用嵌合背 - 标记构建物预防亚洲鼻整形术中基础畸形的升高

概要
背景
亚洲面部美容手术应该增强，但不能改变，自然特征。隆鼻整形术是亚洲整容手术的标志。根据作者的经验，I形植入物可以提升和消除基数，导致不自然的外观（高基数畸形）。

目标
开发嵌合技术以控制最终基数位置并保持鼻部轮廓。作者的目的是证明嵌合技术促进基数的前向投射，而不是高度。

方法
在2013年至2015年期间，49名患者接受了鼻腔成形术和I形植入物。 19名患者使用嵌合背侧 - 眉间植入物，30名患者没有。每次访问都获得标准化照片。新颖和建立的摄影测量参数用于描述基数位置和位置变化。回顾性图表审查提供了额外的程序细节和结果数据。

结果
对患者进行10.8个月（范围2-36个月）。当没有进行嵌合技术时，鼻高增加（113％对107％）和桥长增加（118％对105％）显著增加（P <.0001）。两组鼻前角均增加6°;组之间没有区别。基因组位置变化的矢量在嵌合组中为26.1°，在传统组中为63.4°（P <.0001）。

结论
嵌合技术用有利（水平）基数转座载体保留鼻部轮廓。当进行嵌合鼻整形术时，最终基数位置没有显著差异，因为这受到植入物厚度和位置的控制。该技术并未显著削弱基数。

证据等级：4
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对象名称为Evd-Level4a.jpg Therapeutic

对审美手术的需求日益增加，强调自然美的增强，而不是西方化。一系列针对亚洲种族鼻子的新的审美标准正在出现.1随着标准的发展，实现这些标准的方法也在不断发展;这一点可以从迅速扩大的文献中得到证明。亚洲鼻子的典型特征包括厚皮，低桥和圆形弱尖。后部放置的眉间的结果是眼睛看起来突出。当特征变得不和谐时，患者寻求增强基础，背部和尖端的增强程序。在这个领域内，尺寸可能优先于形状。

矫正低基数和缩短的鼻子是亚洲鼻整形术的重要因素。基数是鼻子和脸部之间的界面。其形态的变化会影响两者的外观.2-5背根鼻和基础增强手术可以利用基数对感知鼻高的影响。作者认识到这些手术的术后耻辱感，包括抬高和钝化的鼻前角（NFA），以及明显的背侧鼻线。这位资深作者设计了嵌合技术，在所需的基数位置放置一个铰接的“断点”。虽然许多现代植入物呈锥形且轻微弯曲，但作者设计了这种技术，以最大限度地减少NFA消失和最佳控制基数位置。虽然有些患者寻求“手术”的外观，但不应忽视增强手术对其余部位的影响。

Yu和Jang报道，接受鼻整形术的亚洲人更喜欢138°的NFA .5这位资深作者修改了最初在其他地方接受治疗的病人，他抱怨基础较高。为了预防或治疗高基数畸形，即宽基数和钝性NFA，应考虑背侧眉间（嵌合）鼻整形术（图1）.1）。该技术涉及由扩张的聚四氟乙烯（ePTFE，Gore-Tex; W.L.Gore＆Associates，Phoenix，AZ）或软骨制成的眉间部分的背侧增强。本报告的目的是介绍嵌合技术，并确定在进行隆鼻整形术的亚洲人中眉间成分的影响。


图1。
高基数畸形。 （A）一名27岁的女性接受了整形鼻整形术，其中有一个I形植入物，用于去除尖端，低基数和弱背部。使用Conchal和隔膜软骨进行尖端投射和细化。 （B）30个月后拍摄的术后照片，鼻梁是术前长度的114％，并预测了基数。然而，由于手术，开始浅的基数（白色箭头）升高并消失（红色箭头）。萧的比例为3.75，意味着垂直方向的水平变化近4倍，平移角度为75°。

方法
2013年3月至2015年6月期间，49名亚洲患者在该中心接受了单次外科医生隆鼻整形术的治疗，使用复合ePTFE内层硅胶背侧植入物（Implantech，Ventura，CA）和眉间成分（嵌合技术）或没有眉间成分。所有患者在接受手术前都提供了知情同意书，该研究得到了医院伦理委员会的批准。作者的机构不需要机构审查委员会批准，因为所使用的产品是商业上可获得的，上市的，并且标记用于化妆品面部整形手术。然而，所有患者都提供了照片同意并且理解他们的照片可以用于医学文献中以用于指导目的。同一位摄影师在术前和每次就诊时使用一台摄像机拍摄了两张门诊设置中的数码照片。

在34名患者（69.4％）中进行了原发性鼻整形术。在15名患者中进行了二次（翻修）鼻整形术（31.6％，表1）.1）。手术在全身麻醉下进行。 41例（83.7％），创伤后（n = 3），结合正颌手术（OGS，n = 4）和唇裂畸形（n = 1）的适应症。接受传统隆鼻术的患者与传统隆鼻术相比没有差异，只是接受传统鼻整形术的患者中有更大比例用于纯粹的美容目的（93.3％对68.4％; P = .02）。

表格1。
患者人口统计学

NS，不重要; OGS，结合正颌手术。 a比较嵌合组和传统组，P <.05被认为是重要的。

适应症
该技术适用于寻求一次和二次隆鼻术的所有患者。指导患者，但最终确定使用的技术。尽管该技术是针对每位患者提供的，但它更适合于具有正常或高度现有基数位置的患者，或者那些希望改变基数位置的患者。例如，接受二次鼻整形术矫正高基数的患者是很好的候选者。相对禁忌症是需要提高或消除鼻根，需要传统鼻整形术的患者以及需要闭式鼻整形术的患者。

隆鼻技术
所有程序均在该机构全身麻醉下进行。使用外部（开放）方法。在初级病例中，在滴注麻醉剂之前标记了所需的增强部位和基数位置。制作中鼻小倒V切口并通过边缘方法暴露鼻翼软骨。上部软骨膜剥离沿着下部（LLC）和上部外侧软骨（ULC）进行，并转变为鼻骨下的骨膜下解剖。在大多数情况下，通过锉磨来解决小背驼背;植入物的底部仅在必要时进行雕刻以实现最佳并置。有限责任公司在卷轴区域从ULC释放，并且当收集隔膜软骨时，内侧乳头被分开以通过软下膜软骨膜剥离暴露隔膜。首先使用自体修复或隔膜软骨解决鼻尖。

鼻背
为了增加背部，解剖骨膜下口袋用于“手套”配合适当尺寸的I形（直）复合植入物。在sizer的指导下选择四种尺寸中的一种。植入物厚度由皮肤特征和欲望决定。从无菌包装中取出后，用干净的器械，新手套和最小的处理来处理植入物。在插入之前，将50cc注射器填充第一代头孢菌素溶液，并将植入物置于注射器中。在让空气逸出后更换塞子和盖子，取出柱塞以产生真空并促进抗生素溶液以洗涤PTFE内层的每个孔。在接受部位和植入物用抗生素冲洗后，将植入物插入口袋中。

植入物被定位成使得植入物的下极与侧向拐角的头侧边缘紧邻尖端限定点的侧面。头部植入物边缘由患者偏好确定，介于瞳孔间线和上跖骨折痕之间。例如，如果患者要求更高的基数，则上边界位于上跖骨折的水平。使用两根5-0单丝不可吸收缝合线将植入物的PTFE层松散地固定到LLC的侧面，以保持位置。在达到适当的轮廓后，获得止血，并将粘膜和皮肤封闭在一层中。适用时，绗缝穿刺缝合线用于消除粘膜软骨膜瓣之间的死腔以防止血肿。在每种情况下使用4-0铬缝线，胶带和夹板闭合。患者通常在手术当天出院;一周后取下胶带和夹板。所有患者术后均完成一周的口服抗生素疗程。

嵌合修饰
嵌合技术之所以如此命名有两个原因：植入物是眉间和背侧组件的复合物，并且使用了各种材料（图（图2）.2）。该构造由复合硅酮-PTFE移植物和多边形眉间部件构建，所述多边形眉间部件用一根或两根间断的5-0不可吸收的床垫缝合线固定。眉间部件由自体耳甲软骨（图（图3A，B）3A，B）或PTFE（图（图3C，D）.3C，D）制成。该决定是在个人基础上做出的，取决于患者预算，愿望和捐赠资源。耳朵小或先前鼻整形的患者可能没有足够的供体软骨。通过解剖学确定Glabellar口袋形状和大小。使用精细的止血钳将眉间植入物小心地移至适当位置，并在侧视图中评估轮廓。将眉间 - 背侧交界处的位置置于期望的最终基数位置。没有必要确保眉间部分的头部端部，因为保守切开的口袋产生足以将构造物牢固地保持在适当位置的后部而非下部力。


图2。
嵌合植入物（左）和传统植入物（中心）的示意图。 在两种情况下，植入物的头部边缘位于瞳孔间线的正上方。 建议使用嵌合法（红色曲线）和传统方法（蓝色曲线）预测软组织变化。 （右）曲线叠加以反映所提出的对鼻部轮廓的影响。 鼻前角可能不会显著改变，但是基数降低，表示现有轮廓的向前移位。 红色箭头表示使用嵌合技术的基数转置矢量。 蓝色箭头表示传统技术相同。


图3。
（A）一名30岁的妇女接受了原发性鼻整形术，采用嵌合技术，使用矫形软骨（红色箭头）进行低，浅根和上翘尖端。 （B）4.5mm厚，4.5cm长的I形复合植入物（白色箭头）和用隔膜和耳甲软骨（蓝色箭头）移植的尖端。 （C）一名23岁女性接受嵌合鼻整形术治疗创伤后鼻畸形和浅根，并减少鼻翼;眉间部分是Gore-Tex（红色箭头）。 （D）使用5mm厚，5cm长的I形复合植入物（白色箭头）。使用隔膜和耳甲软骨（蓝色箭头）实现尖端移植。

摄影测量评估
使用Adobe Photoshop CS6测量工具（Adobe Systems，Inc.，San Jose，CA），使用先前描述的摄影测量方法分析术前和术后照片.6努力确保通过在0处使用纸带获得真实的剖面图 - ，45-，90-，135-和180°，相机镜头与旋转凳子成90°角。要求患者直视眼睛处于中立位置。横向视图中使用的标记是pronasale（prn），subnasale（sn）和sellion（se）。这些总结在表22和图4.4中。桥长度是se和prn之间的距离，鼻高是se和sn之间的距离。桥长指数（BLI）和鼻高指数（NHI）占pogonion-glabella距离，以允许图像之间的标准化比较。 NFA是glabella，se和pogonion之间的角度。

表2。
摄影测量参数



图4。
术前和术后对标准化的剖面图进行了研究。卖点（se），沿基数凹面的最后点是基数位置。还使用了subnasale（sn），glabella（G'），pogonion（Pg'），pronasale（prn）。使用Pg'-G'距离和Ca-Co距离标准化测量。水平（x）和垂直位置（y）相对于沿Co-Ca轴的Co。 BL，桥长; Ca，canthus; Co，最前角的角膜; NFA，鼻前角。

基数位置
使用一组新参数描述了基数位置。患者直视前方，睁眼，她的眼角（Ca）和角膜（Co）的最前点被标记，并使用Photoshop在它们之间画出一条线。术语水平（x，平行于）和垂直（y，垂直于）是相对于Co-Ca轴，在大多数情况下具有轻微的正倾斜。 se（基数位置）是沿基数凸度的最后点;将其标记并从与Co-Ca轴正交的se绘制线。术前和术后记录水平分量x和垂直分量y。设计指数值（xI，yI）以使这些数据相对于Co-Ca长度标准化。基数位置总结为这些值的垂直 - 水平比（VHR，= xI / yI）。值越高，基数相对越大。

Hsiao's比例
为了更好地分析嵌合技术对基数位置的影响，作者设计了一种新颖的摄影测量参数。萧氏比率（HR）与术前和术后参数的VHR相似，反映了垂直位置和水平位置的变化。嵌合植入物的目的是预测现有的地标，但不改变它们。因此，前向平移将具有低比率;垂直翻译的比例很高。 HR和摄影测量方法如图5A-5A所示。 HR是位置换位矢量的度量，而不是变化幅度。为了使值更直观，可以使用以下公式将其转换为转置角度（以度为单位）：arctangent [HR]（×57.3°）。


图5。
（A）计算萧氏比率以评估手术对基数（se）位置的影响。嵌合鼻整形术被设计为使该值接近零，因此由眉间 - 背侧界面确定的垂直位置更容易控制和预测。 （B）在某些情况下，背部太低而且投影不足以需要倾斜视图来更好地估计基线位置（黄点）。为实现此目的，对准解剖标志（白线），并从斜视图（C）估计垂直基线位置（黄线）。通过绘制其顶点在基数水平处的假想曲线来估计水平位置。红线用于测量基数相对于Ca-Co轴的x和y位置。在（B，C）中出现的21岁女性代表了这个系列中最极端的例子。

结果和比较
通过描述性统计汇总人口统计数据和结果。使用独立样本t检验比较组人口统计学。根据摄影测量参数计算单向方差分析（ANOVA）。使用SPSS软件（SPSS，Inc.，Chicago，IL，Version 22.0）评估所有数据。建立统计学显著性，P <0.05。

结果
在19名患者（38.8％）中，使用嵌合技术，并且在30名患者（61.2％）中使用I形鼻腔植入物而没有眉间部件。共有5名男性和44名女性（平均年龄31.8岁;范围18-59岁）。对患者病史，程序细节，并发症和结果进行了图表审查。对患者进行随访10.9个月（范围，2个月至3年）。嵌合组和传统组的随访时间没有差异（分别为9.7个月和11.6个月，P = .372）。没有患者失访。共有5个并发症，其中2个（10.5％）在嵌合组中，3个（10％）在传统队列中。在Chimeric队列中，一名患者有持续性红斑，三个月后没有消退，一名患者抱怨这些变化不充分。后者经过修订以提高结果。在传统组中，3名患者有一定程度的尖端偏差。一个人接受了修订，其他两个人对于轻微的不对称感到十分满意，他们决定不进行进一步的手术。

表表33总结了摄影测量结果。在34例原发病例中有10例（29.4％，两个治疗组），术前垂直位置（yI）低于Co-Ca轴。 34例原发病例中有5例（14.7％）术前水平位置（xI）位于Co后面。在这些情况下，斜视图用于预测隐藏的基数（图5B，C）.5B，C）。在100％的术前翻修病例和术后原发和翻修病例中，xI'和yI'均为阳性（即基线位于角膜前上方）。传统植入种植体（1.51±1.25）的患者术后VHR高于嵌合种植体（0.95±0.71），但差异不显著（P = .09）。传统植入物患者的鼻高（113％vs 107％，P = .005）和桥长指数（118％vs 105％，P <.001）比嵌合种植体更高。当仅分析原发病例时，传统植入物的NHI增加仍然更大，但差异不显著（P = .13）。两组术后NFA均为钝角5°~6°;组之间没有区别。

表3。
成果

BLI，桥长指数; NFA，鼻前角; NHI，鼻高指数; VHR，垂直：水平比率。 a与术前测量相比。 b基元位置平移= arctan（Hsiao比率）×57.3°。

* P <.05被认为是重要的。

当使用传统植入物时，HR明显更大（3.4 vs 0.6，P <.0001）;仅分析主要病例时，这种关系没有改变。这相当于嵌合组中相对于Co-Ca轴的26.1°转置角度，而传统组中的角度为63.4°。

讨论
鼻背是亚洲鼻整形术中最常见的结构。应当理解，鼻植入物的头端在瞳孔间线处或其上方的精确定位决定了基线位置。男性倾向于选择较高的基数，而女性则倾向于较低的基数.7,8将植入物放得太低或太窄都可能导致明显的下降。根据作者的经验，传统的背侧鼻腔增大易发生基础抬高。在某些情况下，基数上升会消除或消除基数，并可能导致基数变形。嵌合技术更好地符合骨性鼻根并促进基数的向前平移，否则保留背侧轮廓。对于寻求更高或更低基数的患者，这在初次和翻修鼻整形术中同样相关。

作者采用针对鼻整形术的算法方法，并为特定的一组患者预留嵌合鼻整形术。摄影测量分析表明，对于没有眉间成分的患者，无论是否只分析了原发病例，基数的VHR都更高。然而，差异不显著（P = .292）。这并不奇怪，因为基数位置取决于许多因素，包括预先存在的骨骼解剖结构，患者需求，手术/植入物类型，植入物长度和软组织包络。更重要的是，因为嵌合技术允许控制垂直位置，外科医生和患者偏好决定了最终位置。因此，VHR不是作者描述的嵌合技术的合适量度。

VHR是描述相对于瞳孔的基线位置的新颖且可再现的方式，因为它校正头部位置的轻微变化并且可以在患者之间标准化。一般而言，负VHR等于或低于瞳孔水平的基数，并且正VHR对应于瞳孔上方的基数位置。在作者的观点中，客观地将患者描述为具有负VHR而不是“具有低基数”更准确。在作者使用的算法中，具有负VHR的患者用传统鼻整形术治疗。在这个系列中，VHR术后总是阳性，因为基数是头部和瞳孔前面。只要指导患者睁着眼睛向前看，Co就很容易识别，Co-Ca轴也是可重复的。 Co-Ca轴是比其他软组织标志更小的分母，例如pogonion-glabella距离，并且它不利于用户误差。

萧的比例描述了基数换位的向量。如果HR很高，则意味着基数上升超过前进。如果HR很低，则基数比垂直方向更向前投射。嵌合鼻整形技术旨在最小化HR，最大化基数的正向平移，并最小化垂直平移，以便更容易控制基数高度。因为HR可能对所有人都不直观，所以HR的反正切计算投影角度（以弧度表示;度数乘以57.3）。使用标准隆鼻技术的HR导致相对于Co-Ca轴的63.4°基线位置变化向量。当使用嵌合方法时，载体仅为26.1°。当然，真实的投影角度还必须增加Co-Ca轴相对于真实水平的角度。尽管存在不可避免的垂直分量，但作者建议将眉间 - 背侧交界处定位在所需的最终位置水平，因为它消除了猜测并且垂直分量被认为是微不足道的。

嵌合技术也旨在保护NFA。接近眉间的整体式细长I形支柱会消除或消除基数，并且易于出现明显的下降。作者没有发现任何一组的NFA差异。定性地，当使用嵌合技术时，注意到基数的曲率被更好地保留，尽管作者没有用摄影测量法探索该参数。为了隐藏眉间植入物的头部边缘，边界被仔细地倾斜并且被移动到位。将眉间部分精细地缝合到背部支柱上以避免起皱或弯曲。

嵌合构建体赋予患者和外科医生权力，允许更好和更可预测地控制基数位置。患者可以控制用于眉间部件的材料，只要他们有足够的供体组织。所有背部支柱均为假肢。虽然在鼻子的其他区域普遍使用假肢可能是不可接受的，但背部和眉间的软组织非常宽容，并且在随访期间未观察到挤压。

愿意接受消除NFA的可能性并指定所需基数高度的患者将受益于该技术。但是，必须告知它们，无论前投影如何，较低的基数都会导致较短的桥长测量（召回：桥长= se-prn）。在作者的系列研究中，接受嵌合技术的患者的桥长增加了106％，接受传统鼻整形术的患者的桥长增加了116％。当然，桥长只是一种测量;因为有意降低了se，所以在这种情况下BLI可能是无关紧要的（图66）。


图6。
（A，C，E）术前和（B，D，F）术后14个月的照片，一名55岁女性接受了原发性嵌合鼻整形术和鼻翼缩小术治疗缩短的鼻尖，扁平尖端和宽鼻孔。萧的比例是0.64;基数在垂直方向上向前投射两次（33.3°）。尽管在正面视图上出现明显更长的外观，术后桥长度（基数 -  prn距离）与术前长度相同，这使得该参数在嵌合鼻整形术中的相关性受到质疑。

一个潜在的偏见来源是一个几乎同质的台湾患者人群，可能无法准确反映北亚和南亚人提取的人。鼻梁过低或扁平的患者可能有不明确的基部或被软组织隐藏的基部。本系列中的5名患者就是这种情况（10.2％），但在其他东方人群中可能更常见（菲律宾人，泰国人，越南人）。尽管作者制定了一项战略来克服这一挑战，但它确实需要进行猜测，并且可能容易出现人为变异或错误。使用倾斜视图的决定是通过假设倾斜和侧视图中的基数位置相同来证明的，尽管作者没有努力证明它。因此，这种分析可能不适合具有“隐藏基数”的人。

本系列的后续工作是11个月。当评估鼻整形术时，特别是在处理厚皮肤时，如亚洲鼻整形术的情况，可能需要一年或更长时间的随访。在这个中心，客户，特别是那些住在远离城市的人，如果对结果感到满意，往往不安排后续预约。嵌合组中的4名患者被随访不到6个月，并且预计这些患者将出现术后水肿。虽然本系列患者几乎没有临床证据表明患者出现残余肿胀，但这是一个重要的局限性。 Kim等人报道了韩国人使用尖端修改技术进行持久的摄影测量改变，患者随访时间延长至11个月，12至23个月以及> 24个月.10因此，作者预计不会有额外的随访时间。影响所获得的数据，但后续时间太短，无法得出有意义的结论。

另一个限制是缺乏使用经过验证的仪器的患者满意度分析。在整容手术中，患者满意度是最终目标，评估患者的体验将是有益的。尽管大多数整形外科医生认识到患者满意度和摄影测量参数之间可能存在裂痕，但是当使用嵌合技术时，知道患者更快乐将会有所帮助。

Co-Ca轴很少是水平的。虽然可以为单个患者建立参照系，但凝视和c倾斜的轻微变化确实会影响水平和垂直位置的测量。幸运的是，HR通过测量变化而不是绝对值来解释患者之间的差异。最后，人力资源部门的差异为2.8个单位，相当于近40°。虽然差异很大且具有统计意义，但作者不能说这种差异是否具有美学相关性。在未来的研究中，作者打算更好地定义或量化“美”以及摄影测量参数对区域和全球美感的影响。作者还打算将患者满意度作为结果分析的一部分。

最终，作者提出了一种以前没有被报道为大型系列的新技术。所提供的信息有两个目的：它正式确定亚洲人传统增强隆鼻的重要物理后果，并提供预防或治疗畸形的解决方案。嵌合技术用新的分析方法描述和支持，应考虑用于预防和校正高架基数。

结论
根据作者的经验，背部增大倾向于提升和消除基数。在极端情况下，可能导致基数过度优越或消失。嵌合技术保留鼻部轮廓但将其向前移位，并且对于初次和翻修鼻整形术是有效的。该技术赋予患者和外科医生权力，允许患者引导基数位置并为外科医生提供可靠地满足患者期望的手段。当进行嵌合技术时，基数位置没有显著差异;相反，翻译的向量比上级更先进。与传统方法相比，该构建体没有显著减弱基数。由于基数降低，桥长减少，但这不会导致鼻子短。嵌合技术体现了现代亚洲面部美容手术的精神：增强而不是改变自然美。

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