早期功能治疗和现代固定手术适应症

概要
固定治疗既可作为非手术治疗选择，也可作为提供术后保护的手段。然而，随着固定间隔的持续时间，铸造治疗的益处，特别是在手外科手术中，有可能被不希望的缺点（例如关节硬化和挛缩形成）所抵消。为了最大限度地减少通常与铸造治疗相关的潜在并发症，进一步改善固定的努力必须尝试协调两个相互矛盾的目标：（1）在损伤部位实现稳定性和刚性（例如，骨折保持）和（2）尽可能允许自由范围的关节运动。此外，为了确保患者的顺应性，现代铸造治疗应旨在改善铸件的穿着舒适性。本文描述了四种常见类型手部损伤的现代铸造设计，样本案例突出了每种治疗的临床结果。

1.简介
铸造治疗不仅已成为手部各种创伤后病症的非手术治疗选择，而且是提供术后保护的必不可少的工具，例如，用于减少骨折，重建韧带，肌腱或神经。然而，固定化还具有众所周知的缺点，这些缺点会对恢复“正常手部活动”的时间和整体临床结果产生负面影响[1]。长期石膏固定的常见后遗症包括关节纤维化，炎性肌腱固定术或挛缩形成[2]。因此，在铸造材料和铸造技术方面进一步改进铸造的努力必须试图调和两个​​相互矛盾的目标：（1）在损伤部位实现稳定性和刚性（例如，断裂保持）和（2）在受伤后尽早允许自由活动范围。现代铸造设计不仅具有最小化固定的缺点的潜力，而且还可以提高顺应性，因为如果强调轻质材料，穿着舒适性和最小化运动限制，则铸造治疗更可能被患者接受。目标是允许正常的日常活动[3]。

本文介绍的铸件设计反映了现代铸造材料的一致使用以及Bunnell [4]，Boehler [5]，Kleinert等人首次提出的早期功能处理原理的一致应用。 [6]，其他人早在20世纪40年代。本文的作者认为，所提出的演员设计可以通过加快恢复并允许早日返回工作场所来改善整体临床结果并降低伤害的社会经济成本。

2.主要考虑因素和铸造技术
2.1.关键的治疗考虑因素
在本文中，作者将所提出的铸造设计称为矫形器。一旦初始伤口愈合或软组织肿胀允许，通常在初始创伤后一周内，它们可以在手外科手术后应用或作为闭合性骨折复位的治疗选择。在此期间，传统的石膏模型通常作为减少疼痛或暂时稳定骨折的有用工具。在使用所呈现的铸造设计之一之前，需要做出关于规定的矫形器是否应该是无腕的关键治疗决定。

2.2.关键的解剖学考虑因素
由于矫形器是紧肤的，因此有必要考虑典型的解剖学标志，其具有更高的压力溃疡风险，例如桡骨或尺骨的茎突。在功能性（即，平衡的被动伸肌和屈肌肌张力[7]）或手的内在 - 加位置中固定的公认原则如常应用。在手外科医生中，手的内在加位置被广泛认为最适合固定，手腕伸展30°，MCPJ弯曲> 80°，PIPJ和DIPJ完全伸展[4]。

2.33关键技术考虑因素
本文提出的矫形器的主要结构由两到四层半刚性或柔性聚合合成织物（例如，软铸造）组成。在期望的解剖位置（例如，骨折区域）处所需的稳定性和刚性通过在每个所呈现的矫形器的设计中使用的两种不同的固定技术来实现。圆形铸造技术依赖于流体静力学的定律（参见讨论），其中施加到矫形器内表面的压力（通过软组织相互作用）将增加矫形器的整体刚度。线性铸造技术依赖于附加的刚性合成材料层（例如，如图1所示的Primacast），从而在损伤的情况下转移不期望的杠杆臂力[7-9]。


图1
定制矫形器的应用。 （a）用管纱布和Microfoam&#8482;-pepe进行基本缓冲;功能：（i）缓冲和（ii）吸收皮肤水分。 （b）半刚性固定角色的循环应用（红色：Soft-Cast&#8482;，宽度2.5-5厘米）。不需要超过两到四层的材料。 （c）刚性铸造条纹的整合（白色：Primacast&#8482;）。有足够的时间将每个关节和手指放在所需的功能位置。注意：通过潮湿的绷带施加水，强烈加速聚合（<3分钟）。在硬化之后，可以容易地进行半刚性铸造材料的最终修整（与刚性铸造材料相反）。如果需要进行超声波理疗，可以背部切开矫形器，如图2所示，使用自粘性Velcro&#8482;-tape进行重新安装。注意：应佩戴一次性橡胶手套，以避免长期接触溶剂。合成铸造材料。

2.4.使用的材料
本文介绍的样本案例中用于铸造的以下材料可以用各种类似产品代替：

管纱（不同尺寸）：tg（管纱）&#174;-Lohmann＆Rauscher GmbH＆Co。KG。

本地化缓冲：Microfoam-3M / Johnson＆Johnson。

Semirigid：Soft-Cast-3M / Johnson＆Johnson。

刚性：Primacast-3M / Johnson＆Johnson。

魔术贴（自粘胶带）：Hakupa&#8482;-Otto Bock。

用于边缘缓冲的透明胶带：Hakupa-Otto Bock。

2.5.定制矫形器的逐步应用
应用定制矫形器的主要步骤如图1所示。

3.样本案例
本文的目的是描述现代铸造在手外科手术中的设计和适应症，它将固定作用降至最低，并符合早期功能治疗的原则。铸型治疗的选择只是决定特定病例总体临床结果的许多预后因素之一[7]，伤害的类型和严重程度可能是最重要的因素。因此，很难用权威的统计证据支持特定形式的固定治疗的有效性。然而，本文的作者试图通过使用手臂，肩膀和手的残疾（DASH）[10]后续问卷来评估本文所述的不同矫形器的有效性，用于一系列相似的病例对于下面给出的每个样本案例。 DASH评分代表高度标准化和经过验证的工具，旨在以自我管理的形式测量与患者上肢肌肉骨骼疾病相关的身体功能和症状。为了本研究的目的，通常在铸造治疗结束后的4周内进行单一终点。 DASH问卷产生的评分在0到100之间，其中高分代表不良的临床结果如下：<24 =最小难度/优秀; 25-49 =轻度难度/良好; 50-74 =相当大的难度/公平; > 75 =严重困难/残疾人。平均DASH分数包括在下面的每个样本案例/演示设计所包括的数字的标题中（参见图22-5）。


图2
拇指矫形器：（a）背部和（b）手掌视图和（c）病例样本：骨性尺侧副韧带创伤性损伤后佩戴矫形器后6周的X射线（病例系列的DASH分析：n = 11;评分均值 = 29.9±1.73 SD; DASH随访间隔（周）：9.5±2.01 SD）。


图5
带有编带的动态手指矫形器：（a）放射状，（b）背部和（c）手掌视图; 病例样本：未移位的第4近端趾骨/第5中指骨骨折，（d）入院时的X射线和（5）5周时（病例系列的DASH分析：n = 27;得分均值= 33.30±9.99 SD; DASH跟随 上升间隔（周）：9.08±2.33 SD）。

不同的适应症将需要改变矫形器的设计，但这些变化不会改变本文所述的关键考虑因素或铸造技术。 表1总结了手部损伤固定治疗的四种常见适应症以及本文所述的相关铸造设计。

F：骨折治疗; FC：骨折治疗儿童; L：脱臼/韧带损伤; D：退行性结缔组织病; 对于其他缩写，请参阅论文。

3.1.拇指矫形器
样本案例。 拇指的尺骨或桡侧副韧带的非定位骨性撕脱通常可以在不进行手术的情况下进行治疗[11]（图2）。

3.2.中手矫形器
（a）被排除的手指

样本案例。 脱位的掌骨干骨折通常用开放复位程序和拉力螺钉，钛或可再吸收的聚（L-丙交酯）板固定来治疗。 与传统的钛种植体相比，可生物降解的内固定术可使继发性丢失或复发的风险更高[12]（图3）。


图3
中指矫形器（不包括手指）:( a）背掌和（b）手掌视野; 病例样本：移位的第4掌骨骨折，（c）入院时的X射线和（d）开放复位和固定后6周（可再吸收的植入物; 2mm LactoSorb&#174;板）（病例系列的DASH分析：n = 15;评分 -mean = 32.07±3.54 SD; DASH随访间隔（周）：11.57±0.77 SD）。

（b）包括手指

样本案例。 拳击手的第五掌骨骨折通常表明闭合复位伴有克氏针保留和伴随的固定治疗，如前所述[13,14]（图4）。


图4
中手矫形器（包括手指）:( a）手掌和（b）背部视图;情况下样品：第5掌骨头的成角度断裂，上在第6周入院和（d）（c）中的X射线以下顺行钉技术（2×髓内2毫米K-线）（病例系列的DASH分析：N = 17;得分均值= 32.37±2.53 SD; DASH随访间隔（周）：11.68±1.17 SD）。

3.3.动态手指矫形器
样本案例。这种定制矫形器的变化专门用于近端趾骨骨折的早期功能性治疗，有或没有（图5）手术复位手术。所呈现的铸造设计基于所谓的双指失速，动态夹板技术，受伤的手指夹在其相邻[15]。这种形式的“动态裂缝移动”依赖于伸肌腱鞘装置施加的稳定作用，优选地使MCPJ弯曲> 80°。

4.讨论
出于上述四种适应症的目的，如果没有发生由于固定不充分引起的并发症，例如骨折复位的继发性丧失，旋转手指畸形，假关节或伴有或不伴有疼痛的慢性关节不稳定，则认为治疗是成功的。对于本文中呈现的每个样本案例的相关系列类似案例，演示治疗结束时的优秀早期功能结果反映在低于44的平均DASH评分中（参见图22-4的图片说明）。

虽然传统的石膏模型（[CaSO4（H2O）2]）对于某些适应症仍然是一种广为接受的治疗选择 - 特别是在创伤后立即发生软组织肿胀和原发伤口愈合时[16]  - 缺乏某些关键特征现代固定制作所需。合成固定材料的引入[17,18]需要重新评估先前成熟的固定原理和新技术的引入。例如，Sarmiento和Latta应用帕斯卡尔的静水学法来开发他的支撑技术，该技术避免了与长骨骨折（特别是胫骨）治疗相关的关节固定，而不会影响骨折的固位和稳定性[19]。支撑技术使用围绕骨骼的软组织来通过防止其通过圆形固定改变体积来稳定骨折部位。在断裂保持的三点压力原理中可以得到额外的教训，以实现所需的稳定性，同时最小化相邻关节的固定，这是Charnley在20世纪40年代首次广泛推广的[20]。

通过铸造治疗的固定仍然是针对手的各种创伤后状况的良好治疗选择[21,22]。然而，重要的是要注意通常与固定有关的潜在缺点。有强有力的经验数据表明，总体临床结果可以通过通常被称为早期功能治疗的治疗方案来改善，并且旨在（i）减少固定时间和（ii）最小化主动或被动的限制联合运动[23,24]。因此，手部损伤的现代铸造治疗，如本文中提出的铸造技术，必须尝试实现与早期功能性治疗相关的益处，同时不牺牲确保损伤部位的稳定性和刚性的基本（但通常是相互矛盾的）目标。

本文介绍的固定技术的实用性不仅限于本文提出的四个样本案例，而是可以使用模块化方法适应各种临床环境（表1）。此外，在大多数临床环境中，如果年龄超过6岁，作者没有理由限制所提出的矫形器在儿童中的使用。作者观察到的所提出的铸造技术的进一步优点包括（i）显著减轻重量（65-80g）和蓬松度，（ii）允许铸态X射线检查的射线可透性，（iii）整体改善患者舒适度和/，以及（iv）患者早日康复并重新融入工作场所。作者进一步发现，本文中描述的矫形器可由合格的护理人员应用，其中额外的培训有限，材料成本约为每个矫形器7-9美元/欧元，时间花费少于20分钟。这使得所呈现的矫形器优于由矫形器或市售矫形器提供的解决方案。

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