激光荧光成像评价面部皮肤灌注和肾上腺素效应

背景：
据信，面部提升解剖会损害皮瓣循环，可能导致伤口愈合并发症。为了减少失血，整形外科医生通常注射含有肾上腺素的局部麻醉剂溶液。然而，手术对皮肤灌注的影响和由肾上腺素引起的血管收缩程度尚未定量。很少有信息可以指导肾上腺素浓度的选择。

方法：
连续9名接受深层面部抬高的患者被要求参加这项前瞻性研究。所有患者同意（包含率，100％）。 SPY Elite术中灌注系统用于定量灌注。在面部和颈部两侧的5个部位进行测量。一个未被切割的寺庙遗址作为参考。 3名患者在其局部麻醉剂溶液中未接受肾上腺素，3名患者接受1：800,000肾上腺素，3名患者接受1：300,000肾上腺素注射。

结果：
所有9名患者均为女性不吸烟者。手术后皮肤灌注测量没有减少。在用1：800,000和1：300,000肾上腺素治疗的患者中，与无肾上腺素组相比，4个部位显示出显著（P <0.05）的灌注减少。联合灌注数据几乎减少了50％，但差异不显著，可能是因为样本量较小。一名患者出现血肿。未接受肾上腺素治疗的3例患者中有2例出现大面积瘀伤。

结论：
深层面部提升解剖不会损害皮瓣灌注。 1：300,000肾上腺素和1：800,000肾上腺素浓度均可有效产生术中血管收缩。

据信，面部提升解剖会损害皮瓣循环，在某些情况下会导致伤口愈合并发症。可以注射含有肾上腺素的局部麻醉剂以减少出血。关于适当剂量和功效的信息有限。血肿是由于反弹出血造成的。

激光荧光成像是评估皮肤灌注的最先进方法。这种方法已被用于定量自由组织转移，1乳房重建，2-5和腹部整形术期间的血液供应.6-8据作者所知，该技术尚未应用于面部提升。

进行该研究以评估（1）与面部提升解剖相关的血管损害程度（如果有的话）和（2）2种浓度的肾上腺素对血管分布的影响。

患者和方法
耐心
连续九名由作者进行面部提升的患者被要求参加该研究。唯一的入选标准是整容手术和患者同意。没有排除标准。所有患者同意（包含率，100％）。机构审查委员会的批准来自切萨皮克机构审查委员会服务，该服务由人类研究保护计划认证协会认可。

局部麻醉和肾上腺素剂量
作者通常的面部提升局部麻醉剂溶液含有50毫升0.5％布比卡因和1：200,000肾上腺素，50毫升1％利多卡因和1：100,000肾上腺素，以及100毫升生理盐水（总体积，200毫升），用于最终的肾上腺素浓度为1：300,000.9为了研究目的，制备另一种溶液，其含有相同的局部麻醉剂浓度但肾上腺素浓度为1：800,000（图（图1）1）和第三种不含肾上腺素的溶液。基于现有的临床10和实验数据11选择这些肾上腺素浓度，记录浓度稀释为1：800,000的效力。该系列的第一位患者接受了1：300,000浓度的肾上腺素。第二名患者接受了更为稀释的1：800,000浓度（参见视频，补充数字内容1，其中显示了局部麻醉注射，第三名患者未接受肾上腺素。按手术日期按时间顺序重复该序列。局部麻醉溶液的平均体积为每侧74mL（范围，60-85mL），3个患者组的体积无显著差异。


图1。
局部麻醉剂溶液将一瓶50毫升0.5％布比卡因与1：200,000肾上腺素和一瓶50毫升1％利多卡因不含肾上腺素和等份生理盐水的瓶子组合在一起。肾上腺素的最终浓度为1：800,000。在没有接受肾上腺素治疗的患者中，使用一瓶不含肾上腺素的0.25％布比卡因。在接受1：300,000浓度肾上腺素的患者中，取代一瓶含有1：100,000肾上腺素的1％利多卡因。

手术
所有手术均在国家许可的门诊手术中心使用喉罩进行全静脉麻醉。没有给予吸入剂。除了患者定期服用的任何血压药物外，不施用术中低血压或常规术前抗高血压药物。所有患者均采用顺序压迫装置治疗。没有患者接受过化学预防。所有患者在手术前，术后第二天和手术后约1周接受下肢多普勒超声扫描.12手术后第二天取出手术引流管。没有使用头部敷料。

三名患者在乳房或身体上同时进行手术。在8名患者中，进行了颏下脂肪切除术（1名患者先前进行了颏下切除术）。 8名患者接受了辅助面部手术，包括脂肪注射（n = 7），内窥镜前额抬高（n = 6），激光皮肤表面置换术（n = 5），上睑成形术（n = 3），鼻整形术（n = 3），下巴增强（n = 1）和退行性耳整形术（n = 1）。在最终成像视频之后进行辅助面部手术（上眼睑成形术和耳成形术除外），以便不干扰灌注测量。

所有患者均使用相同的整容技术进行治疗（参见视频，补充数字内容2，其中演示了整容解剖）。作者没有使用颞部切口，允许皮肤冗余自发地解决并避免疤痕。在颈外侧使用皮下夹层（图（图2），2），在外侧颈部和胸锁乳突肌上进行保守吸脂术。作者通常使用“三向矢量板状成像术”。深层平面解剖用于提升浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌（垂直，矢量1），释放保留韧带。颈阔肌横向切除（倾斜，矢量2）。颏下切口用于进入颈部以进行前脂肪抽吸，椎间盘脂肪切除术和内侧颈椎间盘成形术（内侧，矢量3）。


图2。
面部提升切口已标记。这个切口“拥抱”耳朵前方的耳屏，并在耳后折痕（虚线）上方的耳后方形。切口以直角转动并继续水平进入发际线。在外侧颈部（黄色）进行吸脂术。吸脂可以保持肌肉（颈阔肌）和皮肤之间的丝状连接，使皮肤与肌肉一致运动。表面的肌肉腱膜系统（SMAS）和皮肤在脸颊（洋红色）中被提升为一层。皮肤破坏最小化（绿色）。

灌注测量
SPY Elite术中灌注系统（Novadaq，Bonita Springs，FL）用于在该侧注射局部麻醉剂溶液之后和面部提升解剖之前至少20分钟对面部和颈部的每一侧成像。在完成每侧的面部提升后，患者立即被重新成像。每位患者成像4次。在静脉注射造影剂吲哚菁绿（2.5mL，6.25mg）后立即记录视频并用10mL生理盐水冲洗。 （参见视频，补充数字内容3，其中展示了整容前后的SPY激光荧光成像视频。该视频可在上的全文文章的“相关视频”部分中找到，或者可在获得。在视频记录开始后120秒的同时进行测量。寺庙被选为参考站点。使用该站点是因为它位于注入区域之外，未进行解剖，并且位于视野范围内。使用该参考点将相对值制成表格。

统计
使用IBM SPSS for Macintosh版本22.0（SPSS，IBM，Armonk，N.Y。）进行统计分析。配对t检验用于比较面部提升前后的测量值。计算方差的单向分析以比较3个治疗组的术前平均灌注值。 P值<0.05被认为是显著的。计算Pearson相关性以确定肾上腺素浓度和血肿速率之间的线性关系。

结果
患者数据见表1.1。 主观上，未接受肾上腺素治疗的3名患者在整容解剖期间出血较多。 其中两名女性患有广泛的术后瘀伤（图3）.3）。 表表22提供灌注数据，包括绝对和相对测量。 在面部提升之前和之后的个体和组合比较显示灌注没有减少。 两个单独的部位比较和组合的右脸和颈部测量显示在解剖后显著（P <0.05）更大的绝对灌注值。 在图44-6中提供了未用肾上腺素治疗的患者和她的左脸提升灌注研究的实例。

表格1。
患者数据


表2。
SPY激光荧光测量和绝对和相对值*



图3。
这名54岁的女性（A）接受了深层面部抬高，颏下切除术，内窥镜前额抬高，鼻整形术和脂肪注射的嘴唇，脸颊，鼻唇沟和眉间（总脂肪量，27毫升）。 她的麻醉液不含肾上腺素。 手术后10天，她的面部，颈部和胸部有大面积瘀伤（B）。 手术后一个月（C），面部和颈部的瘀伤已经消除，但她的眼眶边缘仍有瘀伤。 她在9年前曾做过以前的睑成形术，并且在之前的手术后没有出现异常的瘀伤。 患者没有化妆，除了术前存在的眉毛永久性纹身。


图4。
这名60岁的女性接受了深层面部抬高，颏下脂肪切除术，二氧化碳激光皮肤表面置换，脂肪注射面颊，鼻唇沟，嘴唇和耳垂（总脂肪量，45毫升），退行性耳整形术，和 左前额疤痕修正。 她在手术前（A）和手术后3.5个月见过，没有整形。 在图55和66中提供了该患者在其左脸抬起之前和之后的SPY图像。


图6。
患者的SPY激光荧光成像如图44所示，在左脸抬起后立即进行。 她的灌注测量值没有显著变化。


图5。
患者的SPY激光荧光成像如图44所示，左脸抬起前。该患者在其局部麻醉剂溶液中未接受肾上腺素。测量位置标有标记。用作参考。灌注较大的区域呈现红色。

表表33比较了具有不同浓度的肾上腺素的3组的表面前提升灌注数据。对于未接受肾上腺素治疗的患者，右侧和左侧面部测量值的平均值分别为103.4％和100.8％，使用分配给镜腿的100％参考值。对于用1：800,000肾上腺素治疗的患者（图7（图7，图8），图8），这些组合值分别为50.8％和59.6％。对于注射肾上腺素浓度为1：300,000的患者（图9（图9，图10），10），平均相对灌注值分别为52.3％和51.6％。由于样本量小，组合灌注测量的差异没有达到统计学意义。然而，4个个体位点比较（2个绝对值和2个相对值）在P <0.05时是显著的，并且绝对值的一个比较，右下颌下部位，在P <0.01时是显著的。


图7。
一名78岁女性在左脸抬起之前进行SPY激光荧光成像。 该患者在记录图像前20分钟接受1：800,000肾上腺素注射。 该患者也是补充文件视频的主题。 尽管稀释的肾上腺素浓度，其血管收缩作用是可见的。


图8。
在完成左脸抬起后立即对图77中所示的同一患者进行SPY激光荧光成像。


图9。
一名59岁女子在左脸抬起之前进行SPY激光荧光成像。 该患者在记录图像前20分钟接受1：300,000肾上腺素注射。 侧颊，下颌骨，外侧颈部和乳突区域的深蓝色区域表现出肾上腺素的血管收缩作用。


图10。
在完成她的左脸提升后，图99中所示的同一患者的SPY激光荧光成像。

表3。
SPY激光荧光测量预面提升，肾上腺素效应，绝对和相对值*

并发症
有2个并发症。一名接受肾上腺素1：800,000的患者在出院后几小时出现右颈部血肿需要手术撤离。另一名患者左侧颊支分布无力，在1个月内完全消退。没有全身并发症。所有超声扫描均为阴性。

讨论
面部解剖后的血流量
作者预计由面部解剖引起的血流减少。但是，数据并不支持这一假设。所有4项绝对和相对术后灌注测量结果（右侧，67.3％对60.5％;左侧，74.7％对70.7％）在术后均高于术前，但不显著（表2）.2）。有几种可能的解释。首先，解剖是在外侧颈部皮下，但在面部大部分是亚SMAS（图2）.2）。其次，作者使用水分离13来创建皮下组织平面，这可能对皮瓣创伤较小.14第三，利多卡因10,15-17和布比卡因18产生局部血管舒张，被认为是由局部化学交感神经切除术引起的，17不能通过3名未接受肾上腺素治疗的患者的肾上腺素的血管收缩作用来平衡。肾上腺素可以克服这种血管舒张，产生净血管收缩，10,15-18由肾上腺素对小动脉平滑肌的α-肾上腺素能作用引起.15,19优秀的术后抬高皮瓣灌注的发现与作者的一致。少数边缘性皮肤脱落的临床经验.20

肾上腺素
为了控制任何可能的混杂因素（例如，室温，环境照明和神经激素因子），使用太阳穴的灌注作为参考。表示相对于太阳穴的组合数据的平均测量值显示灌注水平降低了近一半（表（表3）.3）。 2种肾上腺素浓度的联合灌注测量结果令人惊讶地相似，证明了更稀释的肾上腺素浓度的功效。同样，Dunlevy等[10]在他们的研究中使用激光多普勒流量计，发现1：800,000浓度的肾上腺素使接受头颈部手术的患者皮肤血流量减少约50％。这些研究者10还发现1：400,000浓度使血流量减少约60％，与肾上腺素浓度1：200,000和1：400,000相比，血流量没有显著差异。在他们对白化兔的研究中，Siegel和Vistnes 11 发现止血效果与1：100,000,1：400,000和1：800,000的肾上腺素浓度相比没有显著差异。浓度为1：1,600,000的效果明显较差。以前的研究表明，肾上腺素注射后血流量的减少在5到10分钟之间达到稳定水平，10,15,16,18,19虽然最大效果需要25分钟.17

今天，整形外科医生使用各种肾上腺素浓度，从1：160,000到1：4,000,00014,20-41（图（图11）.11）。因为肾上腺素可以产生毒性局部（如皮肤坏死）10,16,18,19和全身副作用（如心动过速，心律失常和高血压）10,15,18来自α-和β-肾上腺素受体的刺激，10 ，谨慎的外科医生将选择最稀释的溶液，提供足够的血管收缩。本研究中的测量结果表明，1：300,000和1：800,000肾上腺素浓度均有效。


图11。
最近20份面部提升出版物中血肿率和肾上腺素浓度的例证。两项浓度小于1：1,000,000的研究（一项为1：2,000,00030，另一项为1：4,000,00041）不在图表参数范围内，但包括在计算中。肾上腺素浓度与血肿率无显著相关性。

失血
关于与整容相关的失血的有限信息。当在身体轮廓手术时进行面部提升（包括内窥镜前额提升）时，血细胞比容计算出惊人的大量失血量，大约500 mL。这种非平凡的失血证明了面部和头皮的高度血管性质。 。因此，需要尽量减少手术失血和血管收缩的作用。

血肿
为了评估血肿的频率，作者回顾了过去15年内在整形外科文献中发表的40项面部提升研究，14,20-58，包括报告时用针吸治疗的液体收集。平均血肿率为3.8％。在最近的综述59中，这一比率是该并发症发生率的两倍以上，不包括针对这些液体收集物单独报告时用针吸或血清栓治疗的血肿。在6项前瞻性研究[20,28,31,47,48,56]中报道的血肿平均频率为6.7％。

反弹出血
大约86％的血肿在手术后24小时内发生.27,60一些整形外科医生建议不要使用肾上腺素.25,32理论上说，出血在手术过程中受到抑制，但在肾上腺素的血管收缩作用消失后发生。然而，肾上腺素浓度与报告的血肿发生率之间没有显著相关性（图11）.11）。大多数外科医生在整容修复后和皮肤闭合前采取“第二次看”61进行止血。然而，即使是由经验丰富的整形外科医生治疗的患者也会出现血肿，这些患者一丝不苟地注意止血

也许不公平，患者可以判断瘀伤的程度，作为手术创伤程度的指标。没有肾上腺素，利多卡因的局部血管舒张作用是无对抗的，10,15-18增加了瘀伤并延缓了患者的恢复（图3）.3）。肾上腺素还可降低局部麻醉药的全身吸收率，降低全身毒性风险。

许多整形外科医生主张在手术和术后密切控制血压，包括使用可乐定.14,25,27,34,38,58,62尽管避免高血压始终是可取的，但术中低血压的价值不太清楚.53,60局部血管收缩优于全身性低血压以减少失血。此外，术中低血压可能会增加手术后反弹出血的风险。 Feldman 41 采取相反的方法，在手术期间给予静脉注射麻黄碱以提高患者的血压，“这样最终的止血效果是可靠的。”然而，血管活性药物会干扰脉搏，血压和呼吸频率的可靠性。当滴定异丙酚和芬太尼剂量时。为确保这些重要临床指标的有效性，作者更喜欢血压正常的麻醉。当排除疼痛和完整膀胱作为术中或术后高血压的原因时，可偶尔给予抗高血压药（例如，拉贝洛尔，艾司洛尔和肼苯哒嗪）。可以通过使用异丙酚输注而不是麻醉气体来减少术后恶心和呕吐的发生率，这可以通过使用丙泊酚输注而不是麻醉气体来降低[9,27,59,59]。

局部麻醉的选择
大多数整形外科医生使用利多卡因进行局部麻醉，通常浓度为0.5％（范围0.25-1％）.14,20-24,26,27,30,31,33,36,38-40,60其他研究者使用布比卡因自身29,35,63,64或使用利多卡因.14,20,25,28,31,62布比卡因比利多卡因具有更大的效力和作用持续时间.9当皮下给药时，其安全性已得到证实。稀释浓度的组织和与利多卡因合用的组织.9术后镇痛有助于减少术后即刻用药的需要。麻醉镇痛药是恶心和呕吐的常见原因;最小化它们的使用.21布比卡因的作用持续时间越长，经常可以在手术后数小时撤离血肿而无需全身麻醉或额外的局部麻醉。当他们可以在没有返回手术室并且不需要另外的全身麻醉的情况下进行治疗时，血肿不那么繁重。

研究的局限性
样本量很小，仅包括9名患者。研究大量患者是不可行的，因为这种复杂的成像技术很昂贵并且没有第三方付款人。每项研究的费用为1300美元，代表每位染料试剂盒的费用，由作者承担。然而，鉴于手术后较高（不低于）灌注值，如果样本量较大，则可以检测到组织灌注的显著减少是值得怀疑的。在分配测量位点和灌注测量的可变性方面存在主观性，尽管通过组合测量可以在很大程度上减轻这个问题。本研究未提供有关吸烟者，男性患者，其他面部提升技术或血管收缩持续时间的信息。

研究的优势
一种新颖的成像方法提供以前不可用的数据。之前和之后的18次灌注研究是可能的，因为该程序是双侧的。重要的是，患者作为他们自己的对照，避免可能影响不同患者比较的混杂因素。同一位外科医生在这项前瞻性研究中使用相同的技术，对100％包含率的连续患者进行了研究，避免了选择偏倚并增加了结论的可靠性。

结论
深层面部提升解剖不会减少皮瓣灌注（见视频，补充数字内容4，它展示了一个全面的视频，显示手术前和手术后24小时的患者访谈，局部麻醉注射，面部提升解剖和SPY激光荧光成像视频。该视频可在上的全文文章的“相关视频”部分中找到，也可从获得。 1：300,000肾上腺素和1：800,000肾上腺素浓度均可有效产生术中血管收缩。

参考：
Evaluation of Face Lift Skin Perfusion and Epinephrine Effect Using Laser Fluorescence Imaging
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