提高手部软组织覆盖的美学效果

概要
在过去的几年中，人们越来越多地考虑手部美学和手部软组织覆盖的美学改进。显微手术的进步与传统的组织转移方法一起扩展了重建外科医生的设备，从而将重建范式从简单的“填充缺陷”转变为重建细化，以提供最佳的功能和美学效果。然而，在手的“审美”重建之间划出界限并不简单。在大量目前可用的重建方法中的选择以及客观地测量或量化美学的困难使得这项任务变得复杂且相当随意。在本文中，作者将手分成几个单元和子单元，以简化作者对这些区域的基本功能和美学要求的理解，这些要求最终可能导致复杂性。

关键词：手，美学，重建，审美亚单位

介绍
传统上，重建手部手术的主要目标是恢复功能。然而，手部美学和定义手部软组织重建的美学目标和结果的关键参数尚未在文献中得到很好的描述.1-3虽然更加强调恢复功能而不是外观是合乎逻辑的，但手外科医生应该注意患者的需求和渴望恢复形式和功能。手在社会功能，表达，生产力以及与周围环境的互动中发挥着重要作用。创伤或肿瘤切除引起的手部畸形可能导致不良行为，如过度焦虑，消极自我认知和自尊心降低.4-6从患者报告的结果研究中获得的数据表明改善手部外观是重要的一个手部畸形患者可以寻求手术重建手术的原因.7-9其他研究表明，改善患者的外观，包括手，可以改善患者的生活质量.10-12

鉴于美学对患者身心健康的影响，手部软组织覆盖的美学改进是手术计划中必不可少的考虑因素。在过去，相对有限的经验和对皮瓣失败的关注阻碍了手外科医生进行创造性软组织重建，从而增强美学效果。然而，近年来，由于对血管解剖结构的更好理解以及创新皮瓣设计和收获技术的出现，皮瓣存活率的提高已经大大改变了重建手部手术的理念.13-16成功的软组织重建不应该更长的时间只能通过皮瓣存活率或手部功能的改善程度来衡量。相当柔软的组织覆盖，提供最佳的功能和美学效果，最小的供体部位发病率，并提高患者的生活质量，正在成为重建手术的新标准.16

迄今为止，已经采用了几种皮瓣和重建技术来覆盖手部和数字16-18的软组织缺损，但是选择理想的软组织覆盖物可以为特定缺陷提供最佳的功能和美学效果。具有挑战性的任务（表1）。对于任何类型的软组织重建，主要目标是恢复手的形式，功能和感觉。患者和外科医生经常哀叹软组织覆盖物由于笨重的皮瓣或皮肤移植造成的难看的轮廓缺陷而“太厚”或“太薄”。疤痕和皮肤挛缩，指甲畸形以及颜色和纹理不匹配区域的发展可能引起类似的美学问题。尽管文献并不缺乏关于手的软组织覆盖的皮瓣和其他技术的描述，但是对于在身体的这个特定部分中被认为是美学上令人愉悦的知之甚少。这种缺乏证据可能归因于大多数已发表的作品仅包含少量的比较研究，其中大部分都没有预定义美学参数的设定标准。此外，缺乏国际公认的美学指导和标准化的结果测量使得难以进一步指导手的美学重建。 19-23

表格1
各种重建方法的适应症和美学考虑。


烧伤

供体部位缺陷的覆盖范围

体积更换不足，尤其是全厚度缺陷，可能导致难看的轮廓缺陷

颜色不匹配（例如手掌的过度色素沉着）。 皮肤移植部位有时会导致与相邻组织的颜色不匹配

分层厚度皮肤移植物具有发展瘢痕挛缩和溃疡的高潜力。 此外，网状皮肤移植留下永久的难看的皮肤痕迹

局部皮瓣
具有暴露的肌腱或骨骼的手的中等尺寸全厚度缺陷（例如用于指尖损伤的V-Y推进皮瓣）

在严重创伤中，由于供体区域的损伤或缺血，局部皮瓣的使用可能受到限制

理想的组织替代品，取代“喜欢与...类似”，提供出色的颜色，质地，头发和体积匹配

区域带蒂皮瓣
中等到大尺寸的缺陷，不能用局部皮瓣覆盖

缺乏自由皮瓣重建的显微外科专业知识

可以使用几种有用的皮瓣，特别是“穿支皮瓣”，它们不会牺牲手的主要血液供应，例如前臂桡动脉穿支动脉瓣和尺骨前臂穿支动脉瓣或后骨间动脉瓣

区域皮瓣的主要美学缺点是高度可见且难看的供体部位，通常覆盖有网状分裂厚度皮肤移植物

游离皮瓣

大量广泛的软组织缺陷

复合伤口可能涉及下面的肌腱或骨骼的损失（例如嵌合皮瓣）。

当由于损伤区域内的血管蒂损伤而无法收获区域皮瓣时

在美学方面，游离皮瓣是局部皮瓣后的第二个最佳选择。如果没有指示局部皮瓣，如果没有禁忌症，应将游离皮瓣视为第一线治疗

可以从身体的几个区域采集游离皮瓣，几乎任何形状或尺寸都可以根据缺陷进行定制

肌皮瓣通常比筋膜皮瓣产生更少的供体部位疤痕，在许多情况下不能主要关闭并且需要皮肤移植物覆盖

在另一个窗口打开
在这篇特别的文章中，作者批判性地评价文献，以确定关于手的软组织覆盖的美学的关键参数和决定因素。通过各种临床应用，作者将展示这些参数作为概念框架的实用性，可以进一步指导最合适类型的软组织重建的决策过程，同时考虑到患者的偏好以及技能和偏好经营外科医生。

功能美学单位和手的亚单位
手的解剖和形态考虑
美学单元是通过连接线与相邻单元分开的主要结构单元，其具有类似的颜色，质地，厚度，轮廓，弹性，孔密度，毛羽和皮脂的皮肤特征.24将这些区域进一步细分为更小的单元称为亚单元。 Gonzalez-Uloa首先推广了用于面部重建的美学单元的概念，25和之后的Burget和Menick 26-28进一步将这些区域划分为更小的子单元。这些先驱者提倡通过复制面部的自然轮廓，亮点和标志以及在自然皮肤皱褶和折痕中隐藏手术疤痕将创造正常的心理形象。多年来，美学单元和子单元的原理构成了面部重建的基础，并被用于身体其他部位的软组织重建，如乳房和臀部区域.29-31

与面部和乳房相比，手部具有特殊的功能要求，例如移动性和敏感性。 例如，当放置皮肤切口或设计皮瓣时，外科医生必须考虑其跨越区域的结构和移动性，与更深层结构的关系，血液供应和体表的皮肤神经支配。 Tubiana32根据功能解剖学将手分成几个不同的区域，并将这些区域称为手的“功能性皮肤单位”。 作者详细介绍了Tubiana的原始分类，并将这些区域称为手的“功能美学单元和亚单元”（图1，AB），同时考虑到视觉感知的原理以及地形和解剖学特征。 手，如下：


图1
（一个）。说明手的掌侧表面的功能美学单元和子单元。手掌可以被视为一个单一的功能美学单元，进一步细分为5个子单元; Thenar（T），Opposition（O）Hypothenar，Central triangle（C）和Metacarpal area（M）。每个手指的掌侧表面是单个功能美学单元，其被分成3个子单元（除了拇指仅2个子单元）。请注意，手指的纸浆（P）会突出显示，以强调数字特殊部分的“功能”（感官）重要性。 （b）中。与掌侧表面类似，如图（D）中突出显示的手的背部可被视为单个功能美学单元。每个数字的背部是另一个功能美学单元，其被细分为3个子单元（除了拇指仅2个子单元）。请注意，手指的指甲（N）会突出显示，以强调数字这个特殊部分的“美学”（外观）的重要性。手的每个区域（单元和子单元）都有其独特的功能和美学要求。

手的大小和比例
手和手的形态（形状）和形态（大小）特征取决于性别和种族，可能受到人的文化背景和职业的影响3。人类手的神圣比例在文献中有很好的记载，据说与身体的“黄金比例”完全一致，也可以在脸部和躯干中找到。偏离这些美学上令人愉悦的测量结果可能被认为是不太理想的.3,33-34Kościński最近通过数字操纵健康志愿者的手部图像来研究手部吸引力的决定因素。然后，他询问了异性的主体，以表明被认为更具吸引力的图像。男性和女性都喜欢女性型，平均比例纤细的手，手指相对较长，表面光滑。发现这些手部吸引力的标准与面部吸引力的标准相匹配

视觉刺激
弯曲表面（例如手）上的光线反射模式以及由此产生的高光和阴影使作者能够在三维空间中看到物体。光明和黑暗之间的对比在位于山谷和山脊之间的交叉平面上最为突出，这些平面将形状划分为不同的区域.36在凸面上可以看到最亮的区域，而在凹面区域和平面断裂处可以看到阴影.28这种可预测的曲面光反射模式已经形成了20世纪初许多印象派画家的三维艺术品的基础，尤其是毕加索和莫奈等。由疤痕或表面不规则引起的光反射的这种优雅平衡的失真可能被认为在视觉上不那么吸引人。

当作者凝视一个物体时，眼跳运动的性质会导致作者的眼睛在作者扫描时偶尔聚焦在随机斑点上，但是作者的神经通路往往会忽略作者周围的微小变化，同时对意外的刺激作出反应.26当作者看一眼时与对侧相比，或者看起来正常的手，作者的意识可能会忽视它。然而，如果作者的目光注视着异常的手，大脑就会响应，作者的眼睛会被吸引回来。心理学领域使用术语“视觉搜索”来解释作者如何区分目标（应该被确认的信息）和背景（可以忽略的无关信息）信号。 Bootzin解释说，大脑对“感知恒常”的倾向是人类如何能够专注于任务并忽略无关信息.27-28,37

人手的视觉感知远比简单地观察灯光图案或搜索视野要复杂得多。 Desimone等人发现神经元对猕猴下颞叶皮质中的手/手偏好区域具有选择性，这些区域几乎完全响应于人和猴子手的图像.38通过使用功能性MRI（fMRI）技术，研究人员最近发现了一种人体外侧枕颞皮层区域对人体和身体部位的图像具有高度反应性.39-40这个区域被称为外躯体区域（EBA），特别位于颞下沟后中部/中部时间回来.41-42有趣的是，在这个区域内，功能磁共振成像证明大脑对身体和手的图像比对脸部和其他物体的图像更敏感.39,43对这些概念的理解对于重建是至关重要的。外科医生在恢复复杂的多维结构（如手）的解剖标志时。

手外皮
手的手掌和背部皮肤在功能和解剖学上是不同的，每个都用于特定目的。在手的背部，皮肤薄，柔软，并且可移动，以允许下面关节的不受限制的运动。背部皮肤的活动性和弹性允许重新组织和操纵组织，例如局部皮瓣。在普通的成人手中，手的背部（手指除外）的皮肤覆盖约12厘米（宽）×10厘米（长），但是当完全握拳时，总表面积变化约21％ 44.由于这会导致背部皮肤的最大伸展，因此在设计和执行局部皮瓣时应该考虑到这一点。

与背部皮肤相比，手掌皮肤厚实，耐用，无毛（无毛）和相对无弹性的皮肤，旨在承受手的日常活动中遇到的剪切力。手掌皮肤的表皮，类似于足底皮肤，由明确定义的角质层和角质层45以及富含外分泌汗腺，血管和感觉神经末梢的厚皮层组成。此外，皮肤的移动性以及整个手掌和手指上的血液供应和感觉模式不均匀分布。在径向侧，鱼际隆起上方的皮肤是可移动的并且相对良好地血管化。然而，在尺骨侧，小鱼际隆起和掌骨上方的皮肤移动性较差。手掌的中央三角区域（位于鱼际和小鱼际隆起之间以及掌骨弓的投影之间）是移动性最小且最少的血管.32

有许多感觉神经末梢和快速适应于无毛皮肤中的机械感受器，即Meissner和Pacinian小体，它们负责触觉和两点辨别.46使用免疫组织化学技术对从手掌皮肤获得的活检样本没有神经感觉缺陷的志愿者，Kelly及其同事量化了指尖（牙髓）中与手掌相比明显更高密度的Meissner小体47。这可能解释了大脑皮层指尖的较高临界敏感性和表现形式，而不是手部的手掌和背部，其中感觉神经末梢负责保护敏感性（疼痛和温度）更丰富.48

手和体表的血液供应来自两条主要动脉，即桡动脉（RA）和尺动脉（UA）以及前，后动脉间动脉的贡献。这四条动脉之间的吻合形成4个拱形;浅表掌掌弓（SPA），深掌（DPA）以及背掌和掌背弓。手的手掌方面主要由SPA及其主要贡献者UA提供，而手的背部由RA通过背侧掌骨动脉提供。手掌和背部系统之间存在通信。在手掌侧，SPA发出共同的指动脉，随后在网络空间的水平上分成两条适当的指动脉，并且背部分支以与背部循环通信。 DPA给予I-IV手掌掌骨动脉（PMCA），沿着掌侧间隙空间运行。在背面，背侧腕骨弓发出II-V背侧掌骨动脉（DMCA），在背侧骨间肌的面部口袋上运行。在腱肌远端，DMCA给出其第一个也是唯一一个主要的皮肤穿孔器（靠近MCPJ 0.5-1cm），并从掌掌动脉接受穿支分支。在MCP关节水平，DMCA分叉成两个背动脉，供给手指背部（直至PIP关节），并与普通指动脉和正常指动脉之间的汇合相邻，从而形成这四个血管之间的连接处。在这一点上，在手指的三个指骨上存在四个背掌动脉和它们的静脉之间的吻合（图2）。 15,32,49-52手的这种复杂的血液供应模式形成了手背上几个局部皮瓣的基础，例如DMCA穿支皮瓣及其修改（见下文）。


图2
说明手掌和手指的背部和手指之间的血管通讯。

临床应用和讨论
为了给出给定缺陷的最合适的软组织覆盖物，外科医生必须彻底了解组织要求和对手的不同区域的三维构造的理解。手的功能美学单元和子单元的概念包含了大脑对实际存在的东西（或大多数情况下缺少的东西）的感知，从而为外科医生提供了选择最合适类型的重建的路线图。功能和理想。

手的软组织覆盖可以通过匹配颜色，纹理，软组织体积，对称性和供体 - 受体组织界面，以及通过隐藏和伪装在功能美学单元和亚单元的边界内的所得疤痕来优化。手（表3）。外科医生还应通过提供类似患者对侧“正常”手的软组织覆盖来解决患者的个体差异。可以从文献中提取关于手的各种功能美学单元和亚单元的创新方法和重建方法的改进的示例，特别强调增强美学。

表3
手部软组织重建中重要美学参数综述


手指
指腹是一种高度专业化的手指亚单位，对于抓握和触觉神经紧张是必不可少的。 指尖受伤是常见的，通常会导致这个宝贵的部分丢失。 当远端骨骼暴露时，软组织覆盖以恢复手指的牙髓体积和感觉变得至关重要。 李等人。 发表了大量的929皮瓣，用短蒂部分内侧第二趾无髓瓣重建指尖损伤（证据水平：治疗，IV）.53优秀的皮瓣成活率为99.7％，平均静态两点辨别 报告了重建的8mm（正常范围：3.0-5.0）13的数字（S2PD）。 脚趾浆是圆形的并且具有足够的组织以恢复指腹的体积，因此提供了极好的美学和功能结果（图3）。 尽管该技术取得了良好的效果，但它需要高度专业化的显微外科技术，这并不总是可行的或可用的。


图3
长指（A）的髓缺损用受神经支配的部分内侧第二脚趾无瓣（B-C）重建，获得良好的美学效果（D）。 （获得PRS的许可： -  Lee DC，Kim JS，Ki SH，Roh SY，Yang JW，Chung KC。用于指尖重建的部分第二趾无髓瓣.Plast Reconstr Surg。2008年3月; 121（3）：899-907 ）

除了自由皮瓣外，Yam等人和后来的Feng及其同事证明了当地“手掌枢轴”皮瓣可用于重建手指的手掌缺损和指尖损伤（证据水平：治疗，IV）.54-55最初描述Yam等人，枢转瓣是基于与缺损同侧的指动脉的横向皮下分支的轴向图案瓣。皮瓣在一侧包含神经血管束，并且设计在近侧并且邻近缺损处（图4ab）。将皮瓣抬高到肌腱鞘上，然后在指神经血管束上枢转并旋转大约90度以覆盖缺损。任何由此产生的边缘供体部位缺损都可以通过小的全层皮肤移植物进行移植。在他们的系列文章中，Feng及其同事报道术后11个月平均S2PD为4.7 mm，美学效果良好55


图4
说明由枢轴瓣重建的指尖截肢损伤（A）。皮瓣在单个神经血管蒂上枢转，然后旋转90度以覆盖缺损。

另一组广泛用于恢复软组织手指缺损的多功能皮瓣是基于远端的DMCA穿支皮瓣。这些带蒂的皮瓣，由Quaba和Davison于1990年首次描述，是在手的背部设计，然后转换为覆盖背部手指缺损。在他们最初的描述中，Quaba和Davison将他们的皮瓣放在主掌侧背侧穿孔器上，这个穿支来自深掌掌弓，并且可以在背侧掌间空间的掌骨颈水平处轻松识别。从那以后，已经设计了几个修改。基于DMCA的血管解剖和更远端的背掌 - 掌侧指皮肤穿支，以增加皮瓣的跨度以达到更远端的缺损.57-59此外，作为任何穿孔皮瓣，DMCA皮瓣已被收获为筋膜，筋膜，脂肪筋膜的和复合皮瓣（包括骨和肌腱）.52,60-61

Sebastin等人证明了DMCA穿支皮瓣用于重建各种背侧，网状空间和手掌指骨缺损的效用.62作者倾向于使用基于主掌侧背侧穿支皮瓣（如Quaba和Davison所述，图5） ）因为与DMCA和较大口径相比穿支恒定解剖，而不是更远端的背掌手指穿支。为了覆盖更多的远端缺损（即在指甲褶皱下方），作者将皮瓣设计为弯曲的椭圆而不是直的椭圆，由于背部皮肤的弹性，皮瓣拉直后增加了8-10毫米的额外长度（图6）。作者描述的另一个操作涉及将DMCA分成近主穿孔器，从而提供额外的5-8mm长度。 DMCA皮瓣是重建背部手指缺损的良好选择，因为它们在单阶段手术中提供优异的颜色，纹理和软组织体积匹配。然而，尽管这些皮瓣具有多功能性，但从美学的角度来看，存在两个主要缺点; 1）所产生的线性瘢痕跨越手和手指的背部亚单位的几个平面断裂，扭曲了光反射的自然图案，导致明显的疤痕，2）当DMCA皮瓣用于重建手掌手指缺损时，薄的毛茸茸的有色背部皮肤的转换不适合手指掌侧表面的无毛，浅色皮肤。


图5
一名20岁的男性，在右手小指的背部方面受到复杂的撕裂伤。 设计一个尺寸为3 cm×2cm的掌背支气管动脉皮瓣覆盖背侧缺损。 来自掌侧动脉的恒定穿孔器的位置在板间空间（左上）标有“十字”。 可以结扎DMCA以增加皮瓣的范围（右上）。 尽管有足够的软组织覆盖，但明显的线性瘢痕通常会穿过手指的背部单元和亚基（底部）。


图6
DMCA皮瓣的皮肤桨可以设计成弯曲的椭圆形，以增加皮瓣的覆盖范围以覆盖更远端的缺陷。

手的背部
在手背背部，皮瓣手术后常出现两个问题; 1）笨重的皮瓣，难看并且可以在功能上受到限制。 2）划分的供体 - 受体组织界面，其可导致拼凑外观（图7）。 Parrett等人展示了他们的经验并评估了大量肌肉，筋膜，筋膜和前臂静脉游离皮瓣及其亚型（如直肌，背阔肌，股薄肌，前外侧大腿，桡前臂，侧臂皮瓣等）的美学效果 。）用于覆盖背部手部缺损（证据水平：治疗性，III）.63评估的措施包括在内;皮瓣存活，供体部位发病率和减瘤程序的需要。此外，一组整形外科医生和非医师美容师主观分析了皮瓣的最终外观。特别是，专家组评估了颜色，纹理和轮廓匹配以及用于覆盖肌肉和筋膜皮瓣的网状分割厚度皮肤移植物的外观。所有缺陷都与尺寸和位置相匹配。这项有趣研究的结果表明，静脉皮瓣在颜色，轮廓和质地匹配方面具有最佳的美学效果，没有供体部位发病率，也不需要减积手术。筋膜皮瓣在所有上述参数中具有最差的结果以及对减压手术的更高要求（67％的筋膜皮瓣需要减压，尽管在皮瓣插入前初始变薄）和在皮肤移植物覆盖和伤口方面更大的供体部位发病率分解。肌肉和筋膜皮瓣被认为是静脉皮瓣的第二好，在所有类别中它们之间没有显著差异，除了增加肌肉皮瓣减积的需要。在他们的系列中，与传统的无肌皮瓣相比，发现部分肌皮瓣需要显著减少切除的需要（分别为7％和37％）。尽管需要在一些肌肉皮瓣中进行减压手术，但由于肌肉萎缩导致良好的轮廓匹配，因此轮廓匹配与静脉和筋膜皮瓣相当。最后，发现用于筋膜和肌肉瓣的片状分层厚度皮肤移植物（STSG）比网状STSG具有更好的美学效果。尽管如此，应该强调的是，皮瓣美学并不是皮瓣选择的唯一决定因素，作者正确地指出了不同类型皮瓣的适应症和选择是基于缺陷的大小，类型和位置等。参数。图8-图11显示了背部皮肤缺损的软组织覆盖的几个例子。


图7
供体和受体组织之间的体积差异（通常在手的背部明显）导致良好划分的庞大的软组织重建，这是不期望的并且可以在功能上受到限制。


图8
一名22岁的男性，手背上有意外枪伤，手臂上有侧翼皮瓣。


图11
一名52岁男性，右手背部受到广泛的脱毛伤，留下暴露的肌腱（左上）。 收获右内窥镜辅助颞顶筋膜游离皮瓣（左下）以覆盖缺损。 注意内窥镜图片描绘了皮瓣的远端范围。 实现了筋膜瓣和背部皮肤之间的平滑轮廓（右上）以及隐藏在患者发际线（右下）内的不显眼的供体部位。

在皮瓣和周围皮肤之间的交界处插入皮瓣后，偶尔会出现凹陷的疤痕。 皮瓣 - 皮肤界面上的体积差异和杂乱的光线可能会导致更明显的疤痕线。 类似W-成形，S-成形是通过制作多个曲线小S形切口来修复疤痕的一种方法，这种切口可以打破张力线（图12），在连接线处形成较少的无张力疤痕.64-65


图12
W-成形和S-成形均可使踝关节长度增加最小，张力减小。然而，通过S形整形术修复瘢痕后的最终瘢痕外观导致比由W-成形术引起的直角锯齿形线条更不明显的瘢痕。

手掌
手掌皮肤的特殊组织要求给外科医生带来了一些挑战。可用性受限于合适的供体组织，其为无毛，感觉（用于保护敏感性），耐用（抵抗溃疡）和相对不动的皮肤（用于机械稳定性）但不限制抓地力和移动性.66相对无弹性手掌皮肤，除了通过短垂直皮肤穿孔器提供血管外，几乎排除了局部皮瓣的使用.67此外，皮肤移植修复手掌缺损可能导致颜色不匹配和皮肤挛缩的发展.68虽然肌肉和筋膜皮瓣覆盖有皮肤移植物可能是合适的替代方案，肌肉皮瓣通常是不敏感的，并且面部皮瓣可能由于剪切应力而溃烂。为了找到恢复手掌缺陷的理想匹配，Engelhardt及其同事[69]设计了一种算法，该算法基于对前面所述的手掌功能单元和子单元的仔细“缺陷分析”。对于感觉必不可少的区域，如鱼际和小鱼际亚单位，作者建议使用自由和带蒂的感觉皮肤皮瓣，如前臂桡侧皮瓣，足背动脉皮瓣，侧臂皮瓣或足底内侧动脉皮瓣（脚背皮瓣） .70然而，手掌皮瓣的美学缺点是公认的，包括蓬松和头发生长。对于手部的中央亚单位，作者建议将薄筋膜（例如，temprofascial）或肌瓣（例如serratus或gracilis）与中等厚度的足底皮肤移植物结合，注意足底皮肤移植物（类似于脚背皮瓣）提供良好的美学效果。疤痕，颜色和纹理匹配。

拇指
拇指占手部功能的70-50％71-72，因此恢复拇指（特别是牙髓）缺陷对于髓到髓和侧向夹紧手柄是必不可少的。各种各样的皮瓣可用于拇指重建，但从功能和美学观点来看，四个皮瓣特别有趣; 1.）进展性神经血管皮瓣（Moberg 1964）73 2.）第一掌背动脉皮瓣（Foucher 1979）74-75,3。）Dorsoulnar侧支动脉皮瓣（Brunelli 1993）76-78 4.）背侧动脉皮瓣（Moschella） 1996）（表2）。 79-80在美学上，Moberg皮瓣是小掌侧和髓缺损的最佳选择，因为它遵循“同类似”的原则，并提供出色的灵敏度，只留下非张力中轴的不显眼的拇指疤痕。 Foucher的风筝皮瓣可能是手掌和背部拇指缺损最常用的皮瓣。然而，美学上的缺点包括显著的皮肤移植供体部位和拇指掌侧表面上的毛发生长。因此，Brunelli和Moschella皮瓣可以被认为是Foucher皮瓣的良好替代品，因为拇指的背部和背侧毛发生长很少，并且皮肤非常类似拇指的手掌无毛皮肤。此外，这些皮瓣的供体部位可以闭合，主要留下不显眼的瘢痕线.83

表2
四种皮肤岛状皮瓣的比较，用于覆盖拇指软组织缺损。



图. 13       


图. 14


图. 15


图. 16

*当有暴露的骨骼，肌腱或神经时，所有皮瓣都适用于拇指的软组织覆盖。
‡皮质重新定向：患者的大脑能够识别来自皮瓣区域的感觉刺激来源于受体部位（例如拇指）而不是来自供体手指。
（ - ）未报告。

结论
目前在量化，收集和报告美学结果方面的巨大差距阻碍了有意义的比较以及外科医生为一些常用的手部重建手术提供更标准化方法的能力。因此，作者认为有必要实施美容外科实践的指导原则。开发基于严格研究方法的经过验证的结果测量可以实现这一目标，并促进基于证据的方法，确保高质量的护理并最大限度地减少整形外科医生之间的差异。然而，在手外科手术中普遍接受的美学评估工具的发展之前，坚持满足个体患者需求和偏好的功能和美学基本原则最有可能改善患者的结果和对手术的满意度。
​

图9
图8中的同一患者，通过皮瓣减压手术可以显著减少皮瓣和手背（皮瓣蓬松度）之间的体积差异。


图10
一名39岁的男性受到挤压伤，导致大量软组织损失和暴露的肌腱。 抬高背侧前臂尺动脉穿支皮瓣以覆盖缺损。 由于手的背部单元上的皮肤与前臂的背部皮肤之间的相似性，实现了最佳的美学和功能结果。


图13
Moberg皮瓣
拇指掌/软组织缺损的软组织覆盖（中等大小缺陷约1.5cm）


图14
风筝皮瓣
软组织覆盖可变大小的缺陷，如远端截肢，手掌表面（包括牙髓）丢失或背部物质丢失，以及在更近端水平重建背侧表面的损失


图15
Dorsoulnar拇指皮瓣
中等尺寸缺损，例如远端截肢，手掌表面（包括牙髓）丢失或背部物质损失，并在更近端水平重建背侧表面的损失。


图16
背部拇指皮瓣
中等尺寸缺损（高达5cm×4cm），例如远端截肢，手掌表面损失或背部物质损失，以及更近端水平以重建背部表面的损失。

学习目标

阅读本文并观看视频后，参与者应该能够：

深入了解手部不同区域的功能和美学要求

描述手的解剖学血液供应和血管区域

描述手的不同解剖区域的不同类型的软组织重建的优点和缺点，例如，指，拇指，手掌和手的背部。

摘要

在过去的几十年里，手部的软组织覆盖范围发生了巨大变化。为了获得最佳的美学和功能结果，美容手外科医生应该了解各种皮瓣设计并认识到每种皮瓣重建的局限性。最后，针对手的美学单元和亚单元，对缺损尺寸，部位和组成进行系统评估，以指导皮瓣选择。

参考：
Enhancing Aesthetic Outcomes of Soft Tissue Coverage of the Hand
1. McCash RC. Cosmetic aspects of hand surgery. The Hand. 1969 Mar;1(1):67–71. [Google Scholar]
2. Manske PR. Aesthetic hand surgery. J Hand Surg Am. 2002;27:383–384. [PubMed] [Google Scholar]
3. Jakubietz RG, Jakubietz MG, Kloss D, Gruenert JG. Defining the Basic Aesthetics of the Hand. Aesthetic Plast Surg. 2005 Nov-Dec;29(6):546–551. [PubMed] [Google Scholar]
4. Rumsey N, Harcourt D. Body image and disfigurement: issues and interventions. Body Image. 2004 Jan;1(1):83–97. [PubMed] [Google Scholar]
5. Magee L. Traumatic Injuries and Body Image. Encyclopedia of Body Image and Human Appearance. 2012:790–797. [Google Scholar]
6. Bradbury E. The psychological and social impact of disfigurement to the hand in children and adolescents. Dev Neurorehabil. 2007 Apr-Jun;10(2):143–148. [PubMed] [Google Scholar]
7. Chung KC, Kotsis SV, Kim HM, Burke FD, Wilgis EF. Reasons why rheumatoid arthritis patients seek surgical treatment for hand deformities. J Hand Surg Am. 2006 Feb;31(2):289–294. [PubMed] [Google Scholar]
8. Bogoch ER, Escott BG, Ronald K. Hand appearance as a patient motivation for surgery and a determinant of satisfaction with metacarpophalangeal joint arthroplasty for rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am. 2011 Jun;36(6):1007–1014. e1–e4. [PubMed] [Google Scholar]
9. Bogoch ER, Judd MG. The hand: a second face? J Rheumatol. 2002 Dec;29(12):2477–2483. [PubMed] [Google Scholar]
10. Papadopulos NA, Kovacs L, Krammer S, Herschbach P, Henrich G, Biemer E. Quality of life following aesthetic plastic surgery: a prospective study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(8):915–921. [PubMed] [Google Scholar]
11. Von Soest T, Kvalem IL, Roald HE, Skolleborg KC. The effects of cosmetic surgery on body image, self-esteem, and psychological problems. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Oct;62(10):1238–1244. [PubMed] [Google Scholar]
12. Kovacs L, Grob M, Zimmermann A, Eder M, Herschbach P, Henrich G, Zimmer R, Biemer E, Papadopulos NA. Quality of life after severe hand injury. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Nov;64(11):1495–1502. [PubMed] [Google Scholar]
13. Upton J, Havlik RJ, Khouri RK. Refinements in hand coverage with microvascular free flaps. Clin Plast Surg. 1992 Oct;19(4):841–857. [PubMed] [Google Scholar]
14. Fisher M, Dorafshar A, Bojovic B, Manson PN. RodriguezThe evolution of critical concepts in aesthetic craniofacial microsurgical reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012 Aug;130(2):389–398. [PubMed] [Google Scholar]
15. Germann G, Biedermann N, Levin SL. Intrinsic flaps in the hand. Clin Plast Surg. 2011 Oct;38(4):729–738. [PubMed] [Google Scholar]
16. Hamdi M, Van Landuyt K, Blondeel P, Monstrey S. Aesthetic and functional considerations in the reconstruction of large skin defects with free flaps. Clin Plast Surg. 2004 Jan;31(1):39–48. [PubMed] [Google Scholar]
17. Saint-Cyr M, Gupta A. Indications and selection of free flaps for soft tissue coverage of the upper extremity. Hand Clin. 2007 Feb;23(1):37–48. [PubMed] [Google Scholar]
18. Friedrich JB, Katolik LI, Vedder NB. Soft tissue reconstruction of the hand. J Hand Surg Am. 2009 Jul-Aug;34(6):1148–1155. [PubMed] [Google Scholar]
19. Davis Sears E, Burns PB, Chung KC. The outcomes of outcome studies in plastic surgery: a systematic review of 17 years of plastic surgery research. Plast Reconstr Surg. 2007 Dec;120(7):2059–2065. [PubMed] [Google Scholar]
20. Alderman A, Chung KC. Measuring outcomes in aesthetic surgery. Clin Plast Surg. 2013 Apr;40(2):297–304. [PubMed] [Google Scholar]
21. Ching S, Thoma A, McCabe RE, Antony MM. Measuring outcomes in aesthetic surgery: a comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2003 Jan;111(1):469–480. discussion 481–2. [PubMed] [Google Scholar]
22. Ching S, Rockwell G, Thoma A, Antony MM. Clinical research in aesthetic surgery. Clin Plast Surg. 2008 Apr;35(2):269–273. [PubMed] [Google Scholar]
23. Goh C. The need for evidence-based aesthetic dermatology practice. J Cutan Aesthet Surg. 2009 Jul;2(2):65–71. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
24. Summers BK, Siegle RJ. Facial cutaneous reconstructive surgery: general aesthetic principles. J Am Acad Dermatol. 1993 Nov;29(5 Pt 1):669–681. quiz 682–3. [PubMed] [Google Scholar]
25. Gonzalez-Uloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg. 1956 Oct;9(3):212–221. [PubMed] [Google Scholar]
26. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985 Aug;76(2):239–247. [PubMed] [Google Scholar]
27. Menick FJ. Artistry in aesthetic surgery. Aesthetic perception and the subunit principle. Clin Plast Surg. 1987 Oct;14(4):723–735. [PubMed] [Google Scholar]
28. Thompson S, Menick FJ. Aesthetic facial reconstruction: blending human perception and the facial subunit theory. Plast Surg Nurs. 1994 Winter;14(4):211–216. 224. [PubMed] [Google Scholar]
29. Spear SL, Davison SP. Aesthetic subunits of the breast. Plast Reconstr Surg. 2003 Aug;112(2):440–447. [PubMed] [Google Scholar]
30. Bailey SH, Saint-Cyr M, Oni G, Maia M, Andry D, Shirvani A, Nguyen V, Wong C, Zhang S, Leitch AM, Euhus D, Rao R, Rohrich R. Aesthetic subunit of the breast: an analysis of women’s preference and clinical implications. Ann Plast Surg. 2012 Mar;68(3):240–245. [PubMed] [Google Scholar]
31. Centeno RF. Gluteal aesthetic unit classification: a tool to improve outcomes in body contouring. Aesthet Surg J. 2006 Mar-Apr;26(2):200–208. [PubMed] [Google Scholar]
32. Tubiana R. Functional anatomy: Functional cutaneous units. In: Tubiana R, Thomine JM, Mackin E, editors. Examination of the Hand and Wrist. 2nd. London: Martin Dunitz; 1996. pp. 145–146. [Google Scholar]
33. Garrett JW. The adult human hand: some anthropometric and biomechanical considerations. Hum Factors. 1971 Apr;13(2):117–131. [PubMed] [Google Scholar]
34. Kanchan T, Krishan K. Anthropometry of hand in sex determination of dismembered remains - A review of literature. J Forensic Leg Med. 2011 Jan;18(1):14–7. [PubMed] [Google Scholar]
35. Kościński K. Determinants of hand attractiveness--a study involving digitally manipulated stimuli. Perception. 2011;40(6):682–694. [PubMed] [Google Scholar]
36. Clark DP. Aesthetics and reconstruction seeing before cutting. Semin Cutan Med Surg. 2003 Dec;22(4):236–243. [PubMed] [Google Scholar]
37. Green RT, Courtis MC. Information theory and figure perception: the metaphor that failed. Acta Psychol (Amst) 1966;25:12–35. [PubMed] [Google Scholar]
38. Desimone R, Albright TD, Gross CG, Bruce C. Stimulus-selective properties of inferior temporal neurons in the macaque. J Neurosci. 1984;4:2051–2062. [PubMed] [Google Scholar]
39. Peelen MV, Downing PE. The neural basis of visual body perception. Nat Rev Neurosci. 2007;8:636–648. [PubMed] [Google Scholar]
40. Downing PE, Jiang Y, Shuman M, Kanwisher N. A cortical area selective for visual processing of the human body. Science. 2001;293:2470–2473. [PubMed] [Google Scholar]
41. Peelen MV, Downing PE. Within-subject reproducibility of category-specific visual activation with functional MRI. Hum Brain Mapp. 2005;25:402–408. [PubMed] [Google Scholar]
42. Spiridon M, Fischl B, Kanwisher N. Location and spatial profile of category-specific regions in human extrastriate cortex. Hum Brain Mapp. 2006;27:77–89. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
43. Peelen MV, Atkinson AP, Andersson F, Vuilleumier P. Emotional modulation of body-selective visual areas. Soc Cogn Affect Neurosci. 2007;2:274–283. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
44. Cowan RJ, Conley MM. Surface area of the hand and digits. Can J Surg. 1973 May;16(3):187–194. [PubMed] [Google Scholar]
45. Eryilmaz T, Tellioglu AT, Ozakpinar HR, Oktem HF, Sen T, Albayrak A, Alper M. Correction of hyperpigmented palmar grafts with full-thickness skin grafts from the lateral aspect of the foot. J Plast Surg Hand Surg. 2013 Apr 3; [Epub ahead of print] [PubMed] [Google Scholar]
46. Halbert CF, Wei FC. Neurosensory free flaps. Digits and hand. Hand Clin. 1997 May;13(2):251–262. [PubMed] [Google Scholar]
47. Kelly EJ, Terenghi G, Hazari A, Wiberg M. Nerve fibre and sensory end organ density in the epidermis and papillary dermis of the human hand. Br J Plast Surg. 2005 Sep;58(6):774–779. [PubMed] [Google Scholar]
48. Swartz WM. Restoration of sensibility in mutilating hand injuries. Clin Plast Surg. 1989 Jul;16(3):515–29. [PubMed] [Google Scholar]
49. Morris SF, Tang M, Almutari K, Geddes C, Yang D. The anatomic basis of perforator flaps. Clin Plast Surg. 2010 Oct;37(4):553–570. xi. [PubMed] [Google Scholar]
50. Sauerbier M, Unglaub F. Perforator flaps in the upper extremity. Clin Plast Surg. 2010 Oct;37(4):667–676. vii. [PubMed] [Google Scholar]
51. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987 Mar;40(2):113–141. [PubMed] [Google Scholar]
52. Vuppalapati G, Oberlin C, Balakrishnan G. “Distally based dorsal hand flaps”: clinical experience, cadaveric studies and an update. Br J Plast Surg. 2004 Oct;57(7):653–667. [PubMed] [Google Scholar]
53. Lee DC, Kim JS, Ki SH, Roh SY, Yang JW, Chung KC. Partial second toe pulp free flap for fingertip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008 Mar;121(3):899–907. [PubMed] [Google Scholar]
54. Yam A, Peng YP, Pho RW. “Palmar pivot flap” for resurfacing palmar lateral defects of the fingers. J Hand Surg Am. 2008 Dec;33(10):1889–1893. [PubMed] [Google Scholar]
55. Ni F, Appleton SE, Chen B, Wang B. Aesthetic and functional reconstruction of fingertip and pulp defects with pivot flaps. J Hand Surg Am. 2012 Sep;37(9):1806–11. [PubMed] [Google Scholar]
56. Quaba AA, Davison PM. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plast Surg. 1990 Jan;43(1):28–39. [PubMed] [Google Scholar]
57. Maruyama Y. The reverse dorsal metacarpal flap. Br J Plast Surg. 1990;43:24–7. [PubMed] [Google Scholar]
58. Pelissier P, Casoli V, Bakhach J, Martin D, Baudet J. Reverse dorsal digital and metacarpal flaps: a review of 27 cases. Plast Reconstr Surg. 1999 Jan;103(1):159–165. [PubMed] [Google Scholar]
59. Massimo DD, et al. Reverse dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg. 1994;93:552. [PubMed] [Google Scholar]
60. Santa Comba A, et al. Reverse dorsal metacarpal osteocutaneous flaps. Br J Plast Surg. 1997;50(7):555–558. [PubMed] [Google Scholar]
61. Gregory H, Heitmann C, Germann G. The evolution and refinements of the distally based dorsal metacarpal artery (DMCA) flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(7):731–739. [PubMed] [Google Scholar]
62. Sebastin SJ, Mendoza RT, Chong AK, Peng YP, Ono S, Chung KC, Lim AY. Application of the dorsal metacarpal artery perforator flap for resurfacing soft-tissue defects proximal to the fingertip. Plast Reconstr Surg. 2011 Sep;128(3):166e–178e. [PubMed] [Google Scholar]
63. Parrett BM, Bou-Merhi JS, Buntic RF, Safa B, Buncke GM, Brooks D. Refining outcomes in dorsal hand coverage: consideration of aesthetics and donor-site morbidity. Plast Reconstr Surg. 2010 Nov;126(5):1630–8. [PubMed] [Google Scholar]
64. Ono S, Sebastin SJ, Ogawa R, Hyakusoku H. Letter to the editor S-Plasty Method for Secondary Scar Revision After Flap Surgery. Eplasty. 2011;11:e31. Epub 2011 Jun 27. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
65. Hyakusoku H, Ogawa R. The small-wave incision for long keloids. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):964–965. [PubMed] [Google Scholar]
66. Ninkovíc MM, Schwabegger AH, Wechselberger G, Anderl H. Reconstruction of large palmar defects of the hand using free flaps. J Hand Surg Br. 1997 Oct;22(5):623–630. [PubMed] [Google Scholar]
67. Beasley RW. Surgical anatomy of the hand: Skin of the hand. In: Beasley RW, editor. Beasley’s surgery of the hand. New York: Thieme; 2003. pp. 8–9. [Google Scholar]
68. Bunyan AR, Mathur BS. Medium thickness plantar skin graft for the management of digital and palmar flexion contractures. Burns. 2000 Sep;26(6):575–580. [PubMed] [Google Scholar]
69. Engelhardt TO, Rieger UM, Schwabegger AH, Pierer G. Functional resurfacing of the palm: flap selection based on defect analysis. Microsurgery. 2012 Feb;32(2):158–166. Epub 2011 Nov 28. [PubMed] [Google Scholar]
70. Ninković M, Wechselberger G, Schwabegger A, Anderl H. The instep free flap to resurface palmar defects of the hand. Plast Reconstr Surg. 1996 Jun;97(7):1489–1493. [PubMed] [Google Scholar]
71. Dong Huang, Hong-Gang Wang, Wei-Zhi Wu, Hui-Ru Zhang, Hao Lin. Functional and aesthetic results of immediate reconstruction of traumatic thumb defects by toe-to-thumb transplantation. nt Orthop. 2011 Apr;35(4):543–547. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
72. Bunnell S. Reconstruction of the thumb. Am J Surg. 1958 Feb;95(2):168–172. [PubMed] [Google Scholar]
73. Moberg E. Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg Am. 1964 Jun;46:817–825. [PubMed] [Google Scholar]
74. Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg. 1979;63:344–349. [PubMed] [Google Scholar]
75. Tränkle M, Sauerbier M, Heitmann C, Germann G. Restoration of thumb sensibility with the innervated first dorsal metacarpal artery island flap. J Hand Surg Am. 2003 Sep;28(5):758–66. [PubMed] [Google Scholar]
76. Brunelli F. Le lambeau dorso-cubital du pouce. Ann Chir Main. 1993;12:105–114. [PubMed] [Google Scholar]
77. Brunelli F, Vigasio A, Valenti P, Brunelli GR. Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb. J Hand Surg Am. 1999 Jul;24(4):803–811. [PubMed] [Google Scholar]
78. Terán P, Carnero S, Miranda R, Trillo E, Estefanía M. Refinements in dorsoulnar flap of the thumb: 15 cases. J Hand Surg Am. 2010 Aug;35(8):1356–1359. [PubMed] [Google Scholar]
79. Moschella F, Cordova A, Pirrello R, Brunelli F. Anatomic basis for the dorsal radial flap of the thumb: Clinical applications. Surg. Radiol. Anat. 1996;18:179. [PubMed] [Google Scholar]
80. Moschella F, Cordova A. Reverse homodigital dorsal radial flap of the thumb. Plast Reconstr Surg. 2006 Mar;117(3):920–926. [PubMed] [Google Scholar]
81. Foucher G, Delaere O, Citron N, Molderez A. Long-term outcome of neurovascular palmar advancement flaps for distal thumb injuries. Br J Plast Surg. 1999 Jan;52(1):64–68. [PubMed] [Google Scholar]
82. Delikonstantinou IP, Gravvanis AI, Dimitriou V, Zogogiannis I, Douma A, Tsoutsos DA. Foucher first dorsal metacarpal artery flap versus littler heterodigital neurovascular flap in resurfacing thumb pulp loss defects. Ann Plast Surg. 2011 Aug;67(2):119–122. [PubMed] [Google Scholar]
83. Bruner JM. Incisions for plastic and reconstructive (non-septic) surgery of the hand. Br J Plast Surg. 1951 Apr;4(1):48–55. [PubMed] [Google Scholar]