腹腔镜胆囊切除术的协议：它是火箭科学吗？

概要
腹腔镜胆囊切除术（LC）不需要先进的技术，因此其性能在全世界迅速传播。然而，胆道损伤率并未下降。二十年前首次记录了关键安全观（CVS）的概念。意外伤害主要是由于人为因素的错误识别。外科医生的假设是错误识别的主要原因，单凭高水平的经验不足以成功进行LC。作者在此详细描述了LC的技巧和缺陷，并讨论了各种技术因素。最后，基于对重要论文的回顾和作者自己的经验，作者总结了以下安全LC的强制性协议：（1）认为单凭高水平的经验是不够的; （2）识别涉及肝总管和肝门的高; （3）钝性解剖直至CVS暴露; （4）顶视图中的Calot三角间隙; （5）从下面看Calot三角间隙; （6）解剖Calot三角的右后侧; （7）切除胆囊体; （8）阳性CVS暴露。作者相信，遵守该协议将确保全球成功和有益的LC，即使在患有炎症变化和罕见解剖结构的患者中也是如此。

关键词：腹腔镜胆囊切除术，胆囊，安全性批判，胆道损伤，方案
核心提示：1995年，明确确立了关键安全观的概念。 2006年，革命性地表明单靠高水平的经验不足以成功进行腹腔镜胆囊切除术（LC）。 2016年，作者描述了成功LC的方案，即使是炎症性改变和罕见解剖学的患者。因此，LC的强制性协议似乎每十年都经历逐步发展。虽然所有外科医生都有可能在LC期间根据自己的假设犯错误，但作者认为遵守此处描述的方案可以保护LC对全球患者的益处。

介绍
纯腹腔镜手术（PLS）已被广泛应用于各个领域。与开放手术（OS）相比，PLS在减少失血，减少疼痛，降低发病率，缩短术后饮食时间和缩短住院时间方面具有显著优势[1]。不幸的是，特别是在肝胆和胰腺（HBP）手术领域，由于技术困难和长期的学习曲线，PLS发展相对缓慢[1]。

腹腔镜胆囊切除术（LC）是HBP手术领域的一个例外[2,3]。 LC不需要涉及重建和/或吻合的先进技术，它体现了快速的学习曲线[4]。记录的OS转换率为5％[5]。 LC的有效优势包括较低的发病率和死亡率，较短的术后饮食时间，较短的住院时间，较早的重新融入社会以及适度的成本优势[4,6,7]。自从1989年第一份报告[8]以来，这一程序已在全球范围内普及。

胆囊（GB）疾病的手术适应症在教科书中有详细描述[9,10]。普通外科[11]和HBP手术[10]领域的主要教科书为LC提供了大量空间。

PLS和OS所需的基本技能是截然不同的。值得注意的是，单凭高水平的经验并不足以确保LC的成功表现[12]。作者在此详细总结了LC的各种提示和缺陷，并讨论了该过程的技术注意事项。最后，作者根据对重要论文的回顾和作者自己的经验，总结了LC安全性能的术中原则。

重要的解剖学
胆系统的解剖结构如图1A-A所示。 Hartmann囊和GB漏斗位于胆管系统的不同部分。 GB漏斗和胆囊管（CD）相遇形成漏斗-CD（IC）连接，CD包含Heister瓣膜（螺旋褶皱）。肝总管（CHD），CD和胆总管（CBD）包括胆道汇合，胆管引流由Oddi括约肌的运动调节。


图1
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。A：进行LC时，解剖学很重要; B：显示Strasberg的CVS; C：将患者置于开腿仰卧位和截石位置的组合中; D：放置四个端口。操作员的侧向端口应充分放置（红色圆圈）; E：应在没有任何伤害的情况下进行端口放置（红色箭头）; F：GB底被拔除（蓝色箭头）。然后应放置操作员的端口，使钳子尖端位于Calot三角周围的适当位置（虚线箭头）; G：放置纱布以扩张肝肾窝。肝十二指肠韧带被拉伸。 Rouviere沟和Hartmann囊得到确认; H：确认左矢状裂。从肝脏的圆韧带到GB的左侧可视地追踪U形线（虚线）。该U形线的底部平台必然涉及CHD和肝门。进行适当的回缩（蓝色箭头）。 CD：胆囊管;CHD：肝总管; CVS：严谨的安全观; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LB：肝床; LC：腹腔镜胆囊切除术。

关键的安全观
临界安全观（CVS）的概念起源于Strasberg等[13] 1995年（图（图1B）.1B）。 CD和胆囊动脉（CA）在被确定之前不应被夹住或切开。必须解剖Calot三角，不含脂肪，纤维和乳晕组织。 GB的下端从肝床（LB）上切下，肝脏的底部应该是可见的。没有必要直接确认CHD和CBD。因此，只能看到两个结构进入GB。

在这些结构可以划分之前，需要CD和CA在加入GB漏斗时进行正面识别[12]。该理论主张使用CVS [13]，术中胆管造影[14-18]和漏斗部技术[19]。但是，出现了一个简单的问题。如何可靠地实现这一目标？明确的答案是采用CVS的技术概念;即，Calot三角形中囊性结构的暂时但正向分裂，然后从LB中移除GB [12]。

没有炎症的选择性案例的详细程序
使用膝盖式腿支架系统将患者置于开腿仰卧位和截石位置的组合中（图（图1C）.1C）。负压保持夹具（Magic bed; Matsuyoshi and Co.，Tokyo，Japan）是有用的。不需要三维（3D）腹腔镜系统;相反，通常使用具有足够光源的柔性腹腔镜。作者的腹腔镜直径为5毫米（Endoeye Flex; Olympus，Tokyo，Japan）。根据作者的经验，从视力优异的角度来看，灵活的腹腔镜更好。相机端口放置在脐部而不会受伤。通过二氧化碳气体产生12mmHg的气腹，患者处于左臂斜躺和抬头位置。由显著渗透的二氧化碳气体引起的气腹压力有助于产生可分解/可切割的层。制作最小的必要刺伤;以后的GB切除可能需要额外的切口。如果提取GB需要> 10 mm的脐带切口，则选择10 mm柔性腹腔镜作为光源。根据作者的经验，从足够的光源来看，10毫米腹腔镜更好。

外科医生应该在LC期间合作。如果可能，聘请单独的腹腔镜医师参加。如上所述，制作了最小的刺伤，并放置了四个端口（两个5毫米和两个大约3毫米的端口）（图（图1D）.1D）。端口放置应避免损伤腹壁和腹腔器官的血管（图1E）.1E）。应调整端口的腹膜内长度。放置侧向端口，由助手向上方提供GB底。总之，眼底向右侧缩回并向右侧缩回。此后，操作员的侧向端口放置时，钳子尖端以Calot三角（约45°-60°）周围的适当程度放置（图（图1D1D和F）。避免过度尖锐或宽度是重要的。较薄的套管针（3.5毫米套管针套和钝套管针，AdTec mini; Aesculap，东京，日本）和器械（抓钳，马里兰解剖器和Metzenbaum剪刀，3.5毫米，AdTec迷你; Aesculap）效果很好。肝十二指肠韧带对于确保清晰的手术区非常重要，如果需要，可以在肝肾窝（即Morison's囊）处放置无晕染的彩色纱布（图（图1C）.1G）。根据作者的经验，这种纱布放置是有用的。

GB底部由助手的镊子向上和头部抬起，然后肝脏缩回。带有三角形纱布的铰接式扇形牵开器可以在没有任何滑动的情况下实现足够的肝脏收缩，但需要5毫米的端口。肝脏收缩在上方和头部进行，并且获得工作空间。肝肾窝广泛扩张，Rouviere's 沟和Hartmann's囊被证实（图1G1G）。

使用柔性腹腔镜的多角度视图建立CVS。然后将GB从LB中移除而不会受伤。这是LC期间的一个重要目标。作者认识到，世界各地的所有机构都没有灵活的范围。然而，从这个观点来看，柔性腹腔镜更好。

内侧和外侧节段由左矢状裂和圆韧带明显约束。从肝脏的圆韧带到GB的左侧，U形描绘出脂肪裂（图（图1H）1H），因为该U形线的底部平台必然涉及CHD和肝门。识别涉及CHD和肝门的高对于随后的CD分离非常重要。

对Rouviere沟的初步认识也很重要（图（图1G）.1G）。即使在肝管（RHD）异常或6段胆管分支（B6）分别进入CHD的患者中，Rouviere沟的脂肪裂也总是涉及RHD，异常RHD和单独的B6。值得注意的是，右肝动脉（RHA）绝不能用作视觉标记物。

灵活的腹腔镜可以在任何方向提供绝佳的视野。必须从背侧和腹侧解剖Calot三角[12-14,20]。特别是，钝性解剖（图（图2A-C）2A-C）和L钩电灼技术的组合具有广泛的用途（图（图2D2D和E）[12]。


图2
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。A：通过抓取组织（红色箭头）的反作用是一个有用的解剖，并且在协调的收缩（蓝色箭头）下制作可剖析/可切割的层（虚线圆圈）; B：头顶视图中的钝性解剖在Calot三角（红色箭头）周围很有用; C：在俯视图中通过抽吸进行钝性解剖在足够的收缩下也是有用的（蓝色箭头）; D：创建可分解/可切割层，并且应尽可能地尽可能接近GB。用往复式L形钩（红色箭头）确认可解剖/可切割层的宽度; E：安全区域通常在前台进行。用L形钩（红色箭头）产生张力，然后通过激励切割组织。执行足够的牵引力（蓝色箭头）; F：Hartmann囊应横向拉下（蓝色箭头）以打开Calot三角的左前侧，并在CD和CHD之间形成一个更宽的角度（虚线）。应避免CD与CHD的平行连接。 GB颈部和CD周围的神经几乎被切割成GB（红线）; G：Hartmann囊应该横向拉下（蓝色箭头）。 GB应该跟随IC结点的假定点，尽可能靠近GB侧（红色箭头）。 GB颈部和CD周围的神经被切断（红线）。进行部分穿透窗口以确认背侧（绿色箭头）。 Calot三角形的左前侧在俯视图中充分暴露; H：Calot三角形的右后侧暴露并解剖，同时应用GB infundibulum或Hartmann囊的上部和内侧牵引力（红色箭头）。绝不应将GB直接推到肝脏侧。执行支持性牵引（蓝色箭头）。 CD：胆囊管;CHD：肝总管; CVS：严谨的安全观; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LB：肝床; LC：腹腔镜胆囊切除术。

Hartmann囊应横向和下方拉开以打开Calot三角形的左前侧，并在CD和CHD之间形成更宽的角度[12,13,20]（图（图2F）; 2F）;这可以避免由于CD与CHD的平行连接引起的胆道损伤[12]。在此过程中，开销视图很有用。应尽可能靠近GB和CD密切追踪可剖析和可切割的层[13]。部分穿透窗口用于识别背侧（图（图G2）.2G）。然后将Calot三角的左前侧暴露并解剖（图2F2F和G）.GB应该跟随IC结的假定点[12]（图（图G2）.2G）。淋巴应保留CD的节点（LN＃12c）。

接下来，将Calot三角的右后侧暴露并解剖，同时对GB漏斗或Hartmann囊施加上下内侧牵引力[13,21]（图（图2H）.2H）。 绝不应将GB直接推到肝脏。 灵活的腹腔镜在此过程中从下方提供了绝佳的视野。 故意确认Hartmann囊，漏斗，IC结和CD上的S样曲线非常重要（图（图3A）.3A）。 可以通过CD的更白的颜色变化来识别IC结。 请注意，由于GB的优越和内侧牵引力，IC结将被确认为倒V形（图（图3B3B））。


图3
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。A：从下面（蓝色箭头）对腹腔镜视图进行适当的收缩。确认Hartmann囊，漏斗，IC结和CD上的S样曲线很重要（红线）; B：由于GB的优越和内侧牵引力（蓝色箭头），IC结被确认为倒V形（红线）; C：膜的切割线是在距离Rouviere沟（红色箭头）的安全距离处对GB体进行的。进行适当的收缩（蓝色箭头）; D：GB周围的可切除组织永远不应该进入Rouviere沟。为了避免任何胆道损伤，解开GB壁和Rouviere沟的脂肪裂是很重要的。进行适当的收缩（蓝色箭头）; E：在顶视图中从LB中移除大约三分之二或一半的GB体。在足够的收缩（蓝色箭头）下，通过L钩电烙术（红色箭头）切割可解剖/可切割层，尽可能接近GB; F：从下面看，大约三分之二或一半的GB主体从LB中移除，并有足够的缩回（蓝色箭头）。使用L形钩电烙技术（红色箭头）将可解剖/可切割层（虚线圆圈）切割成尽可能接近GB。 G：在反向收缩（蓝色箭头）下，CVS被腹部确认（红色箭头）。从LB中移除大约三分之二或一半的GB体。 Rouviere的龈沟远离CD和GB; H：在反向回缩（蓝色箭头）下背面确认CVS（红色箭头）。从LB中移除大约三分之二或一半的GB体。 Rouviere沟远离CD和GB。从肝脏的圆韧带到GB的左侧的U形线在视觉上被跟踪（虚线）。 CD：胆囊管;CHD：肝总管; CVS：严谨的安全观; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LB：肝床; LC：腹腔镜胆囊切除术。

膜的切割线在距离Rouviere沟足够远的点处制成GB体（图（图3C）.3C）。由于可能发生胆道损伤，因此绝不能将GB周围的可切除组织植入Rouviere沟（图3D）.3D）。在GB漏斗或Hartmann囊的上下内侧牵引下建立向右和向上的视图是解剖Calot三角后右侧的关键[13,21]（图（图3D）.3D）。然而，首先，通过L形钩电烙术将可解剖和可切割的层追溯到GB体，尽可能接近GB。为了避免RHD胆管损伤，RHD异常或单独的B6（图3D3D），将GB壁和Rouviere沟的脂肪裂解开是非常重要的。

在CVS暴露时，大约三分之二或一半的GB身体从LB中移除（图（图3E3E和F），即使在具有浮动GB的患者中也是如此。此后，进入GB的结构（即，CA和CD）通过努力进行骨架化。因此，CVS是积极建立的（图3G3G和H）。值得注意的是，在CVS建立之前不应使用密封装置。

切入进入GB的结构（CA后跟CD）。双侧剪裁后用剪刀剪CA。或者，它可以直接用腹腔镜凝固剪（LCS）或更强的密封装置切割。然后在双侧和双重剪裁后用剪刀剪切CD。为了避免残留的异物放置，CA和CD的残余侧面通过可吸收缝线结扎。

最后，将GB从LB中取出并放入袋中。脐带伤口尽可能少地伸展，并提取袋子。灌洗不一定是必需的。作者会仔细检查止血，残端和端口部位。除去GB后，收缩的释放和肝脏本身的重量通常会阻止大多数出血。使用纱布充分压缩也可以很好地阻止LB的出血（图（图4A）.4A）。为避免胆道损伤，不应使用热扩散止血，特别是在GB颈部，Rouviere's沟和CD残端的LB处（图（图4B）.4B）。用可吸收缝线（PDS Plus; Ethicon，Tokyo，Japan）仅闭合≥5mm的刺伤。如果脐带伤口延长，则将筋膜和皮肤分开关闭，以防止术后形成疝气。


图4
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。A：使用纱布（蓝色箭头）充分压缩可以很好地阻止LB的出血; B：绝不应使用热扩散止血，几乎在GB颈部，Rouviere's沟和CD残端的LB处; C：由于炎症变化和/或愈合挛缩，GB颈部和Hartmann囊通常延伸到背部空间，并且可能发生意外的重要管道和血管的偏移（虚线区域）。使用L形钩电烙技术（红色箭头），在尽可能接近GB的适当缩回（蓝色箭头）下切割可切割/可切割层; D：外科医生应该毫不犹豫地在复杂病例中进行术前详细的影像学检查。可以在3D图像上清楚地检测到CD（黄色箭头）和CA（红色箭头）; E：通过激励解剖器在GB处对GB进行减压; F：在GB固定（蓝色箭头）下，确实进行吸气（红色箭头）; G：放置几根缝线以关闭抽吸孔（虚线箭头）; H：通过体外结扎（红色箭头）迅速关闭抽吸孔。 CD：胆囊管;CHD：肝总管; CVS：严谨的安全观; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LB：肝床; LC：腹腔镜胆囊切除术。

可靠的LC协议
作者的可靠LC协议包括八个项目：（1）在考虑仅仅高水平的经验是不够的情况下执行LC。错误识别可能导致意外伤害，外科医生的假设是错误识别的主要原因; （2）识别内侧段的U形线。这个底部高原必然涉及冠心病和肝门; （3）主要采用钝性解剖直至CVS暴露。可解剖/可切割层应尽可能接近GB和CD。组织解剖和膜切割应从明显侧面延伸，而不是从未知侧面延伸。在CVS暴露之前，不应使用密封装置; （4）在俯视图中暴露并解剖Calot三角的左前侧。 Hartmann囊被拉向横向和下方以打开Calot三角的左前侧。 CD和CHD之间的角度较宽，以避免由于CD和CHD的平行连接引起的胆管损伤; （5）从下面展开并剖析Calot三角。执行GB漏斗或Hartmann囊的优越和内侧牵引力。确认了Hartmann囊，GB漏斗，IC结和CD上的S形曲线。 IC结可以确认为倒V形; （6）在向右和向上的视图中暴露并解剖Calot三角的右后侧。认识Rouviere沟。膜的切割线是在距离Rouviere龈沟足够远的GB体上制成的，然后将Rouviere沟的GB壁和脂肪裂缝脱开。由于可能会发生意外的胆道损伤，因此不应该将GB周围可以切除的组织进入Rouviere沟; （7）从LB中移除GB体的一半到三分之二; （8）CVS的完全暴露。进入GB时只能看到两个囊状结构。表11总结了该协议的细节。

表格1
在腹腔镜胆囊切除术中避免意外伤害的强制性协议

CD：胆囊管;CHD：肝总管; CVS：严谨的安全观; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LB：肝床; LC：腹腔镜胆囊切除术。

患有胆囊炎的病人的程序
急性胆囊炎手术的适应症和时机描述在普通外科[9]和HBP手术[22]的教科书中。在日本，记录了急性胆囊炎的手术指南和临床决策[23]。由于炎症变化和/或愈合挛缩，GB颈部和Hartmann囊通常延伸到背部空间，并且可能发生意外的重要导管和血管偏移（图4C）.4C）。这种现象与所谓的“隐藏CD综合征”有关[19]。疾病严重程度是一个重要的危险因素[19,24-26]。 CHD / CBD的外在压迫，包括Mirizzi综合征，在技术上使LC变得更加困难。应通过图像研究检测对CHD，汇合和CBD以及任何胆瘘的存在的炎症影响，并事先予以认可。外科医生应该认真对待急性或慢性炎症患者，他们应该毫不犹豫地进行术前详细的影像学检查（图（图4D）4D）或在LC期间使用3D腹腔镜系统。作者建议遵守上述LC方案即使在炎症患者中也能使LC安全。

对于没有接受选择性治疗的胆囊炎患者，腹腔镜视野的灵活性，充分发光的来源以及使用具有增加的握力的抓握钳更为重要。薄钳的抓握力不足以抓住肿胀的GB体/底和水肿的Hartmann囊。作者经常使用10毫米柔性腹腔镜来获得足够的光强度和5毫米的钳，以确保足够的抓握能力。不应轻易减少端口刺伤的大小和数量;这将确保安全和成功的LC。作者通常在脐部和上部中线放置两个10毫米端口，在右侧腹部放置两个5毫米端口。如果需要，外科医生应该毫不犹豫地在LC期间添加端口。额外的刺伤永远不会侵入。

虽然在选择性LC期间不需要GB穿刺以防止LC在LC期间破裂[27]，但作者清楚地认为GB吸入对胆囊炎患者的LC有效。当严重的GB肿胀的存在使得难以抓住壁并且在外科手术过程中有可能将小石块压入CBD时，通过抽吸感染的胆汁进行GB减压是有效的。在作者的机构中​​，GB通过抽吸在胃底减压而不会溢出（图4E4E和F），然后通过体外结扎迅速关闭抽吸孔（图4G4G和H）。抽吸尖端牢固放置在GB中，以防止溢出的石块和/或感染的胆汁[28]。作者通常选择体外结扎（Monocryl 3-0,90 cm，紫罗兰，SH Plus，Y242H; Ethicon），因为闭合速度快于体内结扎术。通过抽吸减压，可以从背部空间拉出GB颈部和/或Hartmann囊袋（图（图5A），5A），并解决重要管道和血管的意外偏移。


图5
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。A：通过抽吸进行GB减压后，可以从背部空间拉出GB颈部和/或Hartmann囊。因此，解剖可以在足够的撤回（蓝色箭头）下尽可能接近GB（红色箭头）进行; B：通过带有软凝固系统抽吸的纽扣形电极摩擦出血血管或渗出组织（虚线箭头）是可靠止血的关键技术。在这种止血过程中，电极的微妙旋转很重要（红色箭头）; C：永远不会直接结扎弹性线; D：定位夹子以建立角度分离; E：应使用夹子，使尖端延伸到管道或血管之外（红色箭头）; F：如果CD太厚，可以在适当的撤回下选择环结扎或腹腔镜吻合器（蓝色箭头）; G：腹腔镜端口以直角穿透腹壁（虚线箭头）。穿过腹壁的引流通道从同一皮肤切口（红色箭头）重新制作，以形成最佳排水位置（绿色箭头）; H：分离的观察者可能是用于防止LC期间错误识别的实际解决方案。 CD：胆囊管; GB：胆囊; IC：漏斗状胆囊管; LC：腹腔镜胆囊切除术。

急性或慢性炎症的LC伴有技术困难，坚持解剖致密瘢痕，出血阻塞手术区域，门静脉周围硬脂肪[12]。然而，在确保CVS暴露之前，不应使用密封装置，因为它们可以在错误识别下安全地切割所有东西。即使在患有胆囊炎的患者中，当外科医生严格遵守细致解剖的原则并且在分裂之前仅对结构进行积极鉴定时，可以保证安全的LC [12]。

GB壁的血管由于炎症而发育良好，即使GB的微小收缩也会导致容易出血。在从LB移除GB期间，应通过烧灼或密封任何发达的血管来确保止血。如果由于炎症变化导致渗出严重，带有抽吸的纽扣形电极与软凝固系统（VIO; Erbe，Tübingen，德国）一起使用是安全止血的有效工具（图5B5B）。

虽然术中决定取决于个别医生，但通常需要进行灌洗和引流。以与选择性病例相同的方式进行伤口闭合，除了单独闭合≥10mm伤口的筋膜以防止术后疝的发生。

患有罕见解剖的患者
当在检查术前图像时怀疑罕见的异常和/或不熟悉的解剖结构时，临床医生应该毫不犹豫地进行更详细的研究。 CD很少进入RHD，并且还记录了左侧GB（门静脉畸形）[29]。在上腹部手术（例如Billroth I重建的远端胃切除术）后的术后期间，重要的导管和血管很容易移位。如果需要，可以进行滴注输注胆管造影和3D成像研究。

已经描述了异常的RHD [13]并且据报道以2％的频率发生[12]。在一些胆道损伤报告[12]中也突出了异常的RHD，这种导管在LC期间似乎特别脆弱[13]。因此，由于RHD有一些变化，对Rouviere沟的识别非常重要。外科医生应该毫不犹豫地进行术中胆道造影。当将该程序与造影剂和染料组合时，LC期间A型胆道损伤的10％检出率将得到改善。使用造影剂和染料可能不会产生肝内胆管造影。 Hjortsjo曲线的识别是检测RHD的信息方式。

意外的热损伤
烧伤引起的损伤导致导管和/或血管周围组织的坏死性丧失[12]。烧灼，LCS和更强的器械可能导致相邻结构的热坏死[12,30]。此外，烧灼和LCS可能导致热损伤延迟[31]。更强的密封装置，如Thunderbeat（奥林巴斯）和EnSeal（Ethicon），可能比烧灼或LCS后更容易引起热扩散和更多延迟的胆道并发症。

在作者的机构中​​，采用LN＃12c取样的全层去除GB的LC作为怀疑患有GB恶性肿瘤的患者的术中活检进行。在整个层去除期间和/或之后，LB可能发生严重的渗出/渗出。为了确保LB的止血而不损伤血管和/或导管，使用带有抽吸的纽扣形电极以及软凝固系统或自冲洗单极电极（IO先进; Erbe）是有帮助的。

LC期间的胆汁损伤
不应使用小直径作为未能识别CBD或CHD的原因，尽管表面上有可见血管的大直径导管可能是CHD或CBD [13]。常规手术胆管造影可能有助于避免胆道损伤[14-18]，尽管尚无明确证据[13]。术中胆道造影是检测CHD或CBD作为CD的错误识别的最佳方法[12];然而，值得注意的是，这些结构经常在受伤的情况下被误解[12]。如果需要，作者采用术中胆道造影和无毒染料;这种染料的使用可能会增加LC期间胆管造影对胆道损伤的检出率。意外的发现，例如只显示CBD的下部而不填充CHD，可能需要转换为OS [13]。

术中识别“第二张CD”或“辅助导管”，实际上是冠心病，强烈表明CD的固有错误识别[12]。如果发生这种错误识别，RHA也可能受伤[12]。肝动脉损伤导致更高的死亡率[32]，快速出血是转换为OS的指征[12]。

当在LC期间检测到CHD / CBD的损伤时，如果CHD / CBD引流具有积极作用，则进行经囊C管放置。在作者的机构中​​，永远不会结扎弹性线以避免C形管过度拧紧，并且夹子以角度间隔放置以避免夹子的滑动（图5C5C和D）。作者在术后日进行初始胆管造影4，然后根据胆管造影结果和胆管引流的必要性取出C管.C管引流的管理很简单，尽管Kehr的T管引流需要在3周时间内放置引流[33,34] 。

灵活的腹腔镜为吻合手术提供了极好的俯视图，包括将间断缝合线应用于CHD / CBD或通过可吸收缝线（6-0 PDS II，紫罗兰; Ethicon）进行胆管空肠吻合术。熟练的外科医生认为，即使有额外的端口，PLS的持续性也适用于这些胆道修复或重建，如果在LC期间需要的话。

讨论
外科医生应该熟练掌握各种解剖技术，例如牵拉技术，用钳轻轻涂抹，钩烧，用非活化刮刀灼尖或吸痰管进行钝性解剖，通过锚定拭子暂时固定，以及通过摩擦出血点进行可靠的止血使用带吸力的纽扣式杆。目前的腹腔镜器械发育良好，但每种器械都应以正确的方式使用[35]。可以使用各种设备，外科医生应遵循制造商的说明以避免任何故障。外科医生还必须不断更新他们如何使用这些设备的知识[35]。为避免技术错误，应使用夹子，使尖端延伸到管道或容器之外[12]（图（图5E）; 5E）;它不应该在随后的解剖中被操纵[12]。如果CD太厚，可以选择环结扎术或腹腔镜吻合器[12]（图（图5F）.5F）。此外，为了避免技术错误，绝不能通过盲目应用夹子和烧灼来控制出血[12]。

可以小心地使用灼热来剖析Calot三角[12]。一些外科医生建议根本不使用它，尽管有些人优先使用它[12]。作者通常使用L型钩电烙术;在暴露CVS之前，永远不会使用LCS和更强大的设备。 L形钩电烙术具有以下优点：使用切割组织前面的安全区域（L形钩电烙术技术）仅从一个端口同时切割和拉动组织。为了确保L型钩电烙术技术的有效性能，重要的是通过有限量的组织暗示钩子，以精确的视觉将组织从下面的结构抬起，并展开合适的电流[12]。应该用剪刀急剧切割CD，因为烧灼会导致CD残端或邻近胆管的热坏死[12,30]。在肝硬化患者中，LCS比电烙术有一些优势[36]。

完全清除Calot三角需要从其背侧和腹侧方向解剖Calot三角[12-14,20]。钝性解剖和L型钩电灼技术的结合在这种方法中具有广泛的用途[12]。在俯视图中，应将Hartmann囊拉向横向和下方以打开Calot三角的左前侧，并在CD和CHD之间形成更宽的角度[12,13,20];这是因为CD和CHD排列的最小化对于防止由于CD与CHD的平行连接引起的隆起损伤很重要[12]。 Calot三角的右后侧暴露并解剖，同时对GB漏斗或Hartmann囊施加上下内侧牵引力[13,21]。对于这种方法，从下面看腹腔镜视图很重要。 GB应该追溯到IC结的假设点，从这一点开始解剖，而不是从CD的中间开始[13]。

LC涉及从周围组织逆行解剖GB;因此，错误识别可能是灾难性的。解剖平面应始终在GB或CD上进行追踪[13,14]。组织解剖和膜切割应从正确层的明显侧延伸，而不是从未知侧延伸。

虽然术中决定是基于个体医生，但作者认为排水应该自动放在炎症患者身上。穿过腹壁的引流通道从同一皮肤切口重新制作，以防止术后脱位（图5G）.5G）。非常短期放置来自刺伤的闭合引流管不是侵入性的，并且不会使患者处于逆行感染的风险中。

不幸的是，胆道损伤的发生率没有下降[37]，而且每年的医院体积不会影响风险[38]。胆道损伤的发生率约为200例患者[39,40]。围手术期并发症很常见，几乎所有并发症都可以非手术治疗[41]。然而，约500名患者中有1名需要手术胆道重建[42]。疾病严重程度和罕见解剖结构的存在是非常重要的危险因素[19,24-26]。特别是伴有肝门管损伤，血管损伤和腹膜炎的胆道损伤导致预后不良[32,43,44]。

许多外科医生在LC期间关注胆道损伤的原因，预防和治疗，例如导管撕裂，胆漏和异常导管损伤[6,12,13,45]，因为LC期间胆道损伤的发生率略高[6]。令人惊讶的是，超出学习曲线的外科医生会发生胆道损伤[12]。从人为因素的角度来看，胆道损伤主要是由误解造成的，而不是由于缺乏技能，知识不足或误判造成的[46]。此外，充足的休息放松可减少胆道并发症[47]。可以在专门的HBP单位中成功修复胆道损伤[41,43,48]。

Strasberg等[13]和Bismuth [49]基于传统的重大伤害创建了胆道损伤的详细分类。不涉及主要管道的伤害是最不严重的[12]。这种伤害在Strasberg分类系统中被归类为A型，并且发生频率为所有伤害的5％[13]。当由于存在炎性变化或肝内GB而不可避免的解剖过深时，LB中的血管和/或导管发生损伤[12]。可能容易发生4/5段的烧灼和/或热表面损伤，特别是在LB的止血期间。通过LB的热扩散止血将导致A型胆道损伤（5％）[12]。尽管大多数胆道损伤是在LC后的第一周内确诊的[13]，但在LC期间发现大约10％的A型损伤[12]。延迟检测胆道损伤与此类损伤的严重程度相关[24]。为了成功管理术后检测到的胆道并发症，应尽可能避免侵入性或手术治疗[13,48,50,51]。

错误识别是在裁剪前未能最终确定囊性结构的结果[13]，并且基于假设在LC期间可能发生潜在的灾难性错误。术中胆管造影和胆道汇合暴露对于避免胆道损伤并不是十分重要[13]，尽管术中胆管造影和足够的其他外科医生的表现可能会降低损伤率[14,15]。

经典的胆道损伤通常涉及将CHD / CBD错误识别为CD [19]。斯特拉斯伯格的“漏斗部技术”可能是这种损伤发展的一个促成因素[19]。 CD可能隐藏在某些患者体内，特别是在炎症的情况下[19]。隐藏的CD综合征可能导致假漏斗的欺骗性外观，误导外科医生将CHD / CBD识别为CD [19]。当CD识别完全依赖于IC结的外观时，胆道损伤更可能发生，并且应该放弃Strasberg的“漏斗部技术”[19]。该技术将CD识别为GB和CD的漏斗状连接[12]。这种技术现在已经不再受欢迎，只能与验证性胆管造影相结合[12]，因为难以收回GB或大块石头[12]。

胆道损伤可能伴有血管损伤。肝动脉损伤可能涉及RHA或肝动脉，导致死亡率较高[12,32]。尽管门静脉并发症可能导致灾难性的不良事件，但门静脉损伤和血栓形成很少见[12]。血管损伤可引起肝脏坏死伴胆漏，可能需要抢救肝切除甚至肝移植[12]。冠心病或肝门管胆管损伤，血管损伤和胆道腹膜炎与死亡率较高有关，导致预后不良[12,32,43,44]。如果不加思索地获得知情同意，接受LC及其家人的患者将认为LC容易且缺乏并发症。患者教育不足成为抱怨的起因。 LC期间的医源性胆道损伤与主要发病率和诉讼索赔率高有关[48]。在LC期间接受胆道重建治疗医源性损伤的患者的生活质量是公平的[52]，如果由胃肠病学家，放射科医师和熟练的HBP外科医生治疗的多学科团队治疗，可以预防医源性胆道损伤对生存的不利影响这种伤害在一起[41,48]。

尽管LC通常不需要硬膜外麻醉，但刺伤部位的局部麻醉可能是有效的[53]。由于在腹腔镜手术的围手术期可能很容易发生深静脉血栓[54]，因此手术患者的最佳血栓预防必须考虑深静脉血栓形成和出血并发症的风险[55]。根据每个病例进行的风险评估[55]，深静脉血栓形成的预防通常不用普通肝素，而是用低分子量肝素，如依诺肝素钠（Clexane; Kaken Pharmaceutical，Tokyo，Japan）[56]。 ]。

外科医生的假设是错误识别的主要原因，操作员可能会相互影响和误导。分离的观察者的随意观点可能是一个实际的解决方案，这个旁观者外科医生可以在所有程序中监测和建议主要的外科医生（图5H）.5H）。术中胆管造影可以预防LC期间的胆道损伤吗？已经足够讨论了这一点[57-62]。

虽然已经为LC引入了单切口腹腔镜手术[63,64]，但作者认为这种手术会增加患者的风险[65]。另一方面，机器人辅助手术治疗胆囊切除术[66,67]。还报道了无瘢痕手术（即自然口腔经腔内窥镜手术[68]），并且通过经阴道[69]，经胃[70]和经结肠[71]途径提取GB。每个国家都有自己的健康保险制度。日本政府采用全民医疗保险制度。因此，日本的新外科手术在获得政府理事会的健康保险制度上市之前不予批准。然而，这些先进的手术似乎有一些潜在的好处。

如果遵循此协议，作者没有OS转换或胆道损伤的病例。在本研究中，作者仅评估了接受急性胆囊炎急诊治疗而没有延长坏死，肝硬化或其他疾病的患者。作者调查了这些患者的四个因素：（1）手术时间; （2）术中出血量; （3）足够的术后膳食摄入和行走时间; （4）术后住院时间。 LC和OS组各包含30名患者。 LC和OS组之间在出血量方面存在显著差异（54.7±82.5 mL vs 77.2±82.0 mL，P = 0.2924），但手术时间（80.3±31.9 min vs 113.5±34.8 min，分别为P = 0.0003），足够的术后进餐和行走时间（分别为1.6±0.8 d vs 3.1±1.6 d，P <0.0001）和术后住院时间（4.5±2.1 d vs 10.0±4.1 d，P <0.0001 ）（图（图6）.6）。疾病严重程度和罕见解剖结构的存在是不成功的LC的危险因素[19,24-26]。然而，即使在涉及急性胆囊炎患者的急诊病例中，作者自己的数据清楚地表明，LC对于应该进行胆囊切除术的患者是有利的。为了缩短术后持续时间以达到足够的膳食摄入量和充足的行走能力，康复辅导员和物理治疗师在术前进行强化干预至关重要[72-74]。


图6
腹腔镜胆囊切除术的提示和陷阱。 A：手术时间; B：术中失血; C：术后适当进餐和行走的时间; D：在急性胆囊炎急诊治疗的患者中，比较LC和OS之间的术后住院时间。不是在失血，而是在手术时间，术后持续时间，直到足够的膳食摄入和走动，以及术后住院时间（aP <0.05）。 NS：不重要; LC：腹腔镜胆囊切除术。

结论
电视剧格雷的解剖学的噩梦剧集中有一位相对自信的外科医生，他会伤害CBD和肝动脉，这可能会引起观众的注意。然而，从所有真正的外科医生的角度来看，这部电视剧中的故事是现实的，因为每个外科医生都可能根据他们在LC期间的假设做出潜在的灾难性错误。作者认为遵守本文所述的LC方案可以大大增加LC成功的机会。在进行胆囊切除术时，外科医生不应选择OS作为一线手术，应该慎重考虑LC。即使在困难的情况下，安全LC也是首选。作者希望作者的LC协议能够实现所有患者有权获得的益处。

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