腹腔镜胆囊切除术后肝或胆囊动脉假性动脉瘤 发病机理，表现，诊断和管理的文献综述

概要
在腹腔镜胆囊切除术（LC）后，肝和/或胆囊动脉的假性动脉瘤（PSA）是罕见的并发症。通常，PSA病例在手术后数周出现血友病。经动脉栓塞（TAE）被认为是最佳的管理方法。作者报告了一名70岁的女性，她在2016年在阿曼马斯喀特苏丹卡布斯大学医院接受了大规模腹腔注射，在另一家医院接受了LC手术后两周。她使用线圈TAE成功管理。大量文献综述显示，LC手术后有101例肝或胆囊动脉PSA。 Haemobilia是主要表现（85.1％），术后表现的平均时间为36天。在大多数情况下（88.1％）涉及肝动脉，其次是胆囊动脉（7.9％）和两者的组合（4.0％）。大多数病例采用TAE治疗（72.3％），成功率为94.5％。总死亡率为2.0％。

关键词：肝动脉，假性动脉瘤，腹腔积液，治疗性栓塞，腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗症状性胆石症的金标准，因为它具有减轻疼痛，早期出院和减少伤口并发症的明显优势.1,2然而，它很少与血管并发症等主要并发症相关（0.25 1,2）这些包括囊性/肝动脉或门静脉损伤后的术中出血以及囊性或肝动脉的术后假性动脉瘤（PSA）.2-5形成PSA的机制可能多因素并且包括在解剖Calot三角期间过度使用烧灼，特别是如果血管系统有任何异常的解剖变异.2,6术后出现PSA的患者可能会出现腹腔积液或血友病。 3-9本文介绍了一例患有胆囊动脉的肝动脉PSA的患者，然后对LC手术后PSA的发病机理，表现，诊断和管理的科学文献进行了广泛的综述。

案例报告
2016年，一名患有已知高血压的70岁女性在突然发生腹痛后瘫痪，于2016年在阿曼马斯喀特苏丹卡布斯大学医院急诊科就诊。她在13天前在另一家医院接受了LC检查，并且在手术后因为未知原因进行了长达4天的入院。腹痛是弥漫性的，绞痛的，并伴有恶心和呕吐。没有相关的发烧，呕血或黑便。

在介绍时，患者是低血压但对液体复苏有反应。 她脸色苍白，疼得厉害。 身体检查显示腹部右侧有腹部保护的压痛。 实验室调查显示，血红蛋白水平为6.7 g / dL，血细胞比容水平为0.26 L / L，乳酸水平升高，所有其他测量均在正常范围内。 腹部和静脉造影的计算机断层扫描（CT）扫描显示腹部和骨盆中有多处液体，肠壁有一些反应性变化，没有肠系膜缺血的证据[图1A和B]。 在接受输血后，患者被转移到手术室进行诊断性腹腔镜检查，其中显示了来自最初LC手术的夹子周围肝脏床中的1,500mL血液和具有小出血点的凝块。 随后修剪了这些出血点。 没有胆漏的证据。


图1
腹腔镜胆囊切除术后两周，一名70岁女性的计算机断层扫描（CT）图像。A：骨盆的非造影CT扫描显示骨盆液超稠密（箭头）。 B：上腹部的非造影CT扫描显示胆囊窝中的少量液体，其具有分层的超稠密内容物（箭头）。 C：动脉期CT扫描显示右肝动脉（RHA）中的轻微不规则（箭头）。 D：三维CT重建确认RHA的不规则性和局部扩张（箭头）。

在该程序之后，CT扫描的详细检查表明在胆囊动脉起源点处具有右肝动脉（RHA）的PSA [图1C和D]。常规血管造影证实了这些发现，并且在RHA中进行PSA的线圈栓塞[图2]。患者的肝功能检查结果在术后期间保持正常。然而，脐部位置的疝气使术后病程复杂化，并对其进行了开放性修复。她于术后第12天出院。六周后，在门诊的后续预约期间，她似乎表现不错。


图2
腹腔镜胆囊切除术后两周，70岁女性肝动脉的选择性血管造影显示（A）胆囊动脉起源部位右侧肝动脉（RHA）的局灶性出血（箭头）和（B）在RHA的线圈栓塞后完全消除假性动脉瘤（箭头）。

文献评论
方法
使用MEDLINE®数据库（National Library of Medicine，Bethesda，Maryland，USA）对所有关于LC后肝或胆囊动脉PSA的英文文章进行文献检索。此外，对文章中的参考文献进行了交叉检查，以进一步确定有关该主题的潜在文章。文章的纳入标准包括2016年4月之前发布的所有文章类型（包括案例报告和案例系列）。但是，排除了数据不足的文章。

结果
文献检索共发现60篇文章，其中包括101例LC后肝或胆囊动脉PSA [表1] .3-62在指定患者性别或年龄的病例中，45.2％为男性和年龄介于12-81岁之间，平均年龄为49.8岁.4,5,9-13,15,17-21,24-31,33-35,37-43,46-48,51,57， 58,60,62 LC手术后的陈述时间为6天至5年，平均为36天.3-5,7-13,15,17-21,23,24,26,28-31 ，33-44,46-53,55-62最常见的表现是血友病（85.1％），其次是呕血（10.9％），黄疸（9.9％），腹痛（9.9％）贫血（5.0％）和黑便（5.0％）。3-62

表格1
腹腔镜胆囊切除术后

*首次于2016年3月在线发布。
†意思。
‡男女比例。
最常见的血管是RHA（n = 88; 87.1％），胆囊动脉（n = 8; 7.9％），胆囊和肝动脉（n = 4; 4.0％）和胃十二指肠动脉（n = 1） ; [...％] 3-62在两例中，RHA起源于置换的肠系膜上动脉，在一种情况下，它是一种副动脉.18,29,31 PSA的大小范围为13-200 mm，平均大小为43 mm.4,6,13,15,17,26,30,31,33,37,39,42,43,57管理方式为经动脉栓塞术（TAE）占72.3％，血管内支架置入率为4.0％，剖腹探查术和肝动脉结扎率为5.0％，凝血酶注射率为4.0％.3-62单纯TAE手术无法控制出血4例（5.5％），导致94.5％成功率[6,7,15,42]其中一例采用经皮凝血酶注射进一步治疗，2例采用剖腹探查和结扎血管。

TAE失败的原因包括PSA在两个月内持续增长，持续性出血和其他相关损伤，包括门静脉.6,7,42在接受TAE治疗的病例中，并发症包括肝脓肿（n = 10） ; 13.7％），栓塞后综合征和肝脏缺血（n = 9; 12.3％），术后出血一个月（n = 1; 1.4％）和支架侵蚀胆总管（CBD; n = 1 ; 1.4％）。3,15,16,37,45总死亡率为2.0％（n = 2）.7,40一例致死是由于PSA修复后出现严重的出血性复发，尽管导致不可逆的低血容量休克再次探查和结扎.40在第二种情况下，患者死于门静脉同时受伤。7

讨论
发病率
胆囊/肝动脉中PSA的真实发生率很难确定，因为许多病例无症状且因此从未检测到.57此外，小的亚临床PSA可能会自发凝血或太小而无法观察，即使在成像时也是如此.57报道的发病率LC手术后涉及囊性或肝动脉的PSA均为0.06-0.6％.3,63急性胆囊炎急性胆囊炎（72小时内）后血友病的发生率据报道为0.001％，而已有对于接受选择性LC的患者，观察到0.0003％。伴有胆管损伤的患者（4.5％）报告了涉及肝动脉的PSA发生率较高.4但是，RHA通常是最常见的血管.28,30,32,33,39-41,57其他相关部位包括胆囊动脉，在某些情况下还包括肝总和十二指肠动脉.4,9,37,38,44,47,58

发病机理
PSA可能由于多种损伤机制而出现，包括对动脉造成机械或热损伤后的血管撕裂，横断或闭塞.6,37,51这可能发生在不适当的能量（热/机械）应用过程中解剖Calot三角或用激光解剖.5​​,37热损伤可能是由于烧灼或间接通过与动脉接触的金属夹直接传递给血管造成的.3,18,31损伤该血管也可能是由于夹子侵入，胆汁渗漏或感染[4,9,31]。在许多情况下，PSA被发现直接与夹子相邻.31,43,46,51胆汁酸是膜脂的强效增溶剂。由于它们的细胞毒性和两亲性质，导致胆汁泄漏患者的细胞死亡;这被假定导致血管壁直接减弱和侵蚀，导致PSA.4,18在胆汁瘤患者中，由此产生的继发感染可能促使PSA发展.4 PSA与术中之间也存在关联。导管和囊性动脉的粘连和解剖学变化16,41,57主要的解剖变异包括双囊性动脉（20％），RHA的“毛虫驼峰”形成和CBD前方的胆囊动脉的异常走向或肝总动脉.41,57

在LC手术过程中，可以通过坚持基本的手术原则来避免血管损伤，包括在最靠近胆囊壁的平面上进行解剖，在施加能量源之前保持足够的胆囊动脉和进入胆囊的导管，释放漏洞在下方扩大了Calot三角（即足弓状）并确保细致的解剖而不会出血，以便在应用夹子之前识别结构.1,57如果出血，盲目应用夹子或使用烧灼也可能增加风险一些研究人员建议对厚壁胆囊使用双极烧灼或超声波解剖，特别是当解剖深入肝脏时 - 如在埋藏的胆囊中 - 因为使用这些工具可能会碳化与激光或单极烧灼相比，它是最小的.31 PSA破裂的风险与其大小有关当动脉瘤超过5 cm时风险大于10倍.7在破裂的情况下，出血可能是最小的或重的，特别是在晚期出血的人中[7,15]。在这种情况下，急性胆囊炎的LC进行了或同时导管损伤可能是一个困难和延长的过程.4,6,18,30,31,37,41

介绍
PSA可能在胆囊切除术后的最初几天出现，也可能在数周，数月或极少数情况下延迟出现.31,41热损伤后出现延迟的原因可能是因为一个血管的炭化导致周末脱落之后，特别是在胆汁存在的情况下.31患者可能出现胃肠道（GI）出血（即血友病）和/或腹腔积液，特别是当PSA较大时;相反，较小的PSA可能偶尔会出现最小的腹部不适.7据报道，血友病是最常见的（90％），而腹痛（70％）和黄疸（60％）是其他常见的表现[3,31]。 Quincke三联征（黄疸，腹痛和胃肠道出血）的经典表现可见于不到40％的血友病病例.64很少有腹部肿块可能出现瘀伤.42胃肠道出血可能表现为呕血或黑便，根据出血率计算.63

在其自然过程中，PSA在21-80％的病例破裂之前将逐渐增大.30 PSA进入腹膜腔的破裂可能伴有低血容量性休克或周围组织可能暂时包含 - 通常被称为作为“双重破裂现象”，由于最初的出血后可能会出现更严重的继发性出血.7先前已报道过PSA侵入胆囊管残端或胃肠道形成两个结构之间的瘘管.5， 9,23,24,35,40这可能涉及十二指肠，导致呕血，空肠，例如患有胃下部出血的患者，这些患者之前经历过胃癌或肝硬化后的Roux-en-Y重建在患有血尿的患者中.23,24,35,40在大多数患者（80％）中，PSA通常在LC手术后约一个月出现;然而，据报道，手术后5年内PSA的延迟表现[6,7]

诊断和治疗方面的调查
PSA的诊断可以通过结合历史记录（即检查患者的手术史），上胃肠道内窥镜检查，常规或多普勒超声检查，对比CT扫描和/或血管造影来确认.6,9,13， 18,20,23,29,33-35,37,53超声检查可能导致检测出与出血相符的动脉瘤或液体;然而，该选项的诊断准确性与PSA的大小和操作者的经验直接相关[13,16,25]。三维（3D）CT重建或导管血管造影也可以帮助确定动脉瘤及其进食血管。随着多排CT扫描的出现以及体积测定形式的3D成像软件的进步，CT是疑似PSA患者的首选血管成像技术.20最近的报道讨论了CT扫描中血友病的特征，包括腹腔和胆囊内存在血肿，胆管内血栓高度衰减，胆管扩张，RHA PSA，造影剂外渗，胆管壁增强和肝右叶灌注不足。 16,65

导管血管造影可以是诊断性的和治疗性的.18,20,29,31血管造影上扩张的胆囊动脉残端的指征被认为是不祥的，并且可能需要栓塞，尽管在其他研究期间缺乏活动性出血.58然而，血管造影确定可能受可变流速，调查时间歇性出血和肝动脉异常影响的诊断限制.15先前的研究表明腹腔血管造影无法识别随后通过选择性RHA血管造影检测到的PSA。[6,18]然而，血管造影已有据报道，90％的患有严重血友病的患者可检测到血管异常[66]

治疗
PSA的诊断被认为是急性急症，需要立即和积极的干预，因为破裂可能导致危及生命的放血;肝动脉PSA的破裂与21-43％的死亡率有关.17,18,22,33历史上，PSA主要通过手术治疗，包括切除PSA和结扎胆囊动脉残留物或RHA.6然而，由于基于导管的疗法的显著进步，PSA现在主要通过用各种栓塞剂（包括凝胶泡沫，线圈，氰基丙烯酸正丁酯）封闭囊或进料容器来用TAE处理。凝血酶，在理想地将血管远端和近端PSA栓塞之前，以防止PSA的侧支充盈.5,6,15-19,22,23,25,37,43当使用线圈时，它们可诱发血栓形成;因此，在患有显著凝血病的患者中，尽管栓塞，该血管仍可保持专利，并且该程序可能无法控制出血。在小型PSA中，可以使用胶水，因为粘合剂符合PSA的形状.43,64此外，对于PSA较小的患者，线圈放置可能很困难.25在某些情况下，可以使用两种方法.25

TAE的显著优点包括降低实质损伤的风险，使用局部麻醉而不是全身麻醉，并在手术后快速恢复患者。然而，在某些情况下，TAE可能最初失败并且患者可能需要进一步尝试栓塞.6失败可能是由于在存在血栓形成的近端血管（例如腹腔或曲折的肝动脉）时难以接近PSA。 .5,11,24,36,48,55在插管可行的患者中，尽管囊或饲管血管消失，但栓塞失败可能与无法隔离出血血管，错误识别出血血管或不完全闭塞有关关于后栓塞血管造影术。 6,22此外，较小的血管可能会喂PSA并导致再出血，这在血管造影期间可能不易检测.42此外，松散堆积的线圈可导致动脉瘤再通.6未成功栓塞PSA可能需要非选择性RHA的栓塞或PSA的直接手术探查。如果多个部位出血，也可能需要非选择性地栓塞RHA

最近，一些研究人员报道了通过将凝血酶直接注射到肝动脉瘤中来成功控制PSA。[5,6,32]然而，使用这种技术的栓塞可能是非选择性的，导致潜在的严重并发症，如肝脏和肠梗塞;通过实时超声和多普勒引导注射少量凝血酶可降低这种风险。另一方面，血管造影栓塞可能与严重风险相关，包括线圈栓塞期间PSA的破裂，RHA中血栓形成的延长，肝胆坏死，出血，脓肿形成和因缺血引起的CBD狭窄.3,4,22,37最近的一份报告发现，14例患者中有9例发生了栓塞后综合征，并与患者的年龄和时间有关。 LC和TAE之间的间隔。在肝硬化或脓肿患者中，一些研究人员建议在肝动脉栓塞前评估足够的动脉和侧支血流，以避免局部缺血的风险.37其他人建议在治疗时使用覆膜支架。 PSA用于维持血液流向肝脏，防止与流量减少有关的并发症。33

支架也可用于伴有肝动脉狭窄和PSA的患者.33对于小内脏血管，支架的选择有限;一种选择是JOSTENT®GraftMaster®移植物（Abbott Vascular Inc.，Chicago，Illinois，USA），其直径为3-5 mm，长度为12-26 mm。由于其远处位置，较小直径以及通常复杂或改变的解剖结构，用于RHA PSA的支架的放置被认为是技术上具有挑战性的.33在具有较大直径和高流速的动脉中，移植物的通畅性通常更好。尽管肝动脉的直径较小，但其高流速确保了大多数情况下的良好通畅.33对于肝动脉内动脉入路不可行的患者，已报告通过经肝途径成功栓塞.43 In一例患者在急性胰腺炎LC手术后两年内出现了TAE线圈进入CBD的侵蚀情况.45

如果栓塞失败，对于缺乏必要的血液动力学稳定性的患者进行TAE手术以及伴有胆管压迫或损伤的患者，需要进行外科手术干预.4,15,22,57后一患者组也可能需要同时进行胆汁消化术吻合术，虽然如果后来检测到导管损伤，通常可以延迟手术修复.2,8,12,19当没有血管内介入治疗设施并且患者不够稳定而无法转移到三级医院时，也可能需要手术干预。 25,40在首次用TAE控制后PSA持续扩张的情况下，随后进行了手术控制，其中剖腹探查术和结扎喂养血管导致完全恢复.42

PSA的外科干预可能包括切除PSA和结扎RHA，切除胆道梗阻，或者在特殊情况下，切除肝切除术.4,6,20切除术确保PSA不会因持续的动脉血压而生长;此外，由于动脉瘤经常被感染，未能切除PSA可导致其破裂。感染还可能导致动脉结扎后血管缝合破裂的高风险;在一份报告中，一名患者因为致命胃肠道出血而接受PSA手术修复48小时后死亡.40虽然在大多数情况下使用开放式方法手术治疗PSA，但最近的一份报告描述了成功的PSA腹腔镜下缝线结扎术在肝动脉的右后段.21 PSA的初始检查和操作导致严重出血，使用腹腔镜Pringle手法通过血管钳充分控制。通过更清晰地观察周围的解剖结构，通过采取一些动脉周围组织进行腹腔镜结扎，以防止结扎滑脱。

结扎RHA后，肝脏梗塞的风险通常受限，因为门静脉循环可维持血流.26此外，右肝叶的血管再生是由于肝门板内的Ω形支架快速发展而发生的。动脉血管系统来源于肝动脉的保留分支.26一些出现血友病和梗阻性黄疸的患者如果黄疸没有改善，也可能需要内镜逆行胰胆管造影术，经肝胆道引流术或CBD探查来疏散凝块.17，据报道，82,64例患者的栓塞通常是成功的，其余18％的患者需要进行手术治疗。据报道，大部分血友病的手术治疗成功率为90％，再出血和死亡率<5分别为％和10％.22然而，有报道称手术死亡率较高（27-50％），尤其是amon血流动力学不稳定的患者.36,67,68

结论
LC手术后的肝和/或胆囊动脉PSA是一种罕见但可能危及生命的并发症。手术后数周或数月可能出现的这种情况经常出现延迟，以及胃肠道出血的常见表现很容易导致误诊或延误治疗。因此，LC手术后出现原因不明的胃肠道出血的患者需要高度的临床怀疑指数。对比CT扫描或血管造影通常可以确认诊断，TAE被认为是治疗的黄金标准，成功率很高。但是，TAE不可行或失败的病例需要进行外科手术。在进行LC时应采取预防措施以避免血管损伤，以降低PSA的风险，特别是在胆囊切除术过程困难时。

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