手可能影响儿童的心理，情绪和社会发展.50,51例如，美学通常是手术矫正尺骨多指的主要指征，因为这种情况是 很少与功能障碍相关（图77）.36文献表明，患有先天性手部畸形的儿童在意识到身体缺陷时会表现出较低的自尊，压力，社交焦虑和抑郁.3,50， 51 Hermansson等[52]报道，与标准化规范相比，患有上肢减少症的儿童更容易出现退缩行为。


图7。
多指畸形（A）在手术切除后18个月具有良好的美学效果（B）。

关于手部异常的重建手术的决策对于父母来说是困难的，他们提供对侵入性，复杂程序的同意。 因此，证明外科手术干预的美学益处可以确保手术矫正畸形是值得追求的。 不幸的是，在评估先天性手畸形手术的美学效果方面存在独特的挑战。 首先，考虑到疾病的负担，正常出现的手可能无法实现（图（图8），8），其次，心理因素（例如，内疚）可能影响父母对美学结果的主观评估。


图8。
羊膜带综合症。

老化
贝恩斯等人。表明人们可以根据手部外观估计个体的年龄.7美容外科医生也观察到患者注意到面部再生和老年人手之间的差异.8因此，抗衰老手部治疗（例如激光治疗光老化病理学）目标是掩盖与年龄相关的变化的更多侵入性疗法包括用于曲折静脉和自体脂肪移植物的硬化疗法或用于软组织修复的皮肤填充物.8因为抗衰老程序相对较新，选择性，商业影响和私人资助，对客观评估结果的兴趣较小。无论如何，随着兴趣的增长，患者将向手外科医生询问手术的有效性。

评估手的美学
手部美学作为临床研究中患者报告的结果的使用已经影响了适应症，并证明了手外科手术在手外科手术中的有效性.10,16,40,53尽管量化美学改善可能影响治疗决策，但获得这些数据依赖适当的结果评估工具。手外科研究中存在一些结果手段，但很少明确包括手部美学。例如，Arm，Shoulder和Hand仪器的残疾评估“功能”的构造，但这只是隐含地评估手部外观.14,54相反，密歇根手部结果问卷是一种经过验证的可靠工具，广泛用于手工研究包括一个专门用于手部外观的领域.12表格表22列出了手外科研究中常用的结果工具（或策略）。

表2。
用于评估文学手部美学的方法

许多研究人员使用视觉模拟量表，李克特量表或可用疤痕量表来评估手部外观，以代替经过验证的仪器.11 Tyack等[18]对可用的瘢痕量表进行了系统评价，并对18种被调查仪器进行了系统评价，患者和观察者瘢痕评估量表和温哥华瘢痕量表是最有效的验证[21,55,57]。不幸的是，这两种仪器都被认为具有中等质量的临床特性（例如，有效性和可重复性）。此外，疤痕鳞屑对手部美学的适用性尚未得到有力的研究。

评估手部美学的未来方向
衡量和报告“对患者至关重要”对于理解和传达疾病负担或保健干预措施的成功至关重要。理论上，一种普遍接受的标准化美学评估工具可以对文献中的结果进行准确比较.60， 61需要进一步的研究来证明当前可用的美学评估工具的质量，因为所使用的特定工具不如证明工具的有效性（和响应性），可靠性，可解释性，可行性和最小的临床重要差异重要。 18,62或者，可以致力于设计专用于手部美学的通用评估工具。

作者提出了一种简单的方法来评估患者对手部外观的感知。通过作者的文献综述，作者得出结论：手外观是（1）每个患者的独特性，受年龄，性别，文化和职业的影响; （2）依赖手部病理学; （3）与疾病的慢性有关; （4）可能具有不同的重要性。此外，患者对其手部外观的看法可能受到社会认知的不利影响。因此，手美学最好被理解为一种动态的，对生物心理社会因素有反应的自我概念。表表33指的是评估患者对手外观的感知的5个域。作者的方法可以在疾病或外科手术干预的背景下捕捉患者对手部美学的全球评估，兴趣和期望。这些领域可以为创建未来评估工具提供基础，或者由医疗保健提供者用于评估个人对手部外观的看法。

表3。
用5个核心域评估手部美学


结论
评估手部外观可以证明手部病理学的影响和治疗干预的有效性。尽管功能性仍然是决定手外科手术干预成功与否的主要因素，但美学应被视为一种相关结果，值得进行测量和监测。目前，可用的结果仪器缺乏对美学不适的详细，精确的评估。因此，评估外观的常用方法是临时提问，这使得跨文献的结果比较变得困难。需要进一步的研究来研究如何准确和彻底地评估手部外观。作者提出了5个重要领域，以便在评估手部外观时进行捕捉，包括全球评估，对称性，期望，心理社会影响和疾病特异性发病率。

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