单孔腹腔镜经皮腹膜外封闭儿童和青少年股疝：病例系列

概要
背景
股骨疝是童年期间经常意外的腹股沟病变。然而，小儿外科医生必须意识到诊断股疝并修复这种情况。这是关于儿童和青少年腹腔镜经皮腹膜外闭合股骨疝（LPEF）的第一份报告。

方法
在一项双机构临床研究的6年时间里，作者回顾性地确定了6名儿童和1名接受LPEF修复的年轻成人。

结果
7名患者通过腹腔镜确诊股疝。手术年龄分别为3,5,7,7,8,8.5和18年。在第一种情况下，作者将腹腔镜诊断与开放性修复相结合。在连续6例中，使用下述经皮腹膜外技术微创修复疝气。在6至6个月的随访期间，未观察到复发。

手术技术
对于LPEF，作者经皮放置了一个腹膜U形缝合线，并整合了疝囊的固定，用一个epifascial结封闭。作者用两个抓手进行了LPEF。用静脉插管经皮穿刺腹膜，通过该静脉插管插入缝合线。将一个抓紧器插入腹腔镜的工作通道中以将疝囊反转到腹腔中。通过套管插入的迷你钳子取回了线并完成了LPEF。

结论
作者证明，单端口腹腔镜经皮腹膜外闭合股骨疝在儿童和青少年中是成功和快速的。

关键词：股疝，小儿，腹腔镜闭合

介绍
股骨疝在儿科患者中很少发生。在腹腔镜前时代，误解为腹股沟疝是常见的，并导致不必要的腹股沟疝修补手术[1,2]。随着小儿疝气修复的腹腔镜检查的引入，这种情况完全改变[3]。对可疑区域进行仔细的腹腔镜检查可以轻松识别潜在的疝气类型。在腹腔镜检查的观点下，股骨疝是“那些在股骨血管内侧和腹股沟韧带下方开放的股骨疝”。对于股疝的治疗，文献报道了不同的​​腹腔镜闭合技术[4-9]。

在这里，作者报告了作者的经验，创新的单孔腹腔镜经皮腹膜外闭合（LPEC）股疝。在作者的部门，LPEC技术主要用于修复女孩的腹股沟疝。

材料和方法
作者在一项双机构临床研究中回顾性地确定了6名儿童和1名年轻女性（n = 7），他们在2009年6月至2015年6月期间接受了股疝修复。在另一个案例中，假设的股疝未得到确认。

作者记录了性别，出现年龄，术中发现，皮肤 - 皮肤手术时间，并发症和随访。在研究期间共有2800名儿童接受了腹股沟疝修补术。通过仔细的临床检查主要诊断为腹股沟疝。超声检查仅适用于呈现不一致的情况。

手术方法
腹腔镜经皮腹膜外闭合股骨疝（LPEF）是通过经皮放置的腹膜U形缝合线实现的，其中疝囊具有整合的固定（图1）。


图1
腹腔镜观察左侧股骨疝。箭头显示U形缝合线的内部过程

详细地说，作者推出了带有2.33毫米工作通道的12°，4.5毫米紧凑型宫腔镜（欧洲奥林巴斯外科技术公司，德国汉堡），或带有3.5毫米工作通道的0°，5.5毫米迷你手术腹腔镜（Richard Wolf GmbH，德国Knittlingen）通过单一的infraumbilical访问，如前所述[10]，以识别股骨区域。

随后，用14-G外周静脉插管（Vasofixsecurity®2.2×50mm; Braun Melsungen AG，Melsungen，Germany）在内侧经皮穿刺腹膜腔（图2）。尽可能上传股骨环周围的腹膜（图1）。通过插入腹腔镜工作通道的钳子将疝囊倒入腹腔，并用套管刺穿以实现固定。将2×0不可吸收的编织聚酯缝合线推入腹腔并抓住。在移除该套管后，进行相反的穿刺，并使用小的柔性泌尿外科镊子（3Ch / 230mm; Richard Wolf GmbH，Knittlingen，Germany）通过套管轴抓住缝合线并外化。然后将缝合线进行体外打结，将结点埋在腹股沟韧带的水平上。为了插入套管，缝合材料和结，将皮肤的单个2mm穿刺伤口捆扎就足够了。这通过抬起股环的环绕腹膜来闭合疝气。如果可能，将内侧脐带韧带包含在缝合线中以增强机械稳定性（图3）。


图2
用静脉插管进行倒置疝囊的固定


图3
缝线是体外绑定的。 股骨环闭合，内侧脐带韧带作为执行

结果
在作者的系列研究中，7名病例中有4例是由一名经验丰富的外科医生（BY）在术前诊断出来的，在3例中，诊断是偶然确定的。 在假设股骨的四个病例中，通过超声检查确认疝气。 表11中提供了人口统计学数据和作者患者的详细信息。

表格1
人口统计数据，操作时间和后续时间跨度

在第8例（女性，20年）中，通过临床检查假定股疝;然而，内窥镜检查显示，单侧存在斜和直腹股沟疝（疝气），用LPEC封闭[3]。疝气的临床表现具有误导性，未进行超声检查。该患者被排除在进一步研究之外。在所有病例中腹腔镜探查对侧并未发现任何进一步的腹股沟病变。一名儿童报告了先前同侧腹股沟疝修补术的病史。

在作者的第一例中，腹腔镜检查证实存在股疝;然而，作者在腹腔镜引导下转为开放修复。在连续的情况下，如上所述，通过腹腔镜检查确定股疝，并且微创地进行修复。所有患者均接受了至少一次随访检查。所有患者的法定监护人对术后美容外观非常满意。在6至6个月的术后观察期间，未观察到复发。

讨论
股疝被定义为腹部内容物通过股环带向卵圆窝的突出[2]。这种类型的疝气由Franz Caspar Hesselbach于1798年首次描述[11]。 Fruchaud肌腱口的解剖学概念为腹股沟和股疝的发生提供了现代解剖学解释[12,13]。股骨疝的诊断是通过仔细的临床检查。在临床上，在股骨三角区的投影中看到并感觉到柔软且不嫩的凸起。超声检查可以确认诊断，并且可以显示疝气袋的内容。可能发生大网膜和肠道的嵌顿[14,15]。在儿童中，超过三分之二的病例报告术前误诊率[2,8,15,16]。

股疝很少见。在三项关于小儿股疝的大型研究的荟萃分析中，股疝的相对发生率为12,126例腹股沟疝修补术中的39例（0.32％）[14,17,18]。研究期间作者的发病率较低，共有2800例腹股沟疝患者中有7例（0.25％）。一项研究发现，在一个高度选择的队列中，这一比例为1.1％[3]。在作者的部门，女孩腹股沟疝修补术主要通过腹腔镜进行。在选定的病例中，为男性疝提供腹腔镜检查。与作者的结果相反（5名女孩，2名男孩），仅在另一个机构系列中报告了男性患者[3]。根据较大的队列，股疝的年龄在6周到15年之间变化，女性占优势（女性多1.2倍）[14,17,18]。在日本的一份报告中，3：2的性别比例显示出更明显的女性患病率[15]。

人们认为股疝主要是获得性疾病，并且从未有过预先形成的先天性腹膜囊。绝大多数股疝是单侧的;但是，双侧病例可能会发生[14-17]。在获得的易感因素存在下，个体的解剖变异可能导致股疝的发展。在成人中，50岁以上的多胎和肥胖女性主要受到影响[19]。在所提出的系列中，没有患者患有易患慢性肺病或肥胖等病因，只有一名女孩在幼儿时期进行过腹股沟疝修补术。据报道，腹股沟疝修补术后复发常表现为股疝[4,16,18]。

股疝的手术基于解剖学。股骨环被定义为髂耻管的腱韧带触地与横膈筋膜和髂外静脉之间的小开口[13]。股骨环的边界是前部，腹股沟韧带;在耻骨肌筋膜和下面的肌肉后面;髂外/股静脉外侧;并且使髂内注射（Cooper's）和腔隙（Gimbernat's）韧带内侧。

儿童期开放性股疝修复技术可通过腹股沟或腹股沟入路进行。在开腹腹股沟疝修补术中，股骨环可通过腹股沟管和横筋膜切口观察，随后高位结扎或倒置疝气并闭合股骨环[14,17,20]。为了缩小股骨环，将Cooper韧带缝合到腹股沟韧带上。根据McVay的经典技术使用横向筋膜蒂皮瓣来闭合股骨管。为了便于开放的腹股沟闭合，腹腔镜透照可以支持疝囊的识别和解放。

已经证明，腹腔镜检查可以客观地了解婴儿和儿童腹股沟内部区域的异常疝的解剖结构[3]。对于腹腔镜修复，应用了不同的技术。通常，可以进行体内或体外经皮方法[21]。据报道，单独的单纯疝囊结扎可能不足以进行持久的修复。通过将腹膜下筋膜组织结合到缝合线中，腹腔镜暴露和闭合缺损在一系列中是成功的[3]。据报道，使用或不使用贴片或栓塞的不同技术可防止复发。在腹腔镜文献[4,6,9]中主要报道了腹腔镜的识别和辅助以及小的主动切口（混合技术）。一些作者提出即使在儿童中也使用异体非吸收性假体材料[4,8,9,22]。根据作者的理念，作者避免使用不可吸收的网状塞子或贴片。异物反应，周围组织的刺激和侵蚀，以及不可吸收组织的终生持久性可能带来无法估量的风险。在一个案例报告中，脐带韧带用作腹腔镜修复的塞子，应用了不同的技术（表（表2）2）[5]。

表2
小儿系列腹腔镜股骨疝修补术，技术和结果

作者的技术基于倒置疝囊的固定，其与环绕的股环一起被提升。这种操作允许疝气的机械稳定闭合。该技术是Endo等人提出的方法的修改和解剖学上适应的版本。用于小儿腹股沟疝修补术[23]。该程序在技术上要求不高，并且使用标准的手术室设备。一次性静脉安全套管总是允许腹壁平滑通过。在最后六名患者中避免了额外的infraumbilical切口。只有一个脐带伤和近乎无形的腹股沟穿刺，美容效果非常好。

作者的研究有几个潜在的局限。患者数量少，随访时间短。髂外血管附近需要一种细致的技术来避免静脉狭窄和出血。

尽管有这些潜在的局限性，作者仍然相信，儿童和青少年腹腔镜腹股沟探查和股疝修复是开放性修复的安全替代方案。然而，作者同意Puri等人的声明：“没有外科医生有足够的经验来偏爱另一种特殊技术”[16]。

总之，作者提出了一种易于做的单端口经皮技术，用于儿童和青少年的股疝修复。倒置囊的固定，闭合的股骨环向腹股沟韧带的抬高，以及脐韧带的结合是该技术的主要原理。作者提倡LPEC用于修复小儿和青少年股骨疝。

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