英夫利昔单抗治疗分枝杆菌细胞内感染引起的腱鞘炎

背景：
根据放射学和病理学发现，类风湿性关节炎腱鞘炎很难区别于非结核性腱鞘炎。

案例报告：
一名患有4年类风湿性关节炎病史的74岁女性被送往我院接受治疗，治疗右侧第三掌指关节，右腕关节和左膝关节无法控制的压痛和肿胀。在过去的一年里，她在当地医院接受了右侧掌指关节肿胀的手术，其中的信息并不准确，但手术后肿胀在适当的时候消退。作者用英夫利昔单抗治疗患者（每月静脉输注150毫克），但2个月后，她抱怨右侧第三掌指关节和右腕的肿胀恶化，以及含有细胞内分枝杆菌的液体排出物。在右腕掌侧滑膜切除术和侵袭性清创术后，她被诊断为由于胞内分枝杆菌感染引起的肉芽肿性腱鞘炎和右侧腕管区域中丰富的米体形成。作者考虑了法氏囊内外的米粒样小体，以及开始英夫利昔单抗治疗（肿瘤坏死因子α抑制剂[TNFi]）后腱鞘炎恶化的病史，与细胞内M.感染有关。

结论：
由非典型分枝杆菌引起的腱鞘炎并不常见，通常会影响手或手腕。因此，对于早期诊断，在惰性慢性肉芽肿性腱鞘炎的病例中应考虑分枝杆菌感染，特别是在TNFi治疗开始后复发的RA病例中。

主题词关键词：关节炎，类风湿;肉芽肿病，慢性;非结核分枝杆菌;肿瘤坏死因子-α

背景
肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi）可增加结核病和非结核分枝杆菌（NTM）感染的风险。 Winthrop等人。据报道，与TNFi治疗相关的NTM疾病病例发生率是美国TNFi治疗相关结核病例的两倍[1]。 Winthrop等人的另一份报告。据报道，TNFi相关NTM和结核病的发病率分别为每10万人年74例（95％可信区间[CI]：37-111）和49例（95％CI：18-79），且大部分为入组患者（73.7％）患有类风湿性关节炎[2]。此外，TNFi治疗相关NTM病例的感染部位依次为肺部，皮肤或软组织，骨或软关节，播散性和眼部[2]。

患有早期和晚期RA的患者通常表现出圆形的米粒样小体，其主要由纤维蛋白组成，这对应于有症状的关节受累史[3]。然而，在结核病和非结核性腱鞘炎病例中很少报道大量的米粒样小体形成，最常见的部位是在法氏囊内。作者报告了一种独特的RA病例，其中在法氏囊内部（在腕管区域和腱鞘中）具有丰富的米粒样小体，并且在TNFi治疗开始后腱鞘炎恶化，这可能是由细胞内分枝杆菌感染引起的。该病例表现出特殊的放射学和病理学特征，可用于诊断类似病例。

案例报告
一名74岁女性，患有4年RA病史（Steinbrocker分类：I级，1987年美国风湿病学会分类：第一阶段）。她寻求治疗是因为右侧第三掌指关节，右手腕侧掌和左膝关节无法控制的压痛和肿胀。在过去的4年中，她接受了柳氮磺胺吡啶（1.0克/天），泼尼松龙（10毫克/天）和甲氨蝶呤（MTX; 6毫克/周）的治疗。身体检查显示肿胀和红斑从右手腕延伸到手掌。右中指也肿胀和水肿，运动范围有限。除了软组织肿胀（图1A）和桡骨侵蚀（图1B，箭头）外，手和左膝关节的放射照相显示正常结果。胸部X线检查未发现病变。实验室数据显示以下值（正常范围）：白细胞，9600 / mL（4000-8000 / mL）;红细胞沉降率，35 mm / h（<25 mm / h）; C-反应蛋白，1.7 mg / dL（<0.3 mg / dL）;和基质金属蛋白酶3,335 ng / mL（17.3-59.7 ng / mL）。使用C-反应蛋白水平的初始疾病活动评分28为4.47，这表明具有中等活性。因此，作者根据作者地区的现有指南，使用英夫利昔单抗（每月150毫克，通过静脉输注）治疗患者。


图1。
右手腕肿胀（A）伴有桡骨侵蚀（B，箭头）。

英夫利昔单抗治疗2个月后，右中指和右手腕的压痛和肿胀明显恶化（图2）。此外，作者观察到右手腕有新的硬结，尽管左膝的情况有所改善。此外，作者观察到右手中指（图2A，箭头）和右手腕（图2B，箭头）的液体排出。放电培养显示胞内分枝杆菌的生长，并且使用聚合酶链反应测试证实了该结果。大约在同一时间，右侧的矢状（图3A）和轴向（图3B）T2加权脂肪抑制磁共振成像显示低强度碎片（大小：3毫米），这与大量的米粒样小体一致。腕管区域，高强度骨膜下囊性改变或骨内水肿（图3C，箭头）。作者诊断患者患有由胞内分枝杆菌感染引起的腱鞘炎，并进行滑膜切除术，并对右手掌侧进行侵袭性清创术。肉眼检查显示，屈肌腱鞘周围还有丰富的微小圆形和黄色结构，这表明存在米粒样小体。组织学分析显示滑膜乳头状增殖（图4A，箭头）包含大量纤维蛋白（图4C），其对应于米粒样小体（图4A，星号）和上皮样肉芽肿（图4B）。来自切除的标本为胞内分枝杆菌提供了阳性培养和聚合酶链反应。清创后，作者用利福布丁（450毫克/天），乙胺丁醇（750毫克/天）和克拉霉素（800毫克/天）治疗患者6个月，这改善了她的临床状况。她随后出院了。关于RA治疗，术后2个月，由于RA活动加剧，她患有关节痛;因此，她再次用泼尼松龙（5mg /天），MTX（6mg /周）和柳氮磺胺吡啶（2000mg /天）治疗。此外，TNFi治疗在手术前就已停止使用，并且从未在整个临床过程中再次使用。然而，5年后，腱鞘炎复发，右腕关节突出肿胀（图2C），液体分泌物对胞内分枝杆菌呈阳性。因此，作者用口服艾拉莫德（25毫克/天）取代MTX并重新开始使用利福布丁，乙胺丁醇和克拉霉素治疗，持续1。5年。在随访期间，作者未观察到任何微生物和临床复发迹象（图2D）。


图2。
右手中指（A）和右手腕（B）的肿胀，右手腕和手掌的屈肌侧硬结。 从右手腕排出的浆液也是可见的（B，箭头）。 右手腕肿胀和突出硬结在5年后复发（C）并在治疗1.5年后再次消退（D）。


图3。
右侧的矢状（A）和轴向（B）T2加权脂肪抑制磁共振图像显示腕管区域的低强度碎片（大小：3 mm）和高强度骨膜下囊性改变或骨内水肿（ C）。


图4。
组织学分析结果显示滑膜乳头状增生（A，箭头），其包含大量纤维蛋白（A，星号）和上皮样肉芽肿（B），具有炎性细胞浸润。来自清创标本的丰富的稻体表现出网状结构，其主要由纤维蛋白（C）组成。

讨论
作者提出罕见的RA患者由胞内分枝杆菌感染引起的肉芽肿性腱鞘炎。非典型分枝杆菌腱鞘炎的临床特征是疼痛和腱鞘肿胀，尽管该疾病最初是惰性和潜在的破坏性[4]，如本案例所述。此外，这种腱鞘炎对手指，手掌，手腕和前臂的屈肌腱有偏好，而非手部的非典型分枝杆菌感染并不常见。此外，> 50％的报道病例涉及M. marinum，其次是M. kansasii和M. avium complex [5]。

据报道，在结核感染，RA和血清阴性炎性关节炎的病例中，主要由纤维蛋白组成的米粒样小体[6]。然而，在结核性腱鞘炎[6]和非结核性腱鞘炎[7,8]中，大量的米粒样小体形成是罕见的。根据放射学和病理学发现，RA腱鞘炎很难区别于非结核性腱鞘炎。此外，RA患者的米粒样小体通常在肩峰下滑囊中观察到，很少在滑囊外（例如肌腱鞘）中观察到[6]。在本案例中，作者在法氏囊内外（即在腱鞘中）观察到丰富

RA患者，混合性结缔组织疾病，糖尿病，实体器官移植，类固醇药物，癌症，既往创伤，外科手术和非明显接种（如水污染）患者感染性腱鞘炎风险增加[9,10]]。 据作者所知，TNFi开始后仅有4例报告/ 7例感染性腱鞘炎[11-14]（表1）。 在作者的综述中，作者发现从发病到诊断的时间从几个月到> 3年不等，大多数病例需要多次手术。 外科清创对于治疗感染性腱鞘炎至关重要，尽管抗分枝杆菌化疗对分枝杆菌腱鞘炎的重要性和最佳持续时间尚不清楚，因为一些感染仅通过手术治愈[15]。

表格1。
使用肿瘤坏死因子α抑制剂治疗类风湿性关节炎后的传染性腱鞘炎：报告病例的总结。

NA  - 不可用; RA  - 类风湿性关节炎; MTX  - 甲氨蝶呤; ST  - 甲氧苄啶/磺胺甲恶唑; AZM  - 阿奇霉素; RFB  - 利福布汀; CAM  - 克拉霉素; LVFX  - 左氧氟沙星。

柯蒂斯等人。 [14]报道TNFi和泼尼松剂量> 10毫克/天的感染风险相似。在这种情况下，作者的患者一直接受MTX和泼尼松龙（10毫克/天），尽管她的疾病发病尚未确切定义。柯蒂斯等人。还发现TNFi治疗与单独使用MTX相比，感染风险高1.9倍，感染发生率在TNFi治疗开始后6个月内增加4倍[16]。

总之，作者的病例表现出TNFi治疗开始后由胞内分枝杆菌感染引起的感染性肉芽肿性腱鞘炎，其在腕管区域呈现出特征性丰富的米粒样小体。这个病例很重要，因为之前很少有关于非结核分枝杆菌感染引起的腱鞘炎的报道[17]。

结论
对于出现惰性慢性肉芽肿性腱鞘炎的患者，尤其是在用改善疾病的抗风湿药和/或TNFα治疗后复发的病例，应考虑使用分枝杆菌来源。

参考:
Tenosynovitis with Rice Body Formation Due to Mycobacterium Intracellulare Infection After Initiation of Infliximab Therapy
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