使用10 mm腹腔镜和手套端口技术进行单切口腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎

概要
目的：
使用现有仪器，10毫米腹腔镜和手套端口技术评估单切口腹腔镜阑尾切除术（SILA）。

方法：
在2012年6月至2015年9月期间，对16名患者（8名男性病例，8名女性病例）进行了SILA。在脐部进行了20mm切口并放置了切口牵开器。将用于腹腔镜的10mm套管针和两个5mm套管针固定到乳胶手套的三个手指上并将其连接到切口牵开器上。从右下腹部插入另一根细钳。

结果：
患者的平均年龄为32.6±17.7岁。术前平均白细胞为13,325±4,584 / mm3，平均CRP为1.81±3.70 mg / dL。术前体温为36.8±0.5°C。平均阑尾大小为9.6±2.3 mm，术前CT均无脓肿。 CT还发现了5/16（31％）患者的粪便颗粒。平均手术时间为66.4±25.4分钟，所有患者均观察到术中出血最小。平均住院时间为5.3±1.9天，没有患者出现并发症。

结论：
对于轻度至中度的阑尾炎，使用10毫米腹腔镜和手套端口技术的SILA可能是安全可行的手术。

关键词：SILA（单切口腹腔镜阑尾切除术），SILS（单切口腹腔镜手术），阑尾切除术，10 mm腹腔镜，手套端口技术

介绍
Semm于19831年首次报道，腹腔镜阑尾切除术是急性阑尾炎的一种常用治疗方式，因为与开放手术相比，阑尾识别容易，瘢痕形成少，术后疼痛缓解更好.2,3 Pelosi等人。首次进行单切口腹腔镜阑尾切除术（SILA）4，由于与多孔腹腔镜阑尾切除术相比具有优异的美容效果，因此越来越多地使用它。由于急性阑尾炎在年轻一代中很普遍5，良好的术后美容效果对于这个年龄组非常重要。然而，SILA在技术上比多端口腹腔镜阑尾切除术更困难，它可能不适用于阑尾炎并发脓肿或穿孔的情况。此外，特殊端口或5毫米腹腔镜已经常用于单切口腹腔镜手术（SILS）。为了引入新的腹腔镜系统，将需要数万美元。

在这项研究中，作者旨在确认使用现有仪器，10毫米腹腔镜系统和手套端口技术进行SILA的可行性。

方法
患者
对2012年6月至2015年8月在日本新居浜的爱媛罗赛医院和日本下关的赛西濑下关总医院接受SILA治疗急性阑尾炎的患者进行了回顾性图表审查。该研究包括16名（8名男性和8名女性）患者，其中有轻度至中度症状和卡他性或痰性阑尾炎。接受多孔腹腔镜阑尾切除术或腹部阑尾切除术治疗坏死性或穿孔性阑尾炎的患者被排除在研究之外。患者特征（年龄，性别，体重指数），以及术前 - （体温，白细胞计数，CRP，阑尾大小，是否存在粪便颗粒），手术 - （手术时间，阑尾切除方法）回顾性分析了引流管的存在与否，以及术后相关因素（住院时间，并发症）。

手术技巧
在全身麻醉诱导后，进行两厘米的垂直经脐皮肤切口。进入腹腔后，将伤口牵开器（Alexis XS）置于脐带伤口处。用于腹腔镜的10毫米套管针和两个5毫米套管针固定在5.5号乳胶手套的三个手指上（图1）。将带有套管针的手套连接到伤口牵开器上。通过用二氧化碳吹气建立气腹直至达到10mmHg的腹压。将10毫米腹腔镜插入腹腔，并从右下腹部插入另一个2.3毫米的薄镊子。目视识别后，使用5毫米或2.3毫米的钳子抓住阑尾。用超声激活的凝固剪切割阑尾系膜（图2）。使用ENDOLOOP®对阑尾根进行腹腔镜双重结扎（图3）。使用超声激活的凝固剪切割阑尾，或​​者在直接可视化的情况下将其残端用脐缝合在脐带缝合处翻转。


图1
将一个10毫米套管针（A）和两个5毫米套管针（B）固定到手套的三个手指上。


图2
使用2.3mm的薄钳（白色箭头）来抓住阑尾，并用超声激活的凝固剪切割阑尾系膜。 在这种情况下，没有使用两个5毫米套管针中的一个。


图3
通过镊子（白色箭头）将ENDOLOOP®引导至阑尾根并用于结扎。在这种情况下使用所有套管针（腹腔镜，ENDOLOOP®，钳）。

结果
在2012年6月至2015年9月期间，8名男性和8名女性患者参加了该研究。患者的平均年龄为32.6±17.7岁，平均体重指数为21.1±4.5 kg / m2。术前平均白细胞计数为13325±4584 / mm3，平均CRP为1.81±3.70 mg / dL。术前体温为36.8±0.5摄氏度。平均阑尾大小为9.6±2.3 mm，术前CT均无脓肿。 CT还显示5/16（31％）患者的粪便颗粒。将阑尾根经腹腔镜结扎并切开9例，并在7例直接观察时在脐切口取出并倒置。平均手术时间为66.4±25.4分钟，所有患者术中出血均为极少。只有一名患者（6％）在道格拉斯小袋中需要引流管。平均住院时间为5.3±1.9天。没有患者出现并发症。

讨论
急性阑尾炎是外科医生遇到的最常见的疾病之一。尽管使用抗生素的保守治疗已被广泛接受用于急性阑尾炎，但约30％的患者最终在一年内接受了外科手术.6因此，阑尾切除术仍被认为是急性阑尾炎的标准治疗方法，并且历史悠久。由于Charles Heber McBurney是第一位因阑尾炎专业知识而获得学术荣誉的外科医生，7,8他的遗产仍然是“McBurney点”，指的是特定的压痛点或“McBurney切口”，这是开腹阑尾切除术中使用的方法。

它目前取代了开放式阑尾切除术治疗急性阑尾炎，因为它有明显的好处，例如减轻术后疼痛，改善美容效果，缩短住院时间.2,3尽管由于手术创伤小而在阑尾切除术中难以确定阑尾严重的阑尾炎，或对于肥胖患者，腹腔镜阑尾切除术便于识别，无论身体类型或炎症的数量。 Pelosi等人首次报道，与多端口腹腔镜阑尾切除术相比，SILA4由于具有优异的美容效果而一直在增加。

急性阑尾炎在10-19岁之间最常见，5在这个年龄组中，美容效果非常重要。然而，与腹腔镜阑尾切除术相比，SILA通常需要更高水平的技术专业知识，因为仪器稀缺或缺乏三角测量。此外，SILA使用5毫米腹腔镜或专用仪器如脐进行.9此外，为了引入新的腹腔镜系统，还需要数万美元。由于作者无法承担这笔额外费用，作者认为作者仍然可以使用现有的腹腔镜系统和传统的腹腔镜仪器进行SILA。虽然手套端口技术需要更长的时间来设置，并且当手套从伤口牵开器上滑下时气腹可能会突然停止，但它非常实惠且该技术适用于各种单切口腹腔镜手术.10此外，由于许多商用SILS端口用于5毫米仪器和手套技术，10毫米套管针可轻松放在手指上，使用10毫米腹腔镜更有利于SILA。此外，由于从20毫米脐带伤口同时使用三个器械（10毫米示波器，能量装置和腹腔镜钳）导致显著的运动限制，附件用2毫米薄钳固定，只插入腹腔镜和能量装置进入脐（图2）。仅当ENDOLOOP®被引导至阑尾根或如果肠被钳移位时，才使用脐带第三端口（图3）。

许多日本外科医生在开放式阑尾切除术中使用荷包缝合线将阑尾残端翻转，以避免术后残留脓肿。同样，作者也从脐带伤口和直接可视化中进行了这项工作。该技术用于平均BMI为19.8kg / m 2的瘦患者。然而，所有接受单次结扎而无倒置的患者均未出现术后残余脓肿。作者认为，腹腔镜阑尾切除术中严重的术后并发症甚至在没有残端倒置的患者中也没有发生.11 Kiudelis et al。没有报告腹腔镜阑尾切除术与ENDOLOOP®简单结扎术和凹陷闭合术与开放式阑尾切除术的患者术中和术后并发症发生率或住院时间差异有显著性，但静脉缝合术的手术时间明显延长组.12

总之，虽然作者没有包括因脓肿或高级粘连而并发的严重阑尾炎患者，但使用10毫米腹腔镜和手套端口技术的SILA对于轻度至中度阑尾炎可能是安全可行的手术。 作者认为应该积极地采用这种技术，特别是对于那些没有在富裕医院管理并且没有能力购买新的5毫米腹腔镜系统的年轻患者。

参考：
Single-incision Laparoscopic Appendectomy for acute Appendicitis using a 10-mm Laparoscope and the Glove Port Technique
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