腹腔镜T管空肠造口术作为上消化道恶性肿瘤分期腹腔镜检查的辅助手段：技术和结果回顾

概要
背景
近年来，分期腹腔镜检查作为评估上消化道（UGI）恶性肿瘤可切除性的一部分已获得认可。偶尔，作者会遇到局部晚期的肿瘤;需要新辅助治疗或隐匿性腹膜疾病，需要姑息治疗。在所有这些情况下，在分期腹腔镜检查中建立肠内喂养对于患者的营养很重要。这篇综述描述了作者进行腹腔镜喂养空肠造口术的技术和临床结果。

方法
回顾性分析2010年1月至2015年7月期间接受腹腔镜腹腔镜检查治疗UGI恶性肿瘤的所有患者的医疗记录。数据包括患者人口统计学，手术技术和临床结果。

结果
15例患者（11名男性）在分期腹腔镜检查显示无法切除的UGI恶性肿瘤时进行了空肠造口术。 8例（53.3％）患有胃癌，4例（26.7％）患有食管癌，3例（20％）患有心脏 - 食管连接癌。平均年龄为63.3±7.3岁。平均手术时间为66.0±7.4分钟。平均术后停留时间为5.6±2.2天。在没有术中并发症的情况下进行腹腔镜喂养空肠造口术。没有需要再次手术的严重并发症，但有4名患者在T管部位有脱位，3名患者有管移位，这需要更换饲管的床边。饲管平均持续时间为127.3±99.6天。

结论
腹腔镜喂养空肠造口术是分期腹腔镜检查的重要辅助手段，可以安全地进行，发病率低。对外科技术的细致关注是成功的基石。

关键词：腹腔镜空肠造口术，喂养空肠造口术，管空肠造口术，分期腹腔镜，食管胃癌

背景
分期腹腔镜检查已成为上消化道（UGI）恶性肿瘤的重要分期方式。它最有用的是检测和确认淋巴结受累和小肝脏和腹膜转移，这些可能会改变从治愈性到姑息性意图的预后和治疗策略[1,2]。在分期腹腔镜检查期间放置饲养空肠造口管通常是必要的，以便在不可能进行口腔摄入或预期发生胃肠道阻塞时建立肠内喂养，例如在存在不可切除的阻塞性肿瘤或晚期转移性癌症的情况下。患有严重肌肉减少症的患者如果要接受新辅助化疗以进行降低分期或姑息性化疗，也会受益。喂食空肠造口术的好处是能够改善那些在化疗期间需要化疗和维持肠道通路的人的营养，同时不能低估化疗期间的胃肠道毒性。

O'Regan等人描述了第一种进行空肠造口术的腹腔镜技术。在1990年[3]。该技术经过多次描述的修改，并且引入了便于插入饲管的市售产品。然而，商业上可获得的产品的使用增加了手术的成本，使其在关注健康预算的发展中国家中是不利的。因此，作者设计了一种使用T管的全腹腔镜技术来克服这种局限。这篇综述描述了作者最初使用腹腔镜喂养空肠造口术的经验及其作为分期腹腔镜检查的辅助技术细节。

方法
对2010年3月至2015年7月期间在UGI恶性肿瘤分期腹腔镜手术中接受腹腔镜下空肠造口术的所有患者（15例）进行回顾性分析。供空肠造口术的适应症有：1）腹膜结节转移性疾病或2）局部晚期癌，需要新辅助治疗进行下行分期。在转移性癌症患者中进行空肠造口术或姑息性胃空肠吻合术旁路手术的决定是基于胃壁肿瘤浸润的程度。姑息性胃空肠吻合术将是胃出口梗阻患者的首选方案。然而，患有皮革样胃或胃入口阻塞的患者;进行了空肠造口术。分析的数据包括人口统计学，美国麻醉医师协会（ASA）评分，体重指数（BMI），恶性肿瘤类型，空肠造口术的适应症，手术技术，手术时间，住院时间和手术结果。该研究得到了医院伦理委员会和马来西亚卫生局局长的批准。腹部和骨盆的术前计算机断层扫描（CT）扫描是术前分期的常规方法。在诱导麻醉期间静脉内给予预防性抗生素。在手术当天术后通过饲管开始清洁液体。在术后第一天开始进行肠内营养，采用该部门概述的标准方案。饲喂以30ml / h的速度连续输注3小时，饲喂间隔1小时。饲喂逐渐增加至耐受的100-150ml / h。允许患者口服自由液体，并且在门诊预约时出院。患者必须建立完整的肠内饲料并且没有与管相关的主要并发症。 T管保持原位直至患者的寿命结束，或者当患者能够耐受含有固体食物的足够饮食或根据他们的要求去除时。

病房出院后，前2年每3个月检查一次，接下来3年每6个月检查一次。在研究期间没有患者失访。在错过诊所预约的情况下联系患者或近亲。

并发症大致分为早期（在空肠造口术放置30天内发生）和晚期（术后≥30天发生）。这些并发症与管放置有关，或与饲料有关（腹胀，腹泻和腹绞痛）。并发症进一步分为轻微（导管阻塞，导管移位，导管周围渗漏，管部位感染和饲喂不耐受）或主要（出血需要输血，肠梗阻，腹膜炎，肠扭转，误吸和任何可能危及生命的不良事件，需要需要手术或放射介入治疗）。

手术技巧
将患者置于改良的碎石术中，将两条腿支撑在带衬垫的（Allen Medical，USA）镫中。 图1a显示了外科医生，摄影外科医生和助手在分期腹腔镜检查中的位置，图1b显示了腹腔镜喂养空肠造口术期间的团队位置。 使用Hasson技术进行腹部通路，通过10mm的脐下端口建立气腹。 两个5毫米的端口放置在锁骨中线左右两侧，以便于操纵肠和胃（图2a）。 作者常规以逆向TNM方式进行分期腹腔镜检查，首先评估远处转移的存在，然后是淋巴结浸润的程度，最后是肿瘤浸润程度本身。 对任何可疑的腹膜结节或淋巴结进行活组织检查。 如果存在腹水，将被吸出并送去进行细胞学评估。


图。1
a. 用于分期腹腔镜检查的团队位置。b. 腹腔镜喂养空肠造口术的团队位置


图2
a. 用于分期腹腔镜检查的端口放置。 b用于腹腔镜喂养空肠造口术的端口放置

在分期腹腔镜检查确定肿瘤无法切除后，外科医生将自己重新定位在相机外科医生旁边的患者右侧，然后助手站在患者的两腿之间。图2b示出了腹腔镜喂养空肠造口术的端口位置。首先确定Treitz韧带，然后选择远离韧带约30至40cm的近端空肠环。使用polyglactin 910的第一层荷包缝合线使用腹腔镜针座置于抗肠系膜边界上（图3a）。使用马德里解剖器进行肠切开并用钩子加宽（图3b，c）.c）。然后，将尺寸为6mm，背面半切的T形管（Teleflex Medical，Kernen，Germany）通过10mm端口引入腹部，并使用Maryland插入肠切开术（图3d）。一旦T形管（Teleflex Medical，Kernen，德国）的手臂成功地放入空肠管腔中，荷包缝合线就会收紧并打结（图3e）。使用初始缝合线的剩余长度并随后打结（图3f）完成第二圈荷包缝合线。使用2-0聚丙烯缝合线进行经肠的经腹固定，所述2-0聚丙烯缝线放置在T形管（Teleflex Medical，Kernen，Germany）的近端和远端约2cm处，将血清肌肉咬入空肠壁。随后，使用通过在不同轨道中通过相同的2mm刺穿切口引入的缝线穿引器将缝合线的两端带到腹部表面上以移除针（图3g）。一旦将管通过5mm端口部位引出，就将牵引施加到经腹固定缝合线的两个自由端，以使空肠接近腹壁的腹膜表面。将缝合线固定在筋膜前面的结上并埋在皮下组织中。最后，用生理盐水冲洗管子以检查流量并确保没有泄漏（图3h）。图4显示了T形管相对于腹壁的最终外观。


图3
a空肠造口术技术使用polyglactin 910 3/0缝合线的第一层空肠造口管的荷包缝合线。 b用钩子完成肠切开术。 c使用Maryland解剖器扩大肠切开术。 d将T管插入肠切开术。 e第一层荷包缝合线固定。 f使用剩余的polyglactin 910 3/0缝线制成的第二层荷包绳。 g通过相同的2毫米刺入切口在不同的轨道中引入缝线穿刺器（螺纹抓取器）的经筋膜缝合。 h用生理盐水冲洗T管以检查通畅和泄漏


图4
T管空肠造口术对患者腹壁的最终出现

患者在术后由营养支持团队进行审查。管饲从术后第一天开始通过输液泵以30ml / h的速率开始。在接下来的2-3天内，喂养逐渐增加。在肠内营养的初始阶段使用喂食泵，直到允许推注饲喂。

结果
15名患者参加了本研究，结果总结在表1中。患者的平均年龄为63.3±7.3岁，11名患者（73.3％）为男性。 8例患者（53.3％）患有胃癌，4例（26.7％）患有食管癌，3例（20％）患有心脏 - 食管连接癌。在分期腹腔镜检查期间喂养空肠造口术的适应症如下：不可切除或转移性癌症的阻塞性症状（60.0％）和局部晚期癌症新辅助化疗（40.0％）的姑息治疗。所有患者均成功进行了腹腔镜喂养空肠造口术。由于管插入技术，没有发生术中并发症。平均手术时间为66.0±7.4分钟。在营养支持团队审查并确定适当的聚合物配方后，所有患者在第二天开始肠内喂养。目的是在3天内实现并建立足够的肠内喂养（超过50％的总能量需求）。由于腹胀，3名患者未达到该目标并且是自限性的。平均术后停留时间为5.6±2.2天。有7例轻微晚期并发症，包括4例T管周围轻微漏气和脱落，3例管移位。然而，所有这些都是期待的，无需再次手术。饲管平均持续时间为127.3±99.6天。

表格1
接受腹腔镜T管喂养空肠造口术的患者的人口统计学和手术结果


讨论
这项研究表明，腹腔镜喂养空肠造口术可以安全地进行，没有明显的发病率作为分期腹腔镜检查的辅助手段。该程序仅需要标准的基本腹腔镜器械，例如腹腔镜钩，马里兰钳和单极电烙术。 T管的使用是市售饲管的廉价替代品。

自1891年Witzel首次使用空肠造口管[4]以来，绝大多数需要营养支持的UGI恶性肿瘤患者已经成功地接受了开放式空肠造口术。然而，开放技术与手术发病率和住院时间增加有关[5]。腹腔镜方法是理想的，因为它不仅赋予微创技术的优点，而且避免造成额外的手术疤痕，因为其中一个端口部位可用作进食管的出口伤口，手术部位感染率较低。

在用于进行腹腔镜喂养空肠造口术的文献中描述的技术存在相当大的变化。一般来说，采用全腹腔镜或腹腔镜辅助技术[6]。总腹腔镜放置导管的最常用技术是Seldinger技术[1,7,8]。这是一种通常涉及商业产品的技术[9-11]，使用针，线，扩张器，支架和饲管的组合，在肠固定到腹壁后进行经皮放置喂食导管[1,7] ，8]。已经描述了不同的组合技术[12,13]。腹腔镜辅助技术涉及通过小腹部切口或一个套管针开口[14]将空肠外置，以允许体外肠切开术和导管的放置。全腹腔镜技术是优越的，因为它避免了小切口切开术，但缺点是需要进行体内缝合[6]。作者的技术是完全腹腔镜技术，不需要经皮空肠造口套件。它通过最初放置饲管来模仿开放技术，然后通过左腹部端口部位撤回管，最后通过经腹缝线将空肠固定到腹壁。

有三种技术可以确保进食空肠造口管进入空肠：荷包缝合线，Stamm倒置式或Witzel隧道[13]。作者采用荷包缝合方法，因为作者认为与Witzel和Stamm技术相比，腹腔镜检查更容易。 Stamm技术最初被描述用于胃进入并且后来被用于肠内通路，其结合了肠切开部位周围的荷包缝线和围绕管的空肠壁的倒置针迹到上覆的腹膜。它需要一定程度的精细度，以便通过腹壁进行腹腔镜反转缝合，这是一种需要手腕明显旋后旋转以驱动针穿过腹壁的动作。 Witzel技术涉及在管上和沿着肠的长轴创建短的浆膜隧道，其具有叠瓦状缝合线。一项有利于Witzel隧道的研究表明，这种技术可以减少严重手术部位感染的发生率和晚期空肠皮肤瘘的发生率[13]。在腹腔镜下进行Stamm和Witzel技术虽然可行，但在完全像开放技术那样完成时在技术上具有挑战性和耗时[7]。在建造Witzel隧道时摄取过多的空肠也可能导致导管插入部位的管腔阻塞[15]。从Witzel隧道移出导管使隧道塌陷并且不容易放置导管。相反，从肠切开术到前腹壁的直通道是重要的，因为它提供了直线轨迹，其允许在移位的情况下容易地更换导管。荷包缝合线的基本原理是在空肠导管周围形成密封。第二个钱包可能过于精细或不必要。然而，作者保持这种做法，因为作者没有遇到任何腹腔内空肠内容物泄漏的情况。此外，它比附加反转针脚的Stamm技术简单得多。经筋膜缝合将空肠与顶叶腹膜对齐，并最大限度地减少肠扭转的风险。

已经描述了将空肠锚固到前腹壁的不同技术，或者以经筋膜缝合线（经腹缝合线[8,10]或T形紧固件[5,16]）或体内缝线[13,17]的形式。经腹缝合线（数目3-4个）通常以菱形结构放置，包括空肠壁的肌层和前腹壁[6]。使用螺纹气体将缝合线的自由端带到腹部表面，并将两根线固定在固定在筋膜层的结[15]。或者，缝合线可以系在皮肤上的垫子上，以防止缝合线对皮肤造成伤害[8,11]。最初开发用于在腹腔镜胃造口术中将胃固定到前腹部的T形紧固件由连接到金属T形杆的尼龙缝合线组成，经由管心针经皮引入并从开槽针移入空肠腔[5] ，16,18]。它在抗肠系膜空肠壁上的位置通常遵循钻石配置[5,16]。作者的技术不同于传统的3-4缝合金刚石或三角形结构。作者相信，在荷包缝合将管子紧密地固定在肠切开术中后，2根缝线足以使空肠与腹壁对齐。

在结果方面，作者的初步结果表明，腹腔镜T管喂养空肠造口术的技术可以作为分期腹腔镜检查的辅助手段，而不会增加围手术期的发病率。在该过程中遇到的主要技术挑战是将T管插入肠切开术中。在插入之前，重要的是移除T形管的水平分支的后壁以防止堵塞以及允许导管进入管交换。另外，作者将水平肢体切成两个不等的末端。作者的插入技术需要使用Maryland钳初始扩大肠切开术并首先插入长端然后插入短端。作者认为，一旦定期进行手术，管插入所需的技术灵活性将得到改善。

文献中报道的空肠造口术的并发症发生率是可变的，总体发生率在1.5％和37％之间[19]。作者将数据和并发症与报告腹腔镜空肠造口术结果的文献中的12个选定系列进行了比较（表2）。转为开放手术的比率范围为0至12.5％[11,13]，轻微并发症范围为5.3至32.1％[11,20]，主要并发症范围为0至10.7％[10,11,21]和死亡率范围从0到11.1％[5]。报告的并发症包括伤口感染[6,22];导管移位[6,13,23];闭塞[13,23];广泛性腹膜炎的围手术期渗漏[24];吸入性肺炎[22,24];小肠坏死[23,25];小肠梗阻[13,22,23];肠道积气[23,26];腹壁感染[13,23];瘘管[13,23];肠扭转[23];和死亡[23,25]。 Myers JG等。 [23]提出了一系列患者的并发症分析，包括在剖腹手术时插入针导管空肠造口术作为辅助手段，原因有很多。在他们的2022名患者系列中，作者发现1.5％的并发症发生率较低，并得出结论，除了对操作细节的细致关注外，学习曲线和病例体积是影响其的重要因素。他们的观察结果得到了他们对超过150个导管放置的系列评价的证实，其中报告的并发症发生率不超过3％[23]。相反，两项关于腹腔镜喂养空肠造口术的病例体积超过150的回顾性队列研究报告总体并发症发生率为9.8-12.7％[13,21]。此外，大多数作者没有大于50名患者的系列，并且这种低并发症发生率无法复制。然而，在回顾性分析中，与主要并发症和死亡率相比，特别轻微的并发症报告不足，一些作者认为，应首先根据需要手术干预或导致死亡的主要并发症来评估空肠造口管放置的安全性[21] ]。 Han-Geurts IJ等。在他们对腹腔镜喂养空肠造口术的系统评价中，涉及384例患者，其并发症发生率为17％，与开腹手术相当[6]。根据他们的分析，伤口感染和管移位是最常见的并发症[6]。在目前的系列研究中观察到类似的发现，报告晚期并发症发生率为46.7％（7名患者）。然而，没有患者出现需要手术干预的严重并发症，并且没有与手术相关的死亡。手术后平均住院时间为5.5天。出院延误主要是因为进行了肠内喂养，等待转诊给肿瘤科医生和后勤问题。 4名患者（26.7％）在管道周围出现了晚期皮肤脱落并发症，其中3例采用敷料和抗生素进行保守治疗，1例患者换了导管。 3名患者（20％）患有导管移位，在床边成功地用Foley导管替换。

表2
在10名或更多患者的队列中选择的腹腔镜喂养空肠造口术研究的比较

I＆D切口和引流，NM未提及。 a作者将并发症分为早期（30天）和晚期（˃30天），并没有完全确定每种并发症的治疗效果，因此无法区分轻微和重大并发症

空肠造口术是一种简单的手术，是分期腹腔镜检查的重要辅助手段。为了实现早期肠内营养和降低术后发病率，该程序产生的任何并发症将危及其益处，因为它将产生额外的成本并延迟随后的肿瘤治疗。对管放置技术的细致关注仍然是限制并发症发生率的必要条件。通过注意在使用前确保和确认导管放置的技术，可以避免管的移位[23]。将空肠适当固定到顶叶腹膜可以避免管子移动到腹腔[27]，以及在空肠造口部位出现小肠扭转或阻塞[5,23]。作者的双荷包缝合技术确保管子紧贴小肠，消除空肠内容物泄漏的风险。此外，管的T形配置可防止意外管移位的风险，除非管被强力猛拉。经筋膜缝合将空肠与顶叶腹膜对齐，防止肠道从前腹壁脱落。作者的技术似乎比文献中描述的技术要求更高，但它可以通过反复练习掌握。在完善技术方面投入的时间得到了有利的结果，如作者的系列中所反映的那样，没有泄漏或移位。在开始肠内喂养之前，一些作者在确认管的通畅性和管腔内位置之前，在手术后一天进行对比研究[12,23]。然而，作者通常用生理盐水冲洗喂食导管以检查其位置以及术中腹腔镜可视化下的任何泄漏。

与其他类型的管相比，T形管具有几个优点。首先，管的T形结构可防止管的意外移位，从而降低腹膜炎的风险。其次，与较硬的空肠造口管相比，软乳胶T管具有较小的肠穿孔风险，并促使早期形成瘘管[28]。这样可以在移位时安全轻松地进行更换[28]。另外，T形管避免了肠梗阻的风险，因为它通常比其他类型的管小，并且它不需要吹气球来维持其在肠腔中的位置。在直接视觉下插入管并在手术结束时确认位置和不泄漏消除了放射学确认的需要。已知球囊装置由于球囊过度填充而导致肠梗阻，这也可导致肠壁压力坏死。

当患者出现与腹胀相关的腹泻症状（如腹胀和腹泻）时，就会出现喂养不耐受[19]。不同研究中肠内耐受程度不同，频率范围为5％至35％[29]。然而，它通常是自限性的，可以通过调整输注速度和饲料浓度或暂时停止喂养来纠正[29]。作者系列中的3名患者饲料不耐受，并且在3天内没有达到目标卡路里和蛋白质需求，但腹胀是自我限制和解决的。

本研究的主要局限性在于其回顾性审查性质和少数病例。然而，作者创新的完全腹腔镜放置空肠T管的技术具有成本效益，因为它只需要标准的基本腹腔镜器械（图5），并且可以安全地进行，无需手术相关的发病率或死亡率。与其他三项类似的研究[15,20,21]相比，作者的技术在使用更大尺寸的T形管，双荷包线技术和使用缝合线传导器进行肠道缝合的经筋膜缝合方面是独一无二的。


图5
手术器械和T形管装置需要执行腹腔镜持针器的程序。 b腹腔镜L型钩。 c腹腔镜Johan抓手。 d腹腔镜马里兰解剖钳。 e腹腔镜缝线穿刺器。 f T管

结论
总之，作者腹腔镜喂养空肠造口术作为分期腹腔镜检查的辅助经验表明，这是一种安全可行的技术。使用T形管进行的廉价修改是安全的，手术后没有立即的术后并发症或死亡。它可以为患有转移性UGI恶性肿瘤的患者以及需要新辅助治疗的患者提供营养补充以降低肿瘤的发生率。作者系列中并发症的总体发生率可能看起来高得令人无法接受，但并发症都很小并且可以预期得到控制。

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