腹腔镜胆囊切除术后并发症的影像学回顾

概要
腹腔镜胆囊切除术现在被认为是全世界无并发症状性胆结石疾病的首选手术。在手术后的成像中可以看到各种胆道，血管，胃肠，神经和局部并发症。对于当今时代的放射科医师来说，了解这些实体和成像外观是必不可少的。作者强调该外科手术的潜在并发症和成像外观列表。

关键词：胆管损伤，胆囊切除术，并发症，腹腔镜检查

介绍
腹腔镜胆囊切除术现在被认为是全世界无并发症状性胆结石疾病的首选手术，取代开腹胆囊切除术作为首选。目前，美国每年约有750,000例腹腔镜胆囊切除术。[1]腹腔镜胆囊切除术于20世纪80年代后期引入，并且在有症状的胆结石患者中迅速普及。在腹腔镜手术中，通过腹部的小切口移除胆囊，而不是在开腹胆囊切除术中使用的较大切口。该手术可缩短住院时间，减少术后疼痛，伤口感染，美容效果更佳，患者满意度更高[2]。虽然腹腔镜胆囊切除术与较低的死亡率和发病率相关，但与开放式技术相比，这种手术很少发生并发症。表1列出了与腹腔镜胆囊切除术相关的各种并发症。

表格1
腹腔镜胆囊切除术并发症列表

放射科医生应该了解正确的成像方式 - 超声（US），计算机断层扫描（CT），内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胆管造影（MRCP） - 以确定术后并发症的类型和部位。各种成像方式是互补的，没有一种成像方式对特定并发症具有特异性。[3,4]一般来说，有疼痛，发热，黄疸或胆瘘证据的患者应进行影像学检查以寻找液体（脓肿， biloma）在腹部，通过超声波或腹部CT扫描。除US和CT外，胆管树和胆囊病变成像的首选方法是MRI / MRCP。 PTC，PTBD和ERCP应作为治疗程序进行，不应用于初步诊断。

胆囊残余和胆囊管相关的并发症
残余或改良的胆囊
小肠胆囊切除术占腹腔镜胆囊切除术总数的近13.3％[5]。在复杂病例中，小计或部分胆囊切除术被认为是一种安全的手术方法（例如，急性发炎的脓液，伴有粘连的冷冻Calot三角，以及门静脉高压的肝硬化患者）。剩余壁的粘膜是完整的，留下几乎无功能的残余胆囊。[6]剩下的胆囊没有关闭，以避免胆囊和结石的重建。留下残余胆囊的其他原因是手术期间胆囊窝的可视性差，出血过多，胆囊形态混杂，例如先天性复制，肝内胆囊，由于子宫肌瘤病导致的沙漏形态，或技术不足[7]。在成像时，在有或没有结石的情况下，可以看到具有网膜形成的胆囊窝区域中残留的充满液体的结构[图[图11和图22]。[8]


图1
轴向FIESTA MR图像显示残余胆囊中的引流管（箭头）和提示胆石症的低信号充盈缺损（虚线箭头）


图2
冠状T2加权MR图像确认残余肝内胆囊（箭头）与囊内空气灶和污泥球（弯曲箭头）

残端胆石症
胆囊管残余部位的结石占病例的不到2.5％。[9] 患者通常出现胆绞痛症状。 通常，胆囊管残端残留定义为残余胆囊管残端长度大于1厘米。[10] 直径> 5 mm的胆囊管被认为是异常和扩张的。[11] 偶尔，胆囊管残余可能扩张，在成像研究中给出残余或改良胆囊的印象[图3]。


图3
冠状二维MRCP图像显示胆总管内的胆囊管残余结石（箭头）和T2-低强度结石（虚线箭头）

Mirizzi综合症
胆囊切除术后Mirizzi综合征可由多种机制引起 - 残余胆囊管中的结石或平行于肝总管的长残余胆囊管可压迫肝总管。 MRCP是评估这些患者胆管树的最佳方法，因为它是非侵入性的。在MRCP上，胆囊切除术后Mirizzi综合征被视为胆囊管结石，导致肝脏的外在压迫，近端扩张的导管系统和远端阻塞部位的正常口径胆总管。胆囊切除术后Mirizzi综合征的一个罕见原因是腹腔镜夹片移位，这可导致继发性炎症和狭窄形成。[12]

胆囊管残端漏气
残端泄漏被定义为胆汁持续渗漏到腹膜腔或通过引流管（如果存在），并且是最常见的发病率。[13]胆囊管残端漏出可能是由于夹子移位，夹口不完全，胆囊管残端坏死，电外科相关，短宽胆囊管，胆总管损伤或结石，或胆囊管残余所致。[14]在成像时，当持续的肝下采集与残端连续时，要做出高度怀疑[图4]。


图4
冠状二维MRCP图像显示胆总管充盈缺损（箭头）提示胆总管结石和由于胆囊管残端漏出的肝周围液薄边缘（虚线箭头）（A型损伤）

粘液囊肿
胆囊管残端粘液囊肿是一种罕见的并发症，残留的胆囊管有粘液扩张。[15]胆囊管粘液囊肿的病因尚不清楚。缺血再灌注损伤，缺乏胆道神经调节和炎症被认为有助于粘液囊肿的形成[16]。胆囊管粘液囊肿可导致胆道梗阻。 MRCP是选择的研究，显示扩张的顽固性胆囊管残余通常直径超过5毫米，具有“手电筒灯泡”外观以及胆总管的压迫。[17]

残端发炎
带有结石，砾石或污泥的胆囊管残余可引起残端和胆绞痛的炎症，如导致残端胆囊炎的疼痛。[18,19]成像时，存在石块，微石块或污泥，壁厚增厚，增强，邻近脂肪绞合是诊断的线索。

神经瘤和缝合肉芽肿
创伤性神经瘤是在损伤或手术后发生的旺盛的非肿瘤性神经增生。通常，患者出现黄疸和肝外胆管梗阻的特征。这些病变可以模拟假瘤，并呈现为小的增强病变，可能会或可能不会在夹子或残端部位附近引起胆道梗阻[20] [图5]。在成像时缝合肉芽肿的外观是高度非特异性的，并且可以在超声，CT或MR成像中表现为固体或混合的实性囊性病变。术前诊断极其困难，只能通过活组织检查确认纤维胶原增生和缺乏恶性细胞。[21]这个实体的放射学意识是必需的，因为它可以伪装一个肿瘤。


图5（A和B）
44岁的女性在胆囊切除术后1年出现肝功能紊乱和体重减轻。 （A）轴向T2加权MR图像显示右侧肝内胆管（箭头）和残余胆囊（箭头）的拥挤。 （B）轴向对比后T1加权MR图像显示在胆囊管残端附近的细微增强软组织（虚线箭头），其被证实是创伤性神经瘤。还要注意肝硬化的肝硬化结构

胆道相关并发症
胆道损伤
胆管损伤（BDI）在腹腔镜胆囊切除术中更常见（0.3％开放与0.6％腹腔镜）[22]。胆管损伤的主要原因是无意切割胆管，无意中放置的夹子或结扎线，以及由电烙术引起的热损伤。 BDI可导致胆汁泄漏或阻塞，因为由于导管纤维化导致狭窄形成。适当的临床情况在术后环境中排出恒定的胆汁，需要彻底搜索导管损伤评估。 Strasberg等人的分类[23]是受欢迎的，是最广泛接受的[表2;数字图66- -11] .11]。 BDI可引起严重的临床病症，包括胆漏，瘘管，败血症，胆汁性腹膜炎，黄疸，胆管炎，最终导致胆汁性肝硬化。成像的作用是确定诊断，描绘受伤程度，并规划适当的干预措施。 CT和US可以描绘液体收集和胆管扩张。据报道，CT检测液体的灵敏度高于美国。[24] MRCP是一种非侵入性方式，可提供关于损伤水平近端和远端的胆管解剖结构的优秀解剖信息。 MRCP结合动态对比增强MR与胆汁排泄的肝细胞选择性造影剂，可以对胆管系统进行功能评估，以检测和定位胆漏，准确度接近100％。[25]

表2
Strasberg-Bismuth分类胆管损伤



图6
显示Strasberg-Bismuth胆管损伤分类的线图


图11
冠状二维MRCP图像显示E5型导管损伤伴右侧后部导管异常（箭头）以及CBD（箭头）和肝周围液体（虚线箭头）的狭窄


图7
冠状三维MRCP图像显示肝下和肝周围液体（虚线箭头），完全横切异常右肝管（箭头）提示导管损伤（C型损伤）


图8
冠状三维MRCP图像显示E1型导管损伤超出汇合/距离汇合处2厘米（箭头）


图9
冠状三维MRCP图像显示汇合处的E3型损伤（箭头），最小的肝下液体（虚线箭头）


图10
冠状三维MRCP图像显示在分离（箭头）和肝周围液收集（虚线箭头）的汇合处的E4型导管损伤

狭窄
狭窄是最常见的晚期并发症，在胆囊切除术后数月至数年发展，高达0.6％的病例。[26]狭窄的典型位置是在胆囊管插入附近的胆总管或由于无意结扎，手术夹的慢性刺激或热损伤导致的肝汇合。[26] MRCP允许准确诊断，而ERCP提供诊断和治疗选择。 MRCP倾向于高估狭窄的长度，特别是当狭窄的远端管道塌陷时。[27]影像学表现包括肝内胆管扩张，伴有轻度锥形，局灶性导管狭窄，以及导管部分的非显性[28] [图12]。良性胆管狭窄是平滑的，呈锥形规则边缘，对称变窄，而恶性胆管狭窄较长，不规则，有边缘，近端扩张较大，显示增厚（> 1.5 mm），导管壁过度增强[29]。远端胆总管突然缩小对于区分良性和恶性狭窄是不可靠的。[30] MRCP的准确性与ERCP在良性和恶性狭窄诊断中的准确性相当。[30] ERCP优于MRCP的主要优点是ERCP允许使用胆道刷或活组织检查进行组织取样。[31]


图12（A和B）
（A）冠状三维MRCP图像显示CHD狭窄（箭头）与上游双叶肝内胆管扩张和小集合（白色虚线箭头）。 （B）胆管造影图像显示右肝管和左肝管（箭头）中有两个PTBD导管，外瘘控制（虚线箭头）

胆总管结石
如果在手术后2年之前或之后发现，结石被分类为保留或复发。 手术时可能存在保留的结石，并且通常是由于手术过程中结石移位引起的继发性结石[32]。 MRCP检测胆总管结石的敏感性为95-100％，特异性为88-89％[32]。 它们表现为胆管内的充盈缺损，通常在依赖位置，由高强度胆汁的薄边缘包围[图13]。


图13
冠状面FIESTA MR图像显示胆总管中的多个低信号石（虚线箭头）

胆总管十二指肠瘘
胆肠瘘是慢性胆囊疾病的已知并发症，发病率为0.06-0.14％。[33] 胆囊切除术后胆总管十二指肠瘘没有准确的数据。 目前，CT用于非侵入性诊断，通过口腔对比显示胆道系统的气生和浑浊[图14]。[34]


图14（A和B）
（A和B）冠状CECT图像显示胆总管十二指肠瘘（箭头）与胆总管内的空气（虚线箭头）

不经意的剪辑放置和剪辑迁移
胆囊切除术后夹子迁移（PCCM）并不罕见，可能在任何时候发生，但通常发生在胆囊切除术后2年的中位数，并可导致各种并发症。初次手术期间使用的夹子数量也是一个重要因素。使用超过四个夹子，局部炎症和感染与夹子迁移有关[35,36]。最常见的迁移部位是进入胆总管。不准确的夹子放置导致不牢固的导管结扎是胆囊切除术后狭窄和胆管炎的重要原因[图[图1515- -17] .17]。不准确的剪辑放置也可能导致剪辑迁移。夹子迁移的各种并发症是结石形成，阻塞性黄疸，胆管炎，胆绞痛，Mirizzi's，瘘管和急性胰腺炎[12,37,38]。


图15
（A和B）：39岁女性在腹腔镜胆囊切除术后2个月出现肝功能障碍测试。 （A）冠状三维MRCP图像显示在汇合处的狭窄（箭头），肝内胆管轻微上游扩张（箭头）。 （B）冠状造影后肝胆相T1加权MR图像，使用肝特异性造影剂显示对比度排泄到胆管系统和易感性夹子伪影附近汇合（箭头）提示非强行夹子结扎


图17
（A和B）：44岁女性腹腔镜胆囊切除术后出现发热，腹痛的抱怨。 （A）轴向FIESTA MR图像显示金属敏感性假象（箭头）提示不良右肝管结扎（B）冠状三维MRCP图像显示右肝管汇合的不可视化（箭头）暗示狭窄和上游扩张右叶内胆管胆管炎引起的T2低信号内部物质（箭头）。 Aerobilia在远端胆总管中发现（虚线箭头）


图16
腹腔镜胆囊切除术后41岁女性患有胆管炎和肝功能障碍。冠状二维MRCP图像显示上部CBD中的金属夹易感性假象（箭头）暗示夹子的非常放置和CBD的轻度扩张

Oddi括约肌功能障碍
Oddi括约肌功能障碍（SOD）以各种名称而闻名，如乳头状狭窄，硬化性乳头炎，胆道痉挛，胆道运动障碍，非特异性扩张或高血压，以及无梗阻性扩张。[39,40]这是一种良性，无粘性的阻塞性疾病。 SOD的水平。由于砾石随时间推移，先天性肥厚性括约肌或过度反应性括约肌对神经元或激素刺激，壶腹部狭窄导致这个有趣的实体有几个原因。目前已不再对三种类型的SOD进行长期流行的分类。[39]大多数先前SOD类型的患者有胆管括约肌切开术后有机狭窄而非功能性病变。 1型SOD根据改良密尔沃基分类系统诊断为典型胆道疼痛患者，肝酶升高至少2次或更多次正常上限1.5-2倍，胆管直径≥10mm[41] [图18]。先前分类的SOD II型现在被称为功能性胆道括约肌疾病（FBSD）。 FBSD的诊断标准是典型的胆道疼痛，肝酶升高或胆管扩张，但不是两者，胆管中没有结石或其他结构异常。正常的淀粉酶/脂肪酶和异常的测压结果（基础压力> 40 mm Hg）包括在支持标准中。


图18
61岁女性开放性胆囊切除术后7个月，胆囊绞痛的主诉评估为SOD。冠状三维MRCP图像显示由于CBD内基础压力升高导致的胆总管扩张（箭头）。还要注意正常的胆囊管残端（虚线箭头）

功能性胰腺括约肌障碍
胰腺括约肌功能障碍可引起胰腺炎，如疼痛。功能性胰腺括约肌疾病的诊断标准记录为胰腺炎反复发作（典型疼痛，淀粉酶或脂肪酶>正常的3倍和/或急性胰腺炎的影像学证据），其他原因导致胰腺炎被排除，对任何器质性原因进行阴性内镜超声检查，和测压的胰腺压力升高。这种疾病可能由SOD或慢性胰腺炎引起的瘢痕性乳头状狭窄引起[42,43]。

血管并发症
出血并发症是胆囊切除术后患者的非胆道损伤的一部分。血管损伤是最具破坏性的，几乎完全发生在气腹的创建过程中或在Calot三角区的解剖过程中。这些属于主要或轻微的船只伤害。据说，当0.04-0.18％的患者出现主动脉，腔静脉，髂血管，右肝动脉，胆囊动脉或门静脉损伤时，会发生严重的血管损伤;上腹部，肠系膜和网膜血管受损导致轻微血管损伤[44,45,46,47]胆囊床可发生危及生命的出血，由于各种原因没有明显的主要血管损伤。手术因素（不正确的器械，缺陷训练，粗糙技术等）和患者相关（肝硬化，门静脉高压，凝血病，粘连等）。腹腔镜胆囊切除术后也描述了肝动脉假性动脉瘤的形成，可能是由于胆漏和随后的感染。[48]在CT上，假性动脉瘤被视为血肿或作为与动脉相邻的对比增强的对比增强的光滑壁囊，通常具有通信。

肠系膜/肠缺血是腹腔镜胆囊切除术后罕见的并发症。腹腔镜手术后腹腔灌注不足是导致肠缺血的原因。在CT上，根据时间过程和病因，可以看到各种影像学表现，如血管血栓形成，肠道积气，门静脉或肠系膜静脉气体，气腹，粘膜下出血或游离液[图19]。由于腹腔镜手术需要通过吹入二氧化碳产生气腹，腹腔内压力增加导致内脏血管的血流量减少，腹腔，肠系膜上动脉和肾动脉相对灌注不足，尽管血压正常。其他风险因素包括高龄，动脉粥样硬化，低心输出量，心律失常，严重的心脏瓣膜病，已知可减少肠道灌注的药物（如利尿剂，地高辛，α-肾上腺素能激动剂），各种形式的休克，败血症，脱水，低血压等。[49,50]


图19
（A和B）：31岁男性，在胆囊切除术后3天出现腹胀。 （A）冠状对比增强CT图像显示胆囊切除术夹和门静脉血栓形成（箭头）肝脏增强减少（虚线箭头）提示肝脏低灌注/缺血性损伤。注意由肝脏失代偿引起的总腹水（星状）。 （B）冠状对比增强CT图像显示肠系膜上静脉空气（箭头），空肠袢增厚提示肠缺血（箭头）

掉落的胆结石
胆囊结石溢出是腹腔镜胆囊切除术后相对常见的并发症，可能在25-30％的病例中发生[51,52]并发症在手术后数月至数年，并且除非获得详细的病史，否则难以诊断。虽然腹膜腔和腹膜腔内的胆结石通常无症状，但它们可能导致脓肿形成，估计发生率约为0.3％[53]。脓肿的常见部位是腹壁，肝下或腹膜后下方的腹膜后腔。[53]在成像时，下降的胆结石被视为具有或不具有周围脓肿或炎症的高密度结构[图20]。下降的胆结石可伴有脓肿，脓胸，[54,55,56]支气管结石，[57]咳痰结石，[58,59]肠梗阻，肠梗阻和嵌顿疝。


图20
轴向对比增强CT显示钙化密度（箭头），周围有软组织，暗示胆结石下降，伴有肉芽肿形成。也见到炎症性肠病的变化（虚线箭头）

其他并发症
腹腔镜胆囊切除术后可能遇到的其他并发症包括术后液体收集，胆囊窝脓肿形成，肝脓肿，血肿，胆瘤，血清，肠梗阻，十二指肠穿孔等，[图211- -24] 0.24]。胆囊切除术后患者的胃十二指肠胃反流发生率增加，胆汁酸浓度升高，这可能导致这些患者发生食管炎和萎缩性胃炎。[60]之前的研究表明，与非胆囊切除术患者相比，胆囊切除术患者的结肠肿瘤发病率更高[61,62]胆总管切除术后胆道区域的肠粘连和瘢痕具有临床意义和相对常见的腹部疾病原因[63]。


图21
41岁女性腹腔镜胆囊切除术后出现发热。 超声图像显示集合（虚线箭头）与胆囊窝的精细内部回声


图24
轴向CECT图像显示腹腔镜胆囊切除术后十二指肠穿孔情况下腔对比（虚线箭头）与肺气腹（箭头）的外渗


图22
37岁的男性在胆囊切除术后3周出现发烧和腹痛的抱怨。 轴向T2加权MR图像显示肝内和肝下T2高信号液体集（虚线箭头）暗示胆瘤


图23（A和B）
矢状CECT图像显示沿着Trocar点的集合（虚线箭头）

腹腔镜手术后在口部位发生切口疝的发生率在0.02％至3.6％之间[64] [图25]。腹腔镜检查后的疝气通常发生在较大的端口（尺寸大于10 mm），特别是脐部。[65]还描述了由于肋间神经损伤引起的肋间神经瘤疼痛，其可能被误解为胃肠疼痛，并且可能对患者进行不必要的放射学评估。[66]功能性胃肠道疾病包括消化不良，肠易激综合征可在胆囊结石切除术后胆囊结石患者中持续存在或共存;大约10％的患者可能没有经历症状缓解甚至手术后病情恶化[67,68]。胆囊切除术与随后的女性抑郁症风险之间存在关联。[69]此外，特质焦虑高的患者不太可能从手术中受益，并可能抱怨症状持续存在。[70]成像并未发现此类患者的任何异常。最近，已经提出了各种肝病和胆囊切除术患者之间的联系。[71]非胆囊性脂肪肝，胆汁淤积，纤维化和肝硬化可能更常见于胆囊切除术后，尤其是由于肝脏中甘油三酯和毒素累积增加而导致肠短肠和肠功能衰竭的患者。[72]


图25
轴向CECT图像显示胆囊切除术后侧腹壁切口疝（箭头）。注意慢性肝病伴门静脉高压症的变化

胆囊切除术后综合征（PCS）定义为胆囊切除术后胆囊病理症状的持续或复发。 PCS包括由于去除胆囊的储库功能（例如，食道炎，胃炎和腹泻）以及手术后检测到的解剖学异常而导致的所有实体。实际上，表1中列出的任何原因都可能对PCS有所贡献。

结论
尽管腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率很低，但与该手术相关的各种并发症的知识对放射科医师来说是一个福音。需要多学科团队方法来早期诊断各种并发症，以便及时进行干预和管理。

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