腹腔镜胆囊切除术后由聚合物手术夹诱发的Mirizzi综合征：病例报告和文献综述

概要
背景
腹腔镜胆囊切除术是胆囊疾病的金标准治疗方法。胆囊切除术后综合征是一种严重的术后并发症，可由多种机制引起，并可出现多种疾病。腹腔镜检查的广泛应用使得需要更清楚地了解该综合征的表现和病理生理学。胆囊切除术后Mirizzi综合征是这种综合征的一种形式，根据文献，这是第一份清楚描述它的报告。

案例介绍
作者描述了一名62岁的希腊妇女因胆结石病而接受腹腔镜胆囊切除术的病例。手术后几天，胆囊切除后综合征逐渐发展，伴有上腹痛，恶心和呕吐的轻度胆红素增加。在进行超声，磁共振胰胆管造影和内镜逆行胰胆管造影术后，作者进行了第二次腹腔镜手术以控制梗阻，由于内镜下逆行胰胆管造影急性胰腺炎的残留炎症，该手术转为开放手术。移除了四个聚合物腹腔镜夹子，因为它们被确定为她的胆囊切除术后综合征的原因。她恢复得很快，没有进一步的并发症。

结论
由聚合物腹腔镜夹子移位引起的术后Mirizzi综合征是罕见的（仅有一例涉及聚合物夹片已在文献中发表），但是腹腔镜胆囊切除术的明确并发症可能会混淆需要同时立即管理的诊断和治疗领域。

关键词：夹片移植，内镜逆行胰胆管造影术，腹腔镜胆囊切除术，Mirizzi综合征，聚合物腹腔镜夹，胆囊切除术后综合征

背景
胆结石病是最常见的消化系统疾病之一;它影响了超过10％的一般人群，每年导致许多胆囊切除术。大约20％至40％的无症状胆石症患者在其一生中会出现症状[1]。腹腔镜胆囊切除术是胆石症的金标准手术治疗，并且在美国90％的胆囊疾病患者中进行。尽管有效，但一些术后并发症是可能的[2]。

作者使用术后胆囊切除术后综合征（PCS）来描述胆囊切除术后出现的各种症状。研究对PCS发病率的变异范围为10％至40％。女性患者出现这种综合征的风险为43％，而男性仅有28％的风险。 PCS的病因是多重的，包含许多病理生理学;因此，PCS是初步诊断，应根据特殊调查确定的疾病进行重新命名。 PCS在术后第一天出现时表现为早期，在腹腔镜胆囊切除术后出现数月或数年时出现。早期PCS可由胆管损伤，保留胆囊管或胆总管结石引起术后Mirizzi综合征引起。晚期PCS可能是由于复发的胆总管结石，胆管狭窄或Oddi括约肌的胆道运动障碍[2]。

作者介绍了一例62岁女性因腹腔镜胆囊切除术并发早期胆囊切除术后Mirizzi综合征所致，因为聚合物腹腔镜夹在术后第一天移位导致其肝总管阻塞。

案例介绍
一名62岁的希腊妇女被送到作者医院抱怨右上腹部有非特异性，周期性的刺痛。她已经获得了多发性胆囊结石的超声（US）诊断。她的病史显示动脉高血压和血脂异常，但她的手术史并不显著。她的家族病史揭示了她母亲的慢性胆石病。在临床检查中，显示右上腹部有压痛。除了乳酸脱氢酶（LDH）水平轻微增加（254 U / L;正常范围25至248 U / L）外，血液检查均在正常范围内。

在作者获得她的同意后，进行了标准的腹腔镜胆囊切除术。通过使用结扎系统和抓取器，她的胆囊很容易从肝床上分离出来。作者使用的腹腔镜夹子是聚合物型的。作者通过脐带端口将她的胆囊移到了一个内袋。手术完成后没有任何围手术期并发症。没有泄漏或出血，因此不必放置引流。

在肉眼检查中，她的胆囊充满了多个直径很小的胆固醇结石，附着在器官的粘膜上，伴有胆泥（图1），经病理检查证实。


图1
腹腔镜胆囊切除术后胆囊的宏观视图充满了小胆固醇胆结石

在术后第二天，她的总胆红素水平增加至2.9 mg / dL（正常范围0.3至1.2 mg / dL），结合胆红素水平约为1.7 mg / dL（正常范围<0.2 mg / dL）。术后几天，她逐渐出现黄疸;血液检查显示她的总胆红素水平从2.9 mg / dL逐渐增加到5.2 mg / dL，并且她的直接胆红素水平从1.7 mg / dL增加到4.4 mg / dL。在术后第3天，她的腹部和胆管树的美国进行了显示肝内胆管的轻度扩张（图2）。然后进行磁共振胰胆管造影（MRCP），显示肝门附近的肝内胆管轻度扩张，并怀疑其肝总管轻度狭窄;她的胆总管直径约为4毫米，没有扩张，有胆结石或任何胆瘤（图3）。


图2
超声图像显示肝内胆管轻度扩张


图3
磁共振胰胆管造影图像显示肝总管狭窄（红色箭头）

术后第6天，她出现上腹部疼痛，定位于右侧软骨下区，并伴有恶心和呕吐。 血液检查显示总胆红素水平增加7 mg / dL，直接胆红素水平为4.5 mg / dL，碱性磷酸酶（ALP）为367 U / L（正常范围30至120 U / L），γ-谷氨酰转移酶（GGT） 594 U / L（正常范围7至32 U / L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）127 U / L（正常范围<33 U / L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）266 U / L（正常范围） <31 U / L）。 她的临床状况保持不变。 在与作者的患者协商后，作者在住院的第7天进行了内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），发现她的胆总管严重狭窄，这可能归因于聚合物腹腔镜夹（图4）。


图4
胆总管存在严重的肝管狭窄（内镜逆行胰胆管造影图像）

ERCP后，急性胰腺炎是上腹部急性疼痛的并发症，并出现恶心和呕吐。血液检查显示总胆红素（8.6 mg / dL），直接胆红素（5.5 mg / dL），ALP（379 U / L），GGT（625 U / L）水平升高，血清淀粉酶水平为2049 U / L（正常范围28至110 U / L）。此外，她的尿淀粉酶水平测量约为19,957 U / L（正常范围42至321 U / L）。作者给予头孢西丁，环丙沙星，生长抑素和镇痛药联合治疗急性胰腺炎。在接下来的3天内，她的血清淀粉酶水平从953 U / L逐渐下降到180 U / L，直到达到99 U / L的正常水平，她的尿淀粉酶降至153 U / L.炎症标志物也减少了。同时，她的总胆红素水平增加至12.7 mg / dL，直接胆红素水平为7.9 mg / dL。在住院的第十天，进行了她的腹部磁共振成像（MRI），发现她的肝脏和胆囊床周围的炎症因素，没有活动性急性胰腺炎的任何形象，所以她进行了手术。

在与患者进行术前咨询后，作者的下一步是进行探查式腹腔镜手术，以解除其胆总管的阻塞。作者开始进行探查性腹腔镜检查，但是急性胰腺炎的剩余炎症与之前手术的局部水肿共存导致作者转为开放性剖腹探查术（图5a）。仔细解剖后，作者逐步注意到所有四个聚合物手术夹，将它们取下并放置引流管（图5b）。


图5
术中视图塑料腹腔镜夹子靠近肝总管（蓝色箭头）。 b四个移除的塑料腹腔镜夹子的宏观视图

术后，她恢复得很快。术后第一天，她的总胆红素水平迅速下降至5.7 mg / dL，直接胆红素水平降至3.1 mg / dL，然后逐渐下降，直至恢复到正常范围内。排出引流并排出，没有任何进一步的并发症。

讨论
PCS是一种医学异质性疾病，发生在腹腔镜胆囊切除术后，包括各种胆道和非胆道疾病。基本的外周疾病是食道炎，消化性溃疡，肠易激综合征和慢性胰腺炎。胆道疾病包括胆结石保留或下降，胆管阻塞，长胆管残余，胆管狭窄，慢性胆汁瘤，Oddi括约肌狭窄和胆盐引起的腹泻或胃炎。该综合征的发病率为0.4％至4％，症状的发作范围为2天至25年。对于PCS患者，可能会出现各种非特异性症状，包括饭后右上象限或上腹部疼痛，黄疸，腹泻或消化不良症状[2,3]。

诊断算法包括US，其次是ERCP，作为黄金标准。首先，US的实施是因为它能够区分非梗阻性黄疸和阻塞性黄疸。此外，人们普遍认为ERCP是乳头，胰腺和胆系统可视化的金标准检查，特别是血清胆红素水平> 3.0 mg / dL，敏感性为100％，特异性为95％的患者。它准确地揭示了肝总管狭窄或阻塞的程度，胆结石大小，恶性肿瘤，胆管瘘和十二指肠或胰腺病变。它还允许治疗性干预，如括约肌切开术，球囊扩张术，胆汁引流结石提取术和胆管支架置入术，避免医源性术中胆管损伤。然而，ERCP与急性胰腺炎等重大并发症有关，低危患者发生率为5％，高危患者发生率为40％，而坏死，多器官功能衰竭和死亡的重症胰腺炎发生率不到1％。患者[3,4]。此外，MRCP是评估PCS患者胆管树的另一种非侵入性替代方法。 MRCP可以证明外在压缩的原因;它可以显示阻塞的存在和水平，敏感性为95％，特异性为97％[5]。

Mirizzi于1948年首次将Mirizzi综合征描述为肝管生理性括约肌的部分或全部胆道阻塞[5]。如今，它指的是胆囊管或Hartmann's囊内的受影响的石头外部机械压迫引起的肝总管阻塞，或者是该区域的炎症[6]。胆囊切除术后Mirizzi综合征是一种PCS疾病，可由多种机制引起。胆管结石可以在残余的胆囊管中形成并导致该综合征的发展。此外，长的残余胆囊管通常与肝总管平行，这很容易导致Mirizzi综合征。也可以通过腹腔镜夹子移位或继发性炎症对肝总管进行机械阻塞。如作者的病例报告所示，阻塞性胆道损伤也可能由聚合物手术夹逐渐迁移到胆囊管或动脉引起。

Mirizzi综合征没有特定的临床或实验室表现，因此其术前诊断很困难。 Mirizzi综合征患者通常出现手术阻塞性黄疸，右上腹痛，恶心和呕吐，发烧，腹泻或复发性胆管炎。实验室结果可显示超过90％的患者血清ALP和胆红素浓度升高及其他肝功能检查[5,6]。

Mirizzi综合征的标准治疗方法是开放性手术，以剖析胆道结构，切除胆结石或缓解阻塞，识别共同导管，并确保胆汁引流。然而，根据综合征的类型和炎症程度选择外科手术的类型[5]。 Mirizzi综合征的腹腔镜治疗对外科医生来说仍然是一个挑战。主要原因是Calot三角区密集的粘连和水肿性炎症导致正常解剖结构扭曲并增加胆道损伤的风险。 Erben等。提到从腹腔镜胆囊切除术到开腹胆囊切除术治疗Mirizzi综合征的转换率为67％[6]。

手术夹的移植是腹腔镜胆囊切除术的罕见并发症，其可能是医源性Mirizzi综合征的原因[7]。研究表明，腹腔镜胆囊切除术引起的急性胆道梗阻是开腹胆囊切除术的急性胆道梗阻的两倍，因为手术夹位错位或移位[8]。这种夹子迁移发生在手术后几天或几年的胆总管中[7,9,10]。确切的机制尚不清楚;无效的夹子放置，在胆囊管上放置四个以上的夹子，胆管周围的炎症和坏死，腹腔内压力增加，以及急性胆囊炎或胰腺炎期间的胆囊切除术是一些可能的原因。手术夹移位可引起阻塞性黄疸（37.7％），胆总管结石，胆管炎伴脓毒症（27.5％），胆绞痛（18.8％），急性胰腺炎（8.7％），夹子栓塞和十二指肠溃疡[7,9-11]。 Goshi等。提出了肝脏压缩胆囊管的可能机制;然后胆囊管和夹子倒入胆总管腔内[11]。在作者的例子中，作者认为可能的原因是聚合物夹子的不同应用机制与通常使用的金属夹子的放置相比。

作者在PubMed中搜索了2000年至2015年期间使用关键词“胆囊切除术后综合征和手术夹移植”的文献。作者发现23篇论文描述了由腹腔镜夹片迁移引起的多种类型的胆道PCS。移民的原因仍不清楚。不仅有多种剪辑迁移机制，而且作者还必须考虑无效的技术剪辑应用及其技术特征。作者的病例报告对文献有贡献，因为它是唯一一个在术后第一天提到聚合物塑料手术夹的迁移的文献。所有其他人都提到了腹腔镜胆囊切除术后数月或数年发生的PCS。此外，本病例报告首次明确描述了Mirizzi类型的PCS。同样重要的是要说除PCS之外的所有研究都涉及金属夹（表1）。

表格1
夹子迁移诱导胆囊切除术后综合征的文献


结论
腹腔镜胆囊切除术是胆结石疾病的金标准治疗方法。 PCS是一种可能的并发症，它包括许多类型的胆道和非胆道疾病。腹腔镜夹的迁移是PCS的一个罕见原因，但它也是公认的。无效的夹子放置或夹子迁移可能导致术后Mirizzi综合征，这需要早期管理，因为它可能意味着急性和剧烈的疾病。管理层通过腹腔镜手术立即切除手术夹，成功率很高。腹腔镜胆囊切除术是一种成功的胆道疾病手术方法，但作者应该牢记严重并发症的可能性，例如由腹腔镜夹片移位引起的Mirizzi综合征，因为它们需要立即有效的手术治疗。

作者的贡献
MP，E-AN和KR进行了上述两种手术（腹腔镜胆囊切除术和探查性手术）。 GK进行了内镜逆行胰胆管造影检查。 SF和NC负责放射学检查和数据。 E-AN和AT设计了报告，分析并解释了患者数据。国会议员批评了手稿，并给出了最后的评论。所有作者阅读并认可的终稿。

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