腋窝和肘关节挛缩中轴皮瓣的回顾与评价

概要
腋窝和肘部的挛缩会通过降低日常生活活动的能力对生活质量产生重大影响。各种技术可用于在挛缩释放后重建表面缺陷，但移植物或皮瓣丢失，供体部位发病率，美观和复发仍然是重建外科医生面临的挑战。基于随机皮下蒂的中心轴“螺旋桨”皮瓣首先被描述为腋窝和肘部挛缩，通过将它们移动90°以跨越收缩带，在I型和II型挛缩（Kurtzman和Stern）中展开腋窝的未燃烧皮肤。 。这种策略提供了更好的美学效果，避免了长时间的夹板。二十多年来，对这些皮瓣进行了多次设计修改，并扩展了对肘窝的应用。对该主题的已发表文献进行了全面回顾，以讨论这种皮瓣在管理腋窝和肘部挛缩中的分类，设计修改和应用。

关键词：中轴皮瓣，皮下蒂皮瓣，螺旋瓣，腋窝挛缩，肘关节挛缩

背景
腋窝和肘部的挛缩是烧伤最常见的功能性限制性后遗症之一，因为它们通过影响手的战略定位深刻地影响手部功能[1]。因此，这些挛缩可以通过降低日常生活活动的能力对生活质量产生重大影响。有多种技术可用于挛缩的发布，包括简单的皮肤移植，局部皮瓣[2-7]，局部皮瓣[8-16]，中轴皮瓣[17-25]，穿支皮瓣[26-29]，以及自由组织转移[30,31]。然而，移植物或皮瓣丢失，供体部位发病率，美学和复发仍然是重建外科医生面临的挑战。

螺旋桨皮瓣是用于管理软组织缺陷的医疗设备的重要补充。螺旋桨皮瓣的概念在过去的几十年中随着对穿支灌注的位置和血管区域的了解的增加而发展。由于中心轴螺旋桨皮瓣在许多腋窝和肘部挛缩的情况下非常适用，因此本综述讨论了主要用于这些应用的这种皮瓣的定义，分类，设计修改和适应症。

评论
定义和概念
由于皮下蒂位于每个皮瓣的中心，这些方法被归类为“中轴皮瓣”。

术语“螺旋桨”由Hyakusoku等人于1991年引入。用于重建肘部和腋窝区域的挛缩[17]。引入中心轴皮瓣是因为观察到即使是大面积烧伤的患者，由于受伤时的关节屈曲，有时在腋窝或肘窝中也有健康的皮肤。作者的想法是在腋窝或肘窝的中心设计皮瓣，利用这种未燃烧的皮肤，将其作为皮下蒂的岛升高。皮瓣设计并升高为“螺旋桨”，然后旋转90°以在挛缩释放后横跨收缩带下方的区域。剩余的供体部位覆盖有皮肤移植物。从那时起，已经描述了螺旋桨翼设计的各种修改[19-25]。

“螺旋桨皮瓣”的概念在过去几年中得到了改进和修改，导致了Hallock [32]的“射孔（基于）螺旋桨皮瓣”的演变。 Hallock描述的皮瓣在形状上类似于Hyakusoku所描述的皮瓣，但基于镂空的射孔血管并旋转180°。同年，Teo [33]详细阐述了手术技术并扩展了穿孔螺旋桨皮瓣的应用。这种皮瓣的使用现在很流行，并且具有高度可靠的重建方法，用于身体不同区域的软组织缺损[32-36,37,38]。

第一次关于穿孔器和螺旋桨皮瓣的会议于2009年在东京举行。在这次会议上接受的螺旋桨皮瓣的术语共识类似于穿支皮瓣术语的“Gent”共识[39,40]。

螺旋桨皮瓣可以定义为通过轴向旋转到达接收部位的岛状皮瓣[40]。每个皮瓣都可以成为螺旋桨皮瓣，但是通过推进运动到达受体部位的岛状皮瓣或者通过旋转而未完全孤立的皮瓣不包括在该定义中。

螺旋桨皮瓣的分类
根据东京在2009年的共识[40]（表1）对螺旋桨皮瓣进行了分类。

表格1
螺旋桨皮瓣的分类

最初的螺旋桨皮瓣法是由Hyakusoku在1991年首次引入的[17]。 根据预期的缺损大小和正常皮肤，沿肘窝或腋窝轴设计菱形皮瓣。 皮瓣仅基于皮下蒂。 由于皮瓣能够在广泛的随机皮下蒂上存活，因此术前没有尝试穿支的多普勒定位。 抬高后翻盖旋转90°。 旋转可以是顺时针或逆时针旋转，但是翻盖横跨由挛缩释放产生的水平缺损。 皮瓣供体区域是皮肤移植的（图1）。


图1
右肘挛缩“原始”螺旋桨皮瓣设计示意图。 a皮瓣沿手臂轴线设计在肘窝中央。 b松开挛缩后，将皮瓣抬起并旋转90°，就像螺旋桨一样。供体区域覆盖有皮肤移植物

多叶螺旋桨皮瓣
皮瓣设计为三叶形或四叶形，以避免/最小化皮肤移植物的需求[19]。皮瓣类似地基于厚的皮下蒂并旋转90°（图2）。最初，针对周围正常皮肤描述了裂片，但这些也可以设计为疤痕。这种皮瓣仅用于释放轻度挛缩，因为皮肤不足以在释放后重新恢复中度挛缩。对于中度至重度挛缩，有必要在挛缩释放后移植供体区域。 Karki等人。报道了10例患者采用多叶螺旋桨皮瓣法，结果满意，无皮瓣坏死或挛缩复发[24]（图3）。


图2
a，b多叶螺旋桨皮瓣的示意图。 基于中央皮下蒂的四肢瓣在挛缩后旋转90°。 供区主要尽可能关闭


图3
a一名32岁女性，患有烧伤后II型左腋窝挛缩。腋窝不受影响，但周围的皮肤严重伤痕累累。 b基于皮下蒂，在腋窝中抬起四肢瓣。 c将皮瓣推进90°以跨越前腋窝收缩带和后腋收缩带。供体区域是分裂皮肤移植。 d 30个月随访时的良好功能和美学效果。腋毛保存完好，皮瓣完全伸展。 （转自Wolters Kluwer Medknow Publication[24]）

纸风车皮瓣
为了在腋窝或肘窝中有效地部署未燃烧皮肤的圆形区域，Hyakusoku等。 2006年描述了纸风车皮瓣法[21]。通过圆形皮肤上的创新切口，皮瓣可以设计成具有可变数量的叶片，以便在动员时像风车一样打开。皮瓣仅基于中心轴（图4）。通常可以主要关闭供体部位。皮瓣的这种设计也不能完全释放挛缩，并且仅对轻度挛缩有用。


Fig. 4
a-c针对II型腋窝挛缩的风车皮瓣设计和执行的示意图。 可以设计具有可变数量的叶片的瓣。 皮瓣像风车一样展开，并旋转到相邻的缺损中。 供区通常可以主要关闭

疤痕螺旋桨皮瓣
在轻度挛缩时，可能会抬高收缩带本身的中心轴瓣[22]。 收缩带的宽阔瓣片可以在其中心轴上升起并旋转90°（图5）。 供体端通常可以主要关闭。 这种皮瓣的主要缺点是化妆效果差，因为皮瓣是从疤痕皮肤上采集的。 未成熟瘢痕的深度烧伤有可能导致皮肤灌注受损，并且作者避免在这种情况下抬高皮瓣。 有时，疤痕褶皱体积庞大，可能会损害肘部的运动，因此需要定期跟进压力服装和物理治疗。


图5
右肘挛缩的疤痕螺旋桨皮瓣。 a术前皮瓣标记为5岁儿童，肘部挛缩45°。 b在皮下蒂上沿着四肢轴线将中央瘢痕组织抬高。注意皮瓣边缘的锯齿形切口。 c翻盖旋转90°。供体缺损的一小部分主要是闭合的，其余部分用分裂皮肤移植物覆盖。 d术后随访1年完全肘关节伸直

八肢螺旋桨皮瓣
皮瓣设计由八个三角形瓣和中央皮下蒂组成。每个三角形的高度应等于其中间底部与相邻三角形顶点之间的距离，以补偿旋转后的缩短（图6）。由于三角形的叶片是随机的皮瓣，它们的高度不应超过它们的底部。每个三角形翻盖只旋转45°。没有必要沿相同方向旋转所有三角形皮瓣。在某些情况下，也可能部分地关闭V形供体[23]。


图6
右肘挛缩八肢螺旋桨皮瓣设计示意图。 a，b八肢皮瓣标记并抬高中心轴蒂。 c可能是术后视图，皮瓣顺时针或逆时针旋转。供体缺损以V-Y方式闭合或用分裂皮肤移植物闭合

之字形改良螺旋桨皮瓣
Karki等人。 [25]报道在中央窝皮周围有一个锯齿形切口，通过在皮肤移植物之间插入健康皮肤提供更好的美学效果。这种皮下带蒂螺旋桨皮瓣设计用于II型Kurtzman和Stern腋窝[41]，以及轻度至中度肘部挛缩。椭圆形或菱形形状的瓣片以锯齿形切口凸起并旋转90°。根据瘢痕形成的程度，可能会或可能不会主要关闭供体部位（图7）。在关节中实现全方位运动更为重要，因此，不应损害功能以避免使用皮肤移植物。通过锯齿形皮瓣，通过在皮肤移植物之间插入健康皮肤可以获得更好的美学效果，从而防止瘢痕带形成并最小化挛缩的复发。


图7
一名Z字形改良螺旋桨皮瓣用于II型左腋窝挛缩，一名29岁的患者胸壁严重瘢痕形成。 a 45°肩外展的术前视图。 b带有锯齿形切口的中央轴蒂标记的皮瓣。 c释放腋窝挛缩，切开并抬高皮瓣。 d将皮瓣旋转90°以跨越前后收缩带。 e部分供体区域主要缝合，其余部分用分裂皮肤移植物覆盖。 f随访3年，患者表现出全肩外展和良好的美学效果。 a，b，e和f 印度J Plast Surg。，2016 [25]

“Namaste”螺旋桨皮瓣
作者尚未发表这种皮瓣的设计（Karki等人），但它适用于腋窝挛缩，包括前褶皱或后褶皱（1型挛缩）和肘部挛缩仅影响肘窝的内侧或外侧。在挛缩释放后，中心轴皮瓣沿着肢体的长轴设计在残留的健康皮肤上。瓣片的宽度等于缺损宽度的一半，而每个肢体的长度比缺损的长轴多1cm。皮瓣通过锯齿形切口抬起，螺旋桨“皮瓣”的两个肢体沿相同方向旋转90°。供体端主要关闭。通过完全恢复运动范围，可以立即完全释放挛缩（图8）。该方法的主要优点是挛缩释放后产生的缺损完全由皮瓣覆盖。供体区域主要缝合，因此供体部位发病率最低。


图8
一个“Namaste”螺旋桨皮瓣用于右肘后烧伤挛缩。一个为肘部挛缩勾勒出的锯齿状皮瓣。 b根据皮下蒂提升孤岛皮瓣。 c皮瓣的两个肢体沿相同方向旋转90°。 d皮瓣插入，供体部位主要关闭。 e术后2年的结果显示肘部完全伸展

多个菱形皮瓣
在烧伤后挛缩的重建中也描述了基于皮下蒂的多个菱形皮瓣[18]。菱形皮瓣沿着挛缩带的长轴设计，在张力线上有1200皮瓣角。皮瓣的总长度不应小于挛缩长度的一半，但也不应超过总长度。菱形皮瓣在宽阔的皮下蒂上抬起，没有太多的破坏。捐助者缺损主要是封闭的。多个菱形皮瓣有效治疗两条或多条挛缩线的长线性和宽挛缩（图9）。


图9
计划多个菱形皮瓣的示意图。沿挛缩线设计具有600和1200的多个菱形。皮瓣的总长度不应小于挛缩长度的一半，但也不应超过总长度。可以沿着长轴关闭V-Y前进中的施主缺损

中轴皮瓣的关键评估
今天，有多种选择可用于重建腋窝和肘窝的烧伤后挛缩。传统上，外科医生采用Z-成形 [2,3]或另一种局部皮瓣改良[5-7]来延长线性挛缩，但依靠皮肤移植来重建中度至重度挛缩。皮瓣移植需要长时间夹板，线性挛缩时瘢痕形成广泛，腋窝/肘窝内未烧伤皮肤的可用性以及对优越美学的渴望促使外科医生开发创新的局部/区域皮瓣。通过许多技术可以获得良好的结果。在这方面，皮肤移植供体部位的发病率，夹板的耐受性以及与移植物或皮瓣衰竭相关的并发症决定了个体选择。

最简单，经过时间考验的重建方案是皮肤移植，但长期夹板和复发可能性的需要已经对手术有一些。此外，皮肤移植对于不太顺应术后劈裂和物理治疗的儿童的成功有限。然而，它似乎是重新铺设III型Kurtzman和Stern [41]腋窝挛缩或严重肘部挛缩的理想选择。

使用局部皮瓣进行腋窝和肘部挛缩已经很长时间了。 I型挛缩腋窝的各种局部皮瓣选择包括随机模式皮瓣[24]，Z-整形[2,3]，YV成形[4]和方形皮瓣[5]，但大多数区域皮瓣如肩胛皮皮瓣[12]，肩胛皮瓣[11]，背阔肌皮瓣[8,9]和胸背动脉穿支（TDAP）皮瓣[27-29]在III型挛缩中执行，以重建腋窝的圆顶。 1986年，Hyakusoku还描述了腋窝挛缩患者周围瘢痕组织局部筋膜皮瓣和肌皮瓣的使用，这些患者没有无瘢痕供体部位[8]。决定使用疤痕皮肤作为皮瓣，应牢记烧伤疤痕的深度和以前的手术切除[22]。

然而，当腋窝不受影响时，使用上面提到的局部皮瓣或通过Z形成形术或其喜欢的局部皮瓣重新排列，可以通过牺牲健康的毛发皮肤或破坏使用的潜力来破坏腋窝的美学效果。重建中未燃烧的皮肤。在肘部挛缩的肘窝中存在未燃烧的皮肤的情况相当类似。

Hyakusoku等人为腋窝收缩引入中轴皮瓣，增加了另一种解决II型挛缩的重建方案。该技术的吸引力在于利用备用的腋窝窝并将其推进90°以跨越前腋窝褶皱和后腋窝褶皱。皮瓣基于皮下蒂，非常容易抬高，并且不需要显微外科技术。虽然，供体区域仍然覆盖有皮肤移植物，但它在6个月内提供了极好的功能恢复，没有夹板。皮下蒂非常可靠，随后用这种技术报道了最小的并发症。

基于穿支的螺旋桨皮瓣掩盖了中心轴皮下带蒂螺旋桨皮瓣的应用。胸背动脉穿支皮瓣（TDAP皮瓣）基于旋后肩胛动脉的皮下穿支。它越来越多地用于腋窝挛缩，以便在III型挛缩中重建穹隆。它提供卓越的美学效果;不需要长时间的夹板，供体部位可以主要关闭[27-29]。

除了中心轴皮瓣外，还有其他几种选择，包括方形皮瓣[5]，梯形皮瓣成形术[6,7]或游离皮瓣[40,41]。已经描述了一种方形皮瓣用于I型腋窝挛缩[13,24];梯形皮瓣成形术[6,7]可适用于腋窝或肘部挛缩;并且在没有局部组织的情况下显然采用游离瓣[40,41]并且需要取消夹板。

由于皮肤缺乏，大面积烧伤的患者难以重建腋窝和肘部。局部皮瓣或中轴皮瓣的各种设计提供了在中央或附近使用任何数量的未燃烧皮肤的选项。使用这些皮瓣可以有效地管理许多基础广泛或多线性挛缩，此外这些皮瓣提供更好的美学效果，具有优质和稳定的皮肤。中心轴皮瓣也不会使腋窝的毛发皮肤脱位。然而，由于固有的局限性，许多这些皮瓣仅适用于轻度挛缩，因为如果在中度挛缩中使用，它们会导致第一阶段的释放不完全。同时，已知这些皮瓣在一段时间内伸展，从而改善功能结果。没有明确的标准可以安全地抬起这些皮瓣的尺寸，但很长的皮瓣已经升高并旋转90°而没有明显的并发症。

结论
中轴皮下带蒂皮瓣是腋窝和肘部挛缩的可靠重建方法。它们非常适用于轻度至中度挛缩，但可能不允许在严重挛缩中完全挛缩。更好的美学效果，更少的并发症，以及摆脱夹板的可能性使这些皮瓣成为非常有吸引力的选择。

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