内侧与外侧采集股前外侧皮瓣的方法

目的
本研究旨在评估由解剖学标记引导的两个经典程序，用于彩信前外侧大腿（ALT）皮瓣：一个开始于侧面切口，以识别从肌肉到表面组织的穿支，并向上跟踪支。上部干血管，另一个开始在内侧切开，以识别来自茎干动脉的血管分支，并向下跟踪皮瓣穿支。

方法
研究了连续28例ALT皮瓣修复组织缺损的患者; 13例和15例患者分别接受了外侧和内侧切口技术。外科医生对手术难度和手术时间的主观看法进行了统计分析。

结果
所有皮瓣均成功收获。内侧组大腿的双桨皮瓣由于坏死而失败;所有其他人完全幸免于难。主观上，从侧切口开始收获皮瓣有点困难，并且使用横向技术的手术时间明显更长。

结论
收获前外侧大腿皮瓣的经典程序仍然可行，从内侧切口开始比侧切口​​开始更有效。

研究类型/证据水平：治疗性IV。

关键词：股前外侧皮瓣，手术技术，解剖标志，组织缺损，切口，收获

介绍
前外侧大腿（ALT）皮瓣被广泛认为是用于修复组织缺损的主力皮瓣，其优点包括其长蒂和低供体部位发病率。此外，在采集该皮瓣期间的仰卧位置有助于麻醉管理。 ALT皮瓣的主要局限性是穿支的解剖学变化.1-5摘取穿支是采集皮瓣时最重要的手术方法。最近关于皮瓣计划的研究主要集中在用多普勒超声，计算机断层扫描血管造影，磁共振血管造影和一些染色技术预测血管信息，尽管每种技术都有其自身的缺点和优点.6,7外科医生正在努力简化和普及皮瓣手术的手术程序.8,9 ALT皮瓣的经典采集技术基于解剖学标记，并涉及开放式外科手术，其中确定支;这项技术在临床实践中仍具有生命力。可以使用两种采集方法：从侧切口开始并从内侧切口开始。作者假设从内侧切口开始将导致选定人群中更快速，经济和有效的ALT皮瓣收获程序。

患者和方法
作者的机构审查委员会批准了这项研不需要知情同意，因为研究中使用的两种方法通常在作者的机构中​​进行。 2011年10月至2014年9月，使用侧向采集技术，使用侧向采集技术，从2014年10月至2016年12月，连续患者接受ALT皮瓣修复组织缺损。采用横向技术收获的皮瓣尺寸范围为9×7至20× 15平方厘米。一个代表性的病例如图1所示。描绘了髂前上棘（ASIS）和髌骨上外侧边界之间的线，并标出了该线的中点。在这一点上，皮瓣设计为其中心。切开外侧边界，有或没有深肌筋膜的皮瓣在内侧缩回。所有可用于皮瓣的穿支都经过仔细保护并解剖以找到上躯干。采用内侧技术收获的皮瓣尺寸范围为8×6至21×10cm2。该程序涉及对Adler等人描述的技术的一些修改，8和图2中示出了代表性的情况。使用前外侧肌间隔在ASIS和髌骨上边界的中点之间描绘了一条线。作为ALT皮瓣的轴线。切开该线的中间三分之一，并切断切口正下方股直肌的深肌肉筋膜。从股外侧动脉的下行分支到股外侧肌的第一侧支很容易识别，股直肌在内侧缩回。作者根据分支的过程估计了近似的穿支部位;作者有时会切断并去除少量上覆肌肉以观察这些分支的过程。在深部肌肉筋膜和下面的股外侧肌之间进行仔细解剖，以识别从肌肉到表面组织的穿支。通常，致密的结缔组织表明存在血管束（穿孔器），并且在分离深筋膜及其包裹的肌肉时没有遇到任何困难。标记穿支上的皮肤上的一点，然后作者根据这一点对中并绘制皮瓣。如果受体缺损的宽度超过6厘米，作者搜索了两个足够的穿支;如果发现这样的血管，作者收获了两个用这两个穿支滋养的长而窄的皮瓣。在进入股外侧肌之前，确定了两个分支。对皮瓣进行重新对准，使其适合于缺损重建。如果供体部位的宽度小于6或7厘米，则直接关闭供体部位。否则，使用皮肤移植物覆盖供体部位。所有手术均由同一手术团队完成。


图1。
从侧切口开始收集股前外侧皮瓣的代表性病例（患者10）。 （a）皮瓣的映射。 （b）识别从深筋膜出现的穿支。 （c）封装肌的Deroofing和追踪到上部干管。 （d）用相应长度的血管蒂采集皮瓣。


图2。
从内侧切口开始采集股前外侧皮瓣的代表性病例（患者18）。 （a）切口的绘图。 （b）从外旋股动脉的下行分支分支并从肌肉中出来的穿支的识别以及使用这些穿支来定位皮瓣。 （c）封装肌肉的Deroofing和两个单独的穿孔皮瓣与一个共同血管蒂的采集。 （d）重新定位皮瓣以形成可用于接收部位的皮瓣。

收集并评估手术时间，手术的主观难度，穿孔位置和其他患者相关数据（表1和2）.2）。 作者使用SPSS 22.0软件（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）分别用t检验和卡方检验的交叉表精确Fisher方法分析手术时间和主观数据。

表格1。
从侧切口开始收获皮瓣。

*是=在髂前上棘和髌骨外侧上缘之间的中点处，肌肉从1厘米以上的肌肉中出现可用的穿支; No =在髂前上棘和髌骨外侧上缘之间的中点处，在1cm圆内的肌肉中出现可用的穿支。

表2。
从内侧切口开始收获皮瓣。

*是=在髂前上棘和髌骨外侧上缘之间的中点处，肌肉从1厘米以上的肌肉中出现可用的穿支; No =在髂前上棘和髌骨外侧上缘之间的中点处，在1cm圆内的肌肉中出现可用的穿支。

结果
13名和15名患者分别使用侧向和内侧ALT采集技术进行组织缺损修复。患者的人口统计信息见表1和表2.2。总共收获30个皮瓣（在患者8和10中，从两个大腿采集皮瓣，这些患者之间总共4个皮瓣）。在患者17,18,23和27中，仅从一个大腿收获具有两个穿支的皮瓣;将这些中的每一个计为一个供体部位/皮瓣。成功采集了28个皮瓣，除了一个之外的所有皮瓣（一个大腿的两个皮瓣）完全存活。由于术后2天内逐渐坏死，该皮瓣失败。作者认为原因是感染，探查显示皮瓣下方有脓性分泌物。在4名患者中，作者成功地使用了两个可用的穿支来形成双桨瓣。总共30个皮瓣中的18个穿支皮瓣从肌肉中出现，直径超过3厘米。在两名患者中采集双侧ALT皮瓣（患者9中整个手的脱套伤，以及患者10中的前臂和背手的组织缺损）。在患者5中采集ALT皮瓣时，作者最初发现了一个直径明显足够的穿支;在解剖期间;然而，作者发现它并没有向上和向内的方向，而是包含厚厚的肌肉覆盖。由于股外侧肌功能障碍的风险，作者避免了这种厚肌肉的横切。相反，作者继续进行内侧剖析并找到另一个穿支。幸运的是，它的路线向上和向内侧指向躯干，其肌肉覆盖很薄。作者将先前的穿支结扎并采集随后确定的穿支以滋养皮瓣。

横向技术组的手术时间比内侧技术组长约60分钟，差异有显著性（p <0.05）。然而，外科医生关于采集ALT皮瓣难度的主观观点在两种手术之间没有显著差异。作者确定了干血管和穿支并解剖了肌肉，以便在内外侧技术组中更自信地释放血管蒂。在侧向技术组中，作者仅识别穿支并进行暂时解剖以确定它是否会回到预期的干管。

讨论
自1984年Song等人首次描述ALT皮瓣以来，它已经变得流行，现在被认为是组织重建领域的主力皮瓣，具有多功能性，长蒂和低供体部位发病率等优点。 5,11仰卧位有利于麻醉管理，皮瓣采集和大多数组织缺损修复技术。然而，主要缺点是血管解剖结构的变化。术前，ALT皮瓣通常根据穿支位置绘制。手持式多普勒检查，彩色双功能超声检查，数字减影血管造影，计算机断层扫描血管造影，磁共振血管造影和一些特定的荧光染色血管造影技术目前用于分析穿支的解剖学特征，例如其过程，大小，数量。血管和相邻的连接。这些技术中的一些仅限于实验研究，一些是昂贵或耗时的，并且一些技术具有不足的灵敏度和特异性.6,7另外，一些造影剂可能危害宿主的组织，从而阻止这些药剂被常规使用。由于上述缺点以及一些诊所没有配备所需的仪器和技术这一事实，临床环境中的术前皮瓣设计主要取决于一般的解剖学特征和外科医生的经验。许多外科医生没有用于术前定位穿支的装置，因此仅根据记录的解剖标记在术中描绘皮瓣。 Adler等[8]建立的ALT皮瓣抬高指南和Lin等[9]描述的皮瓣设计可能有助于手术操作的巨大进步。

在本研究中，ALT皮瓣通常设计为其中心位于ASIS的中点和髌骨的外侧上边界。沿前外侧肌间隔的近端线和与隔膜内侧相连的皮瓣一起切开。通过横向解剖远端部分来识别穿支，并且在近端部分中发现瓣的蒂（侧旋动脉股动脉）。一些外科医生倾向于切除前外侧肌间隔侧的远端部分并在内侧剖开组织，这有助于识别穿支，因为它提供了完全暴露，没有被切断的覆盖皮肤或筋膜的张力.12逆行解剖跟踪穿支可以帮助建立合适的穿支长度和直径，以便在受体部位进行吻合。然而，采用本文所述的侧切口技术，无法准确估计初始识别的穿支的肌内过程; 14通常可以通过股外侧肌的中间部分，这可能使肌肉血管的解剖更加困难。 2008年，Adler等[8]发表了他们的内侧切口开始技术的描述，用于收集复杂的股外旋转嵌合免疫组织转移。作者在15例患者中使用了这种技术，发现Adler等人描述的最初确定的皮下穿孔器并未始终如一地出现并且容易受伤。然而，来自股外旋支血管下行分支的最上侧向穿支很容易找到，并且通常由比其他侧向穿支更少量的肌肉覆盖。尽管来自完整皮肤和阔筋膜的张力，但定位从肌肉出来的穿孔部位并不困难。通过概念化和估计穿支进入肌肉并将筋膜与肌肉分离之前的过程，作者发现了一束致密的组织，血管刺穿其上筋膜。当皮瓣宽度约为6厘米时，这非常有用。内侧切口位于隔膜内侧约1.5cm处，以确保穿支进入皮瓣。当皮瓣宽度超过7厘米时，作者试图找到一个皮瓣穿支或另一个侧向穿支，形成两个皮瓣。供体部位直接关闭，并且当使用分裂皮肤移植物时产生不太严重的瘢痕。这是两个经典和传统程序无法实现的。在某些情况下，外侧股动脉旋支血管的下行分支在内侧部分股外侧肌下方，并且有时被误认为是穿支。因此，作者修改了Adler等人描述的程序，以更有效地定位穿支，这可能已经阻止了作者所有患者的皮瓣失效。来自股外旋支血管的侧支（穿孔）应该跟踪到其进入股外侧肌的位置，并且有时可以解剖少量上覆的肌肉以确保其进展。血管取向可以提供准确的指导以估计穿支离开肌肉的区域。

使用后期（内侧）技术，作者可以将手术时间缩短约1小时并形成几个嵌合皮瓣，但其他因素也可能影响手术时间。第二侧向穿支具有大量上覆肌肉，这可能是操作者对两种手术之间难度的主观观点缺乏显著差异的原因。所有28名连续患者的收获完全成功。随着更多病例的累积，解剖学方差可能变得清晰。使用前两个程序，每个程序都有自己的设计皮瓣的方法，穿支可能不会出现在皮瓣的区域中，特别是如果其宽度<6 cm。因此，作者在此提出了一些手术修改以降低风险。一些报告描述了在一小部分涉及ALT皮瓣的病例中，股外侧旋动脉的下行分支没有出现皮肤穿支.15可以通过更仔细地搜索和解剖穿支来识别可用的穿支。以及精心解剖和分离包封干管血管束的半透明结缔组织膜。尽管在本研究中遇到了解剖变异，但基于已建立的解剖标记计划ALT皮瓣仍然有效。当使用这些解剖标记来设计ALT皮瓣时，供体部位瘢痕与分裂皮肤移植物的临床相关性降低。此外，营养血管的直接可视化允许评估其特征，例如血管壁的脉动，弹性和柔韧性，而血管造影仅提供图像。在某些情况下，血管壁是不可弯曲的和链状的，虽然血管通常看起来足以填充图像，但其壁可能被损坏并且不能有效地脉动。

ALT皮瓣采集的经典程序，无论是否有术前穿支定位器械辅助，仍然可行，从内侧切口开始比侧切口&#8203;&#8203;开始更有效。此外，当ALT皮瓣不可行时，从内侧切口开始可以更容易地改变另一种类型的皮瓣。16

参考：
Medial versus lateral approach to harvesting of anterolateral thigh flap
1. Graboyes EM, Hornig JD. Evolution of the anterolateral thigh free flap. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 25: 416–421. [PubMed] [Google Scholar]
2. Simsek T, Engin MS, Yildirim K, et al. Reconstruction of extensive orbital exenteration defects using an anterolateral thigh/vastus lateralis chimeric flap. J Craniofac Surg 2017; 28: 638–642. [PubMed] [Google Scholar]
3. Pappalardo M, Jeng SF, Sadigh PL, et al. Versatility of the free anterolateral thigh flap in the reconstruction of large defects of the weight-bearing foot: a single-center experience with 20 consecutive cases. J Reconstr Microsurg 2016; 32: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]
4. Park JE, Rodriguez ED, Bluebond-Langer R, et al. The anterolateral thigh flap is highly effective for reconstruction of complex lower extremity trauma. J Trauma 2007; 62: 162–165. [PubMed] [Google Scholar]
5. Gedebou TM, Wei FC, Lin CH. Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34: 239–244. [PubMed] [Google Scholar]
6. Smit JM, Klein S, Werker PM. An overview of methods for vascular mapping in the planning of free flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: e674–e682. [PubMed] [Google Scholar]
7. Wu C, Kim S, Halvorson EG. Laser-assisted indocyanine green angiography: a critical appraisal. Ann Plast Surg 2013; 70: 613–619. [PubMed] [Google Scholar]
8. Adler N, Dorafshar AH, Agarwal JP, et al. Harvesting the lateral femoral circumflex chimera free flap: guidelines for elevation. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 918–925. [PubMed] [Google Scholar]
9. Lin SJ, Rabie A, Yu P. Designing the anterolateral thigh flap without preoperative Doppler or imaging. J Reconstr Microsurg 2010; 26: 67–72. [PubMed] [Google Scholar]
10. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 1984; 37: 149–159. [PubMed] [Google Scholar]
11. Nasajpour H, Steele MH. Anterolateral thigh free flap for “head-to-toe” reconstruction. Ann Plast Surg 2011; 66: 530–533. [PubMed] [Google Scholar]
12. Lin PY, Chen CC, Kuo YR, et al. Simultaneous reconstruction of head and neck defects following tumor resection and trismus release with a single anterolateral thigh donor site utilizing a lateral approach to flap harvest. Microsurgery 2012; 32: 289–295. [PubMed] [Google Scholar]
13. Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 910–916. [PubMed] [Google Scholar]
14. Blondeel PN, Beyens G, Verhaeghe R, et al. Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg 1998; 51: 202–209. [PubMed] [Google Scholar]
15. Smith RK, Wykes J, Martin DT, et al. Perforator variability in the anterolateral thigh free flap: a systematic review. Surg Radiol Anat 2017; 39: 779–789. [PubMed] [Google Scholar]
16. Hong JP, Kim EK, Kim H, et al. Alternative regional flaps when anterolateral thigh flap perforator is not feasible. J Hand Microsurg 2010; 2: 51–57. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]