安全腹腔镜胆囊切除术：胆囊切除术中普遍安全文化的应用

概要
腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆道损伤的发生率呈下降趋势，但仍可能是开腹胆囊切除术的两倍。主要的胆道或血管胆管损伤与显著的发病率相关。由于预防是最好的策略，最近引入了安全胆囊切除术文化的概念，以教育外科医生并告知他们LC安全性能的基本原则。安全胆囊切除术的各个方面包括：（1）对相关解剖学，各种解剖学标志和解剖变异的全面了解; （2）了解胆道/血管损伤的机制，最重要的是误诊伤; （3）确定难以进行胆囊切除术的各种术前和术中预测因素; （4）适当的胆囊收缩; （5）安全使用各种能源装置; （6）理解安全的批判性观点，包括其双重观点和文件; （7）对各种错误陷阱的认识（例如，眼底第一技术）; （8）在困难的胆囊病例中使用各种救助策略（例如，小肠胆囊切除术）; （9）使用术中成像技术（例如，术中胆管造影）确定正确的解剖结构; （10）理解超时的概念。外科医生应该在胆囊切除术中使用这种安全文化的这些方面，以减少LC期间胆道/血管损伤的发生率。

关键词：胆漏，胆管损伤，胆囊切除术，胆石症，胆囊炎
核心提示：腹腔镜胆囊切除术（LC）与胆道损伤的风险较高有关。这种并发症与长期发病率，总体生存率降低和诉讼可能性有关。预防仍然是最好的策略。通过对与该并发症相关的潜在机制的理解，已经描述了许多预防策略。除了适当的训练和使用最佳设备，了解相关的解剖结构，确定预测困难程序的因素，执行正确的手术技术，使用关键的安全观点，明智地使用能源，理解停止规则，超时和救助技术和适当的文件是安全LC的基本原则。

介绍
安全的胆囊切除术是“对患者（无胆管/空心内脏/血管损伤）和手术医生（无诉讼或最小诉讼范围）安全的”[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是全世界最常用的一般外科手术之一。与开放式方法（0.1％-0.2％）[2,5]相比，它与总胆囊损伤风险（0.1％-1.5％）[2-4]相关，整体并发症发生率约为10％。如果持续这种并发症，很大程度上抵消了微创方法的益处。最近的数据表明，胆管损伤（BDI）发生率呈下降趋势（0.32％-0.52％），而LC后的发病率或死亡率没有任何显著变化[5]。然而，重要的是要认识到大多数这些伤害是可以预防的，尤其是如果遵循结构化安全技术方案。

鉴于直接发病率，死亡率较高，生活质量下降，与BDI或血管胆管损伤（VBI）相关的长期生存率下降，以及其法医学意义[6-10]，LC的安全性能的重要性不能过分强调。随着对LC期间BDI / VBI相关机制的深入了解[11-13]，已经提出了大量策略来防范BDI / VBI [14-18]。目前的评论侧重于外科医生在LC期间应该熟悉的最有效的策略。本评价未涉及减少LC的端口或单端口方法，因为目前它们不是护理标准[19]。

胎儿胆囊切除术后BDI /血管损伤的预测因素
倾向于BDI / VBI的因素与解剖学，疾病相关的病理学，结构错误识别和不正确的技术有关[12,20]。这种损伤最常见的机制是将胆总管（CBD）或肝总管（CHD）错误识别为胆囊管或将肝动脉错误识别为胆囊动脉[16]。

LC期间对胆道/血管损伤的避免
执行安全LC的基本原则包括：（1）对手术相关解剖学的全面了解; （2）确定难以预测胆囊切除术的因素; （3）理解和执行正确的技术，包括：在准备解剖时正确暴露/显示肝细胞（HC）三角形;明智地使用能源;实现关键的安全观（CVS）;记住错误陷阱; （4）处理困境的策略：停止规则;第二意见/手术辅助;使用术中成像来阐明解剖结构;纾困程序; （5）文件。

手术相关的解剖学
由于手术是在与许多重要结构（门静脉，肝动脉和肝外胆管）相邻的区域进行的，因此必须对相关解剖结构有全面的了解。此外，外科医生需要注意常见的解剖学变化，以及由于病理过程（例如，急性/慢性胆囊炎）引起的解剖学变形。安全执行LC需要清楚地理解以下解剖学术语/标志。

肝三角
这是肝门右侧肝脏下表面的一个区域。内侧有冠心病，尾侧有胆囊管，头部有肝脏（图11）[21,22]。这个三角区包含胆囊动脉，右肝动脉的可变部分，囊性淋巴结，淋巴管，以及可变量的纤维脂肪结缔组织[21]。


图1
肝细胞和Calot三角的解剖。A：肝细胞三角（红色轮廓）; Calot三角（蓝色）;相关的解剖结构; B：解剖前; C：解剖后。 CD：胆囊管; CA：胆囊动脉; LN：淋巴结; HAP：肝固有动脉; CBD：胆总管。

临床意义：这是LC期间解剖的目标区域。这个三角形不同于Calot三角，其中胆囊动脉形成头侧边界而不是肝脏表面[21,22]（图（图1）.1）。在文献中，这些术语可以互换使用，但在目前的评论中，只有术语“HC三角”用于保持均匀性，因为实际的解剖发生在这个三角形中，而不是在Calot三角中[21];胆囊淋巴结通常位于胆囊动脉的表面，并且是定位该动脉的一个里程碑[23]。动脉应该在靠近胆囊的淋巴结右侧分开，以免损伤右肝动脉。这个里程碑在困难的情况下非常有用。该区域可能在急性或慢性胆囊炎期间受到炎症过程的影响，并且可能看起来厚，纤维化或疤痕，这可能在解剖学识别和/或解剖中造成困难。

胆囊板
这是一个位于胆囊床的扁平卵圆形纤维片[24,25]。它是肝脏鞘/板系统的一部分[24]。它与段4（内侧）和段5（侧面）的肝包膜连续。在内侧朝向肝门，它变窄成为一种粗壮的索状结构，与右门静脉蒂的鞘连续[24]。

临床意义：对于胆囊原位，胆囊覆盖胆囊板不可见。一旦胆囊从肝脏切开，它就会呈白色/灰色结构（图2）.2）。重要的是暴露囊状板的下部，同时实现CVS，如本文后面所讨论的。由于异常导管（例如，右后部导管）可能离开肝脏或异常的右肝动脉可能进入该区域的肝脏，因此CVS被认为是不完全没有这种暴露。如果没有正确识别，这些结构可能有受伤的风险。虽然胆囊和大部分胆囊仍与胆囊板紧密粘连，但胆囊壁和胆囊板之间的一层松散的乳晕组织朝向肝门增厚[24]（图3A）.3A）。重要的是保持靠近胆囊壁，同时将其从肝脏上解剖，留下附着在囊状板上的乳晕组织，同时解剖胆囊颈和胆囊管。重要的是不要在将胆囊从肝脏解剖时破坏胆囊板。在此步骤中破坏胆囊板可能会导致两个问题。首先，肝实质可能会出现麻烦的出血，特别是如果肝中静脉的末端支流（位于这个位置）受伤。其次，亚胆管胆管（表面接近胆囊窝）可能会受伤，导致术后胆漏[26]。这种破裂更可能发生在慢性胆囊炎中，其中胆囊可能在没有明显解剖平面的情况下密集地粘附于下面的肝脏。在胆囊小而收缩的慢性胆囊炎中，胆囊底板从底到右侧门静脉蒂鞘附着的纵向长度变短（图3B）.3B）。如果不尝试这种病理性缩短，如果尝试使用底第一技术，外科医生可能在解剖胆囊的底/体后很快进入右门静脉蒂鞘。这可能会导致右侧门静脉蒂结构受损，导致严重的VBI [27]。


图2
将胆囊从肝床上切下后，观察胆囊板。


图3
在解剖期间了解手术平面。A：通常情况下，在无并发症的情况下，解剖平面仍然靠近胆囊，该胆囊留下附着在肝脏上的胆囊板; B：在慢性胆囊炎中，胆囊缩小，肝脏起皱（红色弯曲箭头），胆囊板缩短（黑色中断箭头）。随着平面的损失，外科医生往往会破坏胆囊板（红色箭头），导致肝脏出血。此外，如果不理解这种危险，在底第一次接近（蓝色箭头）期间有进入右门静脉蒂的风险; C：开腹胆囊切除术中注意到的褶皱征; D：在分离粘附的网膜和结肠后鉴定出小的收缩瘢痕的胆囊（白色圆圈）。十二指肠（Du）与胆囊密切相关。 C和D等结果表明难以进行胆囊切除术。

Rouviere沟
这条沟长2-5厘米，存在于肝右叶的下表面，向肝门右侧延伸[28-31]（图（图4）.4）。在大多数（80％）仍保持开放（部分或完全）的情况下很容易看到它，它通常包含右门静脉蒂或其分支[28-30]。在LC期间，最好看到胆囊颈向脐裂缩回时（图55）。


图4
B-SAFE解剖标志和R4U安全线。 如果不存在Rouviere沟，那么从脐裂缝穿过节段4的基部的假想线可以向右延伸穿过肝十二指肠韧带以确定安全的解剖区域（图（图55））。


图5
腹腔镜胆囊切除术中感兴趣的手术领域。确定由R4U线划分的安全（绿色）和危险（红色）解剖区域非常重要。

临床意义：可见的开放沟在LC期间充当固定的解剖标志。它可靠地指示CBD的平面因此有助于在困难的情况下重新调整外科医生的方向。在LC期间的所有解剖必须在连接该沟的顶部和部分4的基部（R4U线）的线上进行腹侧和头部（图（图44和图5）5），如下所述。在HC三角区的后部解剖期间，可以通过将腹膜立即腹侧和头侧分隔至沟来安全地开始解剖[28]（图（图55））。

脐裂
这是左侧外侧部分（节段2,3）和左侧内侧部分（节段4）之间的裂缝，其中镰状韧带和韧带位于其中。

临床意义：这也是一个固定的解剖学标志，并帮助手术医生在困难的情况下重新定位。

第4节
这是肝脏的左侧内侧[32]。在LC期间，它可以通过其在脐裂和胆囊之间的位置轻松识别（图（图44））。

临床意义：段4的基础充当固定的标志。 HC三角形中的所有解剖都应该在R4U线的左侧进行（图（图44和图5）.5）。对该细分市场规模的初步评估非常重要。通过观察脐裂和胆囊之间的距离可以很容易地做到这一点。某些先天性疾病如4段发育不全和异位胆囊可能需要在解剖开始前正确评估，以避免无意中损伤胆管[33,34]。

解剖变异
由于HC三角是LC期间的主要手术区域，因此了解该区域中发生的临床显著的解剖变异非常重要。这些变化可能对具有BDI / VBI潜力的不熟悉的外科医生提出挑战。

血管异常：胆囊动脉和右肝动脉（RHA）是LC期间关注的两个重要血管。

囊性动脉通常是单一的（约79％），起源于RHA，最常见的是（81.5％）穿过HC三角，通过其两个分支 - 浅表和深部[23]供给胆囊。然而，这条动脉的起源，数量或过程可能有所不同。这些变异中最重要的变化包括：（1）胆囊动脉通过肝总胆管前方（17.9％）; （2）短（<1 cm）胆囊动脉（9.5％）; （3）多发性胆囊动脉（8.9％）; （4）胆囊管位于胆囊管下方（4.9％）[23]。

临床重要性：如果在手术过程中不能理解短胆囊动脉的存在，可以修剪右肝动脉，并以类似于经典BDI的方式进行分割。保持动脉的解剖靠近囊性淋巴结右侧的胆囊（固定的标志）可以防止对右肝动脉的损伤。当胆囊动脉来自胃十二指肠或左肝动脉时，它不会通过HC三角，因此在这个三角的解剖过程中无法定位[23]。当它来自胃十二指肠动脉时，胆囊动脉通过胆囊管（低位胆囊动脉）下方[21]。

RHA的解剖变异是常见的。它通常在进入HC三角形之前通过CHD（87％）[22]。异常的右肝动脉（替换或附属）也并不少见。从门静脉和CBD后面流出后，取代右肝动脉，位于胆管右侧，然后靠近胆囊管和胆囊行进，并在HC三角的高处连接右侧蒂[ 21,23]。

临床重要性：在HC三角区解剖期间，替换的右肝动脉可能表现为大的胆囊动脉，如果检查不正确可能会受伤[23]。右侧肝动脉可能在HC三角形内曲折（Caterpillar转/ Moynihan's驼峰），并且在发出短的胆囊动脉之前可能非常靠近胆囊和胆囊管[21]。同样，这种异常的过程使得右肝动脉在胆囊切除术期间易于受伤。

胆管异常
与LC相关的重要导管异常涉及胆囊管和右肝导管系统的变化[35]。

胆囊管通常长2-4厘米，宽2-3毫米[21,36]。它可能先天不存在（非常罕见）或很长（5厘米或更长）[21,36]。通常它以一定角度（角度插入，75％）加入CHD，但其过程可以是平行（20％）或螺旋（5％）[21,24,35]。它通常进入冠心病但有变异：它可能进入右侧肝管（0.6％-2.3％），异常右侧分支导管，或壶腹部附近的CHD相当低（图66）[21,22]。异常的右侧分支导管，尤其是右侧后导管，可能会比平时更低的胆管系统加入。很少会出现CBD的重复[37]。


图6
胆囊导管变异，解剖和病理。 A：带角度插入的正常图案; B：异常右肝（截面）导管中的胆囊管插入; C：胆囊管 - 平行过程。胆囊管可能长而安静，可能与壶腹附近的肝总管（CHD）相连; D：由于炎症引起的动脉导管的融合; E：由于胆囊颈部受累的结石导致胆囊管短缺/消失。在两种情况下（D和E），CHD在解剖期间都有受伤的风险，特别是当外科医生试图暴露胆囊管 - 胆总管交界处时。

临床重要性：胆囊管的长度和过程及其与CHD的连接模式是可变的（图6）.6）。然而，它的整个过程及其与CBD的连接不需要在LC期间描述，因为它不是必需的，并且它将使胆管有受伤的风险，特别是在平行插入的情况下，胆囊管的部分可能是由于炎症而粘附于CHD（图（图6D）.6D）。先天性无胆囊管是一种非常罕见的疾病。如果在胆囊切除术期间胆囊管不明显，那么它可能是短的，也可能被结石消除或存在Mirizzi综合征（图6E）.6E）。在这种情况下，外科医生在解剖HC三角区时应该小心，并且可能需要采用后面讨论的一种纾困技术。同样，如果可以看到两个囊状导管，外科医生应该非常小心地将其标记为双囊管并将这些结构分开[24]。解剖结构应该澄清[例如，术中胆管造影（IOC）]，因为这两个导管可能是CBD和冠状动脉导管有一个非常短或消失的胆囊管[24]，表明解剖已经消失在胆管后面而不是通过HC三角。由于结石的通过，胆囊管直径可能多达5毫米，在这种情况下，它可能与CBD混淆。无法用中大夹子完全闭塞胆囊管应该引起人们对CBD的怀疑[38]，这应该在剪切和分裂之前澄清（正确显示CVS和/或术中成像）。右侧分支导管（通常是后部）的异常低插入，特别是当胆囊管连接时（图（图6B），6B），如果外科医生不知道这部分导管会受到损伤的风险[22,35]这种变化并没有实现随后讨论的CVS。

难治性胆囊切除术的预测因素
困难的LC（困难的胆囊）产生延长的手术时间和更高的转换为开放手术的可能性。 已经评估了许多参数来预测这种困难[39-41]。 已发现男性和更高年龄是急性胆囊炎和选择性病例难以手术的一致预测指标[39,40]（表11）。

表格1
难以进行胆囊切除术的预测因子[39,40,71]

术中
在最初的探索中没有看到小的缩小的胆囊
肝脏边缘缩回，底附近出现裂隙/凹陷/皱纹（肝脏皱纹标志，图3C）
脂肪/坚硬的肝硬化（收缩困难）
在另一个窗口打开
ASA：美国麻醉师协会; USG：超声检查; CT：计算机断层扫描; MRI-MRCP：磁共振成像 - 磁共振胰胆管造影术。

在急性胆囊炎的病例中，HC三角区和邻近区域的炎症严重程度（如白细胞总数和C反应蛋白水平升高所示）仍然是转化的最常见原因[39]。

在慢性胆囊炎的病例中，厚壁胆囊的存在，Mirizzi综合征的存在，小的收缩胆囊和颈部撞击的大块石头是难以手术的重要预测因子[39,40]。

急性或慢性炎症过程导致胆囊内和周围的局部变化。它可能导致HC三角形（感兴趣的主要手术区域）中的瘢痕形成，使得可能难以确定实际的解剖结构并安全地识别胆囊管和胆囊动脉。

在手术期间，某些术中发现可以预测随后的手术难度。这些难以评分的术中发现包括弥漫性密集的胆囊周围粘连（图（图7），7），HC三角部分或弥漫性纤维化/瘢痕形成，胆囊床弥漫性瘢痕形成，萎缩管腔小 - 胆囊较少，胆囊周围或HC三角区夹层易出血，胆囊穿孔（包含穿孔或胆囊肠瘘），Mirizzi综合征，HC三角区/胆囊周围坏死变化[14]。综合评分系统，例如CLOC评分，在临床实践中也可用于预测转化为开放性胆囊切除术[41]。


图7
难治性胆囊术中预测的实例。 A：中度的胆囊周的粘连; B：广泛的胆囊周的粘附。在预测难以解剖的这两种情况下，胆囊未被可视化。这些发现可能表明存在或不存在胆囊穿孔或胆囊瘘的严重潜在炎症。外科医生在解剖期间应该小心，因为相邻的粘连内脏，十二指肠或结肠可能在粘连松解过程中受伤。

由于大多数这些预测因素是不可修改的，外科医生必须在术前检查所有这些因素以适当规划手术并准备更高的转换可能性或需要进行次全胆囊切除术（STC）或其他救助技术。此外，这些风险因素的存在应该提醒那些经验有限的外科医生（例如，职业生涯早期的那些人）准备好向更有经验的外科医生寻求帮助，因为这是降低风险的策略之一。胆道损伤[1,42]。

理解和执行正确的技术
LC胆囊切除术的基本步骤包括胆囊收缩（打开和暴露HC三角形以准备下一步），在HC三角形中解剖以实现CVS，胆囊管和胆囊动脉的夹闭和分裂，以及解剖从床上看胆囊（图88）。


图8
腹腔镜胆囊切除术中的重要步骤。 CVS：严谨的安全观; IOC：术中胆道造影; IOUS：术中超声检查。

正确曝露/显示HC三角以准备解剖
HC三角是LC中感兴趣的主要手术领域。在实际解剖开始之前暴露这个区域是至关重要的。这需要适当地收回胆囊。适当的收缩意味着胆囊在正确的方向上有足够的收缩。

眼底应朝向患者的右肩缩回，并且漏斗部应向患侧右侧收缩（图99）[43]。这将使HC腹部上方的腹膜层暴露出来。可以看到囊性淋巴结，其作为胆囊动脉的固定解剖标志。在没有炎症但在HC三角中没有太多纤维脂肪组织的薄的患者中，胆囊管和动脉可以在此处容易地看到阶段。


图9
腹腔镜胆囊切除术中胆囊适当收缩的重要性。底朝向患者右肩（箭头）和右侧下颈部收缩（箭头）的适当缩回允许充分暴露肝细胞三角。基底回缩仅是不充分的，因为它使胆总管与胆囊管对齐而具有错误识别的风险。 CVS：严谨的安全观; GB：胆囊。

当漏斗（颈部）向脐裂缩回时，可以看到HC三角的后部（图10）.10）。如果漏斗部没有在正确的方向上充分缩回，则CBD将被拉向患者的右上象限，导致胆囊管和CBD平行排列（图10）.10）。在这种情况下，CBD可能被误认为是胆囊管，如果不注意正确识别解剖结构，可能会受伤。漏斗部牵引打开HC三角并增加胆囊管和CBD之间的角度。足够的收缩会扭曲HC三角，然后随着解剖的进行（特别是当胆囊与肝脏分离以暴露胆囊板的下部）和临界视图时，它可能会逐渐变得越来越明显。逐渐实现（图（图1B1B））。


图10
漏斗（颈部）的适当缩回允许。 A：当漏斗部向右下方方向缩回时，肝（HC）三角前方暴露; B：当漏斗部朝向脐裂缩回时，暴露于HC三角的后部。

当抓住和缩底有困难时（由于急性胆囊炎或粘液囊肿，胆囊厚壁，或眼底有撞石）胆囊严重扩张，胆囊可通过抽吸减压，或留置缝合线 采取便于收回（图（图11）.11）。 像肝硬化一样，坚硬的肝脏也可能在基底回缩方面造成困难。


图11
胆囊收缩的有用操作。A：底非常厚的底和受影响的石头使得抓握和收缩变得困难; B：采用留置缝合线可以促进收缩。但是，如果怀疑有胆囊恶性肿瘤，必须避免在收缩期间进行胆囊穿透/穿孔。

同样地，Hartmann囊中受撞击的大石头可能会妨碍收缩，并且可能需要在胆囊被正确地抓住和缩回之前移位。在手术过程中使用带角度的腹腔镜（30/45度）非常重要，因为这些示波器允许从不同角度观察手术视野，并进行更好的评估，特别是对与0度范围的视轴平行的CBD的评估[43]。

安全的解剖区域
外科医生必须知道解剖的安全区域以描绘胆囊管和胆囊动脉。观察固定的解剖标志（B-SAFE）将有助于外科医生识别并保持安全的解剖区域。这些固定的解剖标志包括胆管和节段4（B）的基部，Rouviere沟和节段4（S），肝动脉（A），脐裂（F）和肠内脏（E），例如十二指肠，幽门[ 44。

安全的解剖区位于从Rouviere's沟的屋顶延伸到穿过4段基部的脐裂的线上[28]。这条安全线，作者称之为R4U线（Rouviere沟→4段→脐裂），将安全区（头部至此线）与危险区域（尾部至此线）分开（图44和图55） ）。

对于HC三角的后部（通过漏斗/颈部向脐裂的内侧收缩而暴露）的解剖可以安全地立即开始腹侧和头侧至龈沟，然后继续在由三角区域界定的三角区域内。沟，胆囊颈部和肝脏表面（图（图55和图10））[28]。

“超时”的概念
与任何其他外科手术相似，LC的安全性能包括许多明确定义的步骤。外科医生必须认识到这些步骤的重要性，而忽略这些步骤可能会导致不太理想的结果（图88）。

在困难的胆囊手术中，外科医生可能会迷失方向并可能进入危险区域。为了避免这种情况，引入了超时的概念[44]。

外科医生应该暂停一下，重新定位他/她自己，了解情况，然后继续。为了重新定位，外科医生应该寻找五个重要的B-SAFE解剖标志（图4）.4）。这些标志物存在并且几乎在每个患者中都可以容易地识别。

操作外科医生要求相机操作者将腹腔镜移近手术区域以试图在困难的LC期间获得更好的视野是自然的趋势。这可能有助于更好地解剖和结构识别。然而，它也可能导致正确定位所需的正常线索/标志的不可视化[38,44]。

为了查看这些提示/标志，摄像师应撤回腹腔镜以提供手术视野的全景视图，然后外科医生应在B-SAFE标志的帮助下重新定位他/她自己。

在手术后续步骤中，外科医生应常规执行暂停：（1）进入腹部后立即进行; （2）解剖HC三角之前; （3）面对解剖模糊，异常解剖，或有任何疑问或困难时; （4）在达到CVS后，胆囊管和动脉被夹住并分开[44]（表（表2）.2）。为了更安全的操作，整个手术团队必须认识到这一概念，并定期遵守这些基本原则（表22和图1212）。

表2
“超时”的概念



图12
流程图显示腹腔镜胆囊切除术的整体方案与安全概念的文化。 GB：胆囊; B-SAFE：外科标志; HC三角：肝三角; CVS：关键的安全观。

明智地使用能源
用于解剖HC三角并将胆囊与其床分离的能量装置是单极烧灼，双极烧灼和超声能量装置。尽管最常用的是单极烧灼，但目前的证据不足以在安全性方面推荐一种[17]，尽管超声波装置的手术时间可能更短[45-47]。所有这些能源都被认为适合安全的胆囊切除术。手术医生必须意识到这些能量装置的安全操作。

如果使用单极能量装置（大多数带钩烧灼），重要的是：（1）保持低设定（≤30W）以避免电流流向胆管; （2）轻轻拉动后一次分开少量组织，以避免钩烧后跟对深层结构造成伤害; （3）间隔2-3秒间歇性短脉冲电流，避免热扩散到胆管; （4）避免在轻快出血的情况下盲目使用烧灼[48-50]。

虽然利用超声能量源横向热扩散较少，但使用长而相对直的钳口在HC三角中剖开可能是麻烦的。尽管这可能用于分割胆囊动脉，但使用超声波装置进行胆囊管分流并不是标准做法，尽管最近有一些报道显示其可行性[45-47,51]。双极烧灼可用于控制HC三角区和肝床中的出血。

CVS的概念
LC期间胆道损伤的常见原因是HC三角中结构的错误识别。 CBD或异常的右侧分支导管可能被错误识别为胆囊管，然后，如果不能正确理解，可能会被夹住并分开[50]。类似地，如果右侧肝动脉短或右侧肝动脉具有异常病程，则右侧肝动脉可能被错误识别为胆囊动脉。

为了避免这种错误识别损伤，最重要的是这两种结构（胆囊动脉和胆囊管）必须在它们被夹住和分开之前最终确定。引入“CVS”的概念是为了减少错误识别伤害[12]。

CVS的目的是确定胆囊管和胆囊动脉（两个目标）以避免错误识别损伤[48,52,53]。

什么是CVS？
这不是解剖技术。这是在对HC三角进行彻底解剖以描绘胆囊管和胆囊动脉之前实现的最终视图[12,48,49]。 CVS有三个组成部分（图（图13），13），在外科医生宣布CVS已经实现之前必须满足所有要求[12]。


图13
所有三个组成部分对安全性的批判性观点：（1）已从肝三角区清除纤维组织; （2）胆囊板下部明显暴露; （3）只有两个管状结构进入胆囊。 A：前视图; B：后视图（倒置的肝三角）。

1 HC三角形的清除：HC三角应清除所有纤维脂肪和软的乳晕组织。 一旦充分清除了所有纤维脂肪组织，就可以在这个三角上轻易看到肝脏的下表面。

2 下胆囊板的暴露：胆囊应与其肝床分开，至少暴露胆囊板的下三分之一。

3应该看到两个也只有两个管状结构进入胆囊：胆囊管和胆囊动脉。

重要的是要记住以下几点：仅仅在HC三角中创建两个窗口不是CVS，因为它不符合所有三个标准[48]。虽然HC三角区的所有纤维脂肪组织都需要清除，但外科医生不应该瞄准暴露胆囊管 -  CBD交界处，因为这样的尝试会使CBD面临受伤风险[54,55]。外科医生应至少暴露胆囊板的下三分之一（胆囊肝床），以确保只有两个目标结构（胆囊动脉和胆囊管）进入胆囊[17]。这允许安全地识别需要保留的HC三角中的任何第三异常结构（非目标结构，异常管道或动脉）。最好尽可能多地将胆囊从床上分离，同时实现CVS，只要胆囊/身体的足够部分胆囊保持附着在肝脏上以避免其扭曲（扩展的HC /肝胆三角形）。在这个扩展的肝胆三角区中，下部边界现在由胆囊的一部分与胆囊管形成，上部边界也由胆囊板和肝脏表面形成（图1）.1）。实现这种扩展的肝胆三角增强了对任何异常结构的错误识别的安全余量，并且还在胆囊管和动脉被分开后的后续解剖期间节省了时间。应从前面和后面清楚地看到CVS，以获得胆囊管和动脉的完整圆周可视化（双&#8203;&#8203;视图）。通过向下侧向右侧收缩漏斗部（在窗口可见区段5表面）可以很容易地看到前视图，而后视图（倒置/反向HC三角）需要漏斗部朝向脐裂缝缩回（具有段4 /横跨窗口可见方形叶片表面）（图（图13）.13）。一旦外科医生认为CVS已经实现，他/她应该在那个阶段停止（超时）并再次确认（与他的团队/第二外科医生）CVS实际上已经实现。在这个阶段，CVS（两个视图）可以通过照片和/或视频记录来记录[56]。

CVS的临床重要性
在所有技术中，CVS方法被认为是最有效的预防BDI的方法，如最近的许多研究[55,57-59]所述。因此，外科医生必须努力将CVS纳入LC的常规实践中。了解CVS的概念并正确使用它非常重要。尽管二十多年前已有描述，但外科医生并未经常使用它[60]，或者已经错误地解释或理解它[49,61]。荷兰最近的一项研究，回顾了LC的手术记录和视频，发现CVS实际上仅在10.8％的病例中实现，尽管事实上80％的病例已经提到[61]。如果外科医生在实现CVS方面遇到任何困难，他/她应该将此困难视为警告，进一步解剖可能会导致胆道和/或血管损伤风险增加[48]。在这种情况下，应该考虑完成胆囊切除术的替代策略，如救助技术部分所述。因此，CVS本身作为胆道/血管损伤的屏障。作为一种目标识别方法，需要在胆囊管和动脉分开之前实现。在合理的尝试之后未能达到CVS表明在持续的解剖尝试中具有更高的受伤风险的困难情况。这种方法可防止由于错误识别造成的伤害，但如果在困难的情况下继续解剖以试图识别结构，则不会因直接伤害[48]。

记住错误陷阱
在LC期间有几种目标识别技术。除了CVS外，外科医生一直在回答其他几种用于识别LC期间解剖结构的技术，包括漏斗部技术，眼底第一技术和术中胆管造影[62]。然而，这些技术，特别是漏斗状和眼底，有时可能会产生误导，然后可能成为毫无戒心的外科医生的错误陷阱[63]。

在漏斗部技术中，胆囊管的识别是基于漏斗 - 胆囊管结的外观作为漏斗[48,52,63]。当该连接处周向暴露时，外科医生确认胆囊管识别，然后进行其分裂。在此阶段不执行HC三角形中的完全解剖。在某些情况下，这种技术可能会产生误导。当胆囊管由于急性或慢性炎症与CHD融合时，当胆囊管非常短或被漏斗中受影响的大石头消除时，或者由于收缩不充分而难以暴露HC三角时（例如，由于纤维化，CBD可能被误诊为胆囊管[63]。然后围绕CHD / CBD进行周围解剖，而不是穿过HC三角的胆囊管周围。这导致经典BDI，其中胆管在胆囊完全与肝脏分离之前被分开两次。因此，这种胆囊管识别技术不能防止在困难情况下的胆道损伤。使用这种技术的外科医生应该知道这个错误陷阱。

在眼底第一技术（也称为穹顶向下技术）中，将胆囊从其肝床/胆囊板上切下，然后鉴别并分割胆囊管和动脉[64-66]。通常用于开放式胆囊切除术中，该技术在处理胆囊方面提出了技术挑战，因为它倾向于完全与肝脏分开扭转一次。另外，难以收回肝脏。

这种方法在LC中不常用，在外科医生不了解局部解剖结构，特别是胆囊板的情况下，在某些情况下为外科医生设置了另一个错误陷阱。

在通常的简单胆囊切除术中使用这种技术，外科医生将解剖保持在靠近胆囊的位置，从眼底向HC三角移动。然后在三角内进行解剖，可以识别胆囊管和胆囊动脉。在严重炎症的情况下，尤其是慢性胆囊炎，胆囊收缩小，伴有融合并有疤痕的HC三角，外科医生可能会在朝向胆囊管向下解剖时进入错误的平面。胆囊板可能有病理性缩短（图（图3）3），因此底（胆囊板开始处）与右侧门静脉蒂（胆囊板末端）之间的距离可能会减小，以至于外科医生可能在解剖开始后很快就会遇到右侧门静脉或肝门区[27]（图3B）.3B）。其次，具有扭曲解剖结构的融合平面可能导致外科医生解剖肝脏而不是靠近HC三角区域的胆囊，这使得肝门结构处于受伤风险中（图3B）.3B）。在这种情况下，已经报道了严重的血管胆管损伤[27,63]。

这种方法被描述为在HC三角中存在严重炎症时完成LC的替代技术[17]。然而，外科医生必须警惕这种技术，应该清楚地了解胆囊板的解剖结构和影响它的病理改变，在整个解剖过程中应该保持非常接近胆囊，并且当这种解剖似乎不可能时，应采取救助技术像STC [17]。

在困难的情况下该怎么办？解决困难局面的战略
理解“停止规则”
对于手术外科医生而言，在手术过程中能

谨慎在于在程序继续进入危险区域之前很多地意识到这种危险[52]，以便在安全返回时停止程序。因此，手术医生应该能够识别或预先解决可能在某些危险信号的帮助下增加胆管/血管损伤风险的困难情况（表（表3）.3）。困难可能是由于严重的粘连（图（图7），7），严重的急性炎症，胆囊颈部的大型撞击结石，Mirizzi综合征或纤维化或瘢痕形成的慢性炎症。这些情况可能导致解剖的及时进展失败，解剖学定向障碍和手术视野的可视化困难。这些有效的线索是前方“巨大危险区”的重要指标。外科医生应该识别这些线索，停止解剖，然后在再次开始解剖之前决定安全操作的策略（使用“超时”）。

表3
停止规则：识别“危险”[38]


请求帮助/第二意见
如果出现任何意外发现，胆囊困难，不寻常的解剖结构或难以解剖，手术医生应该暂停并寻求其他外科医生的第二意见[1,42]。错误识别是胆道/血管损伤的主要原因，最常见的（65％）CBD / CHD被误诊为胆囊管或肝动脉被误诊为胆囊动脉（10％）[16]。然而，在第二位外科医生的建议中，多达18％的病例可以防止这种错误识别导致胆道/血管损伤[16]，这强调了第二种观点的重要性。手术医生应该毫不犹豫地在需要时寻求第二意见，这应该被视为良好临床实践的标志，而不是手术无能的标志。

使用术中成像
已经描述了用于胆道解剖结构的术中评估的各种方法，其可以导致BDI的发生率降低。尽管许多研究表明这些方法具有保护作用，但未来的研究对于推荐常规使用这些技术是必要的。

术中胆管造影（IOC）：这是最常用和最常用的方法，用于术中评估胆道解剖，识别和评估胆道损伤程度，以及可能预防胆管损伤。几个大的回顾性数据集报告了IOC与较低的BDI率之间的关联[67] .ch，然后程序继续进入高风险区[52]，以便可以在安全返回点停止该程序。因此，手术医生应该能够识别或预先解决可能在某些危险信号的帮助下增加胆管/血管损伤风险的困难情况（表（表3）.3）。困难可能是由于严重的粘连（图（图7），7），严重的急性炎症，胆囊颈部的大型撞击结石，Mirizzi综合征或纤维化或瘢痕形成的慢性炎症。这些情况可能导致解剖的及时进展失败，解剖学定向障碍和手术视野的可视化困难。这些有效的线索是前方“巨大危险区”的重要指标。外科医生应该识别这些线索，停止解剖，然后在再次开始解剖之前决定安全操作的策略（使用“超时”）。

表3
停止规则：识别“危险”[38]

它是一种安全（微创）技术，成功率达90％-95％，具有检测无症状CBD结石的额外优势。但是，IOC有时可能很麻烦。对于具有短而薄的胆囊导管的患者，导管插管可能是困难的。这种额外的程序增加了手术时间和成本，并且正确的解释涉及学习曲线。还需要射线照相设备。

现状：许多研究表明，IOC可能导致BDI的机会降低，也可能导致早期识别此类损伤。然而，其各种缺点可能妨碍其成为常规临床实践的一部分。关于国际上是应该定期还是有选择地进行，仍然存在争议;根据现有文献[43]，不建议使用常规IOC。

外科医生必须知道执行IOC的适应症和技术，外科医生应该保持较低的使用阈值。

腹腔镜超声：许多结果研究支持腹腔镜超声（LUS）预防BDI [68]。非侵入性，非常安全。与IOC相比，LUS的一些优点是其非侵入性，更短的手术时间，更高的成功率和缺乏辐射暴露。然而，评估胆道系统的胰腺内和肝内部分的准确性较低。此外，它与很长的学习曲线相关联。

现状：LUS是诊断CBD结石的合理替代IOC [55]。但是，目前尚不清楚其用途是否会阻止BDI。

近红外荧光胆管造影：近红外荧光胆管造影术是最新的用于术中评估胆道的医疗器械。其功效和安全性已在各种研究中得到证实[69]。与IOC相比，这种技术花费的时间更少，而且更便宜，更安全。然而，由于它是一种新技术，因此尚未对其在各种胆道病变中的应用进行评估。

现状：目前没有足够的证据建议其常规用于检测CBD结石或BDI识别[17]。总之，在当前可用的成像方法中，没有一种方法优于其他方法。根据手术医生的判断，IOC或LUS可以常规或有选择地进行。

救助技巧/策略
一个简单，平安无事的胆囊切除术类似于在晴朗的天气中乘飞机安全旅行，其中绝对没有偏离与起飞，导航和着陆相关的标准协议[70]。然而，当天气恶劣时，需要根据天气干扰的程度修改这样的旅程。也许在天气好转之前完全取消航班（如果此类信息可预先获得）。如果恶劣天气在途中发展，飞行员可以选择不同的路线。飞行员可以选择返回原始来源，绕恶劣天气飞行以到达目的地，或者将航班转移到另一个目的地[70]。所有这些替代方案的主要目标是所有乘客的安全。最重要的是保护乘客的生命而不是到达期望的目的地（即，安全第一）。

类似地，在胆囊困难的情况下，推进完全胆囊切除术的目标并不重要，同时由于在这种情况下胆道/血管损伤的可能性而危及患者安全。相反，重要的是执行替代程序（救助技术），允许外科医生以安全的方式完成手术[14,16,17,70,71]。

这些救助技巧/策略是什么？
对于一个困难的胆囊，有五种救助策略[14,17,71] :( 1）完全中止手术; （2）转换为公开程序; （3）管胆囊造口术; （4）小肠胆囊切除术（STC，开腹/腹腔镜）; （5）底第一次胆囊切除术。

在选择特定的救助技术时，外科医生需要在进行胆囊切除术时使用临床判断。最佳选择取决于临床情况和外科医生的经验/专业知识。

最安全的救助策略是完全中止程序。由于严重的急性或慢性炎症导致的致密的粘连与胆囊的不可视化可能迫使外科医生采用这种选择。术后持续使用抗生素（如果需要，进行经皮胆囊造口术）并在长时间等待（2-3个月或更长时间）后重新进行胆囊切除术可能有助于这种情况[72,73]。

转换为开放程序是另一种安全选择，但要谨慎。重要的是要意识到简单地转换为开放手术并不能防止胆管/血管损伤。即使转换为开放后，一个困难的手术可能仍然很困难，对术后并发症没有影响[72]。最近的证据表明，转换病例的BDI率增加了近100倍[73]。

管胆囊造口术是一种简单的桥接手术，可以提供症状缓解，直到可以进行确定的手术。它可以通过腹腔镜或转换为开放手术后进行。重要的是要记住间隔LC可能再次困难，具有更高的转化率和发病率[74]。

当由于冷冻，疤痕或纤维性HC三角或由于严重炎症而无法完全切除胆囊时，STC仍然是全胆囊切除术的有效且安全的替代方法[17]。留在胆囊的一部分总是比在HC三角中难以解剖更安全，并且有可能在BDI中试图移除整个胆囊。

STC可以通过腹腔镜进行（图（图14）14）或转换为开放后进行[74]。重要的是从胆囊中取出所有结石，以消融胆囊残端的粘膜（用透热疗法或氩气血浆凝固器），并尽可能小地留下这个残端。有两种类型的STC取决于残端是关闭还是保持打开[75,76]。该残端的长度可以变化，并且两种类型的胆囊壁的一部分可以保持附着于肝脏。在小结构重建胆囊切除术中，残肢用缝合线或吻合钉封闭。在小切开窗胆囊切除术中，残端保持打开，有或没有闭合胆囊管开口。在这两种技术中，消融了胆囊粘膜。这两种技术都是安全的，是全胆囊切除术的可接受替代方案。术中情况（炎症程度，组织脆性，瘢痕形成程度等）可能决定选择哪种类型;通常这个决定依赖于外科医生的判断[77]。


图14
腹腔镜胆囊切除术（重建）作为救助程序。A：胆囊残端的粘膜在尽可能安全地去除胆囊后会发生咳嗽; B：确保在一残端中没有留下任何石头后一残端关闭。

虽然两种类型的STC都可以降低胆道/血管并发症的风险，但这些并发症并不是完全可以预防的[75,77]。此外，STC与特定的术后问题相关。胆囊切除术的胆囊重建术后胆道事件（胆囊残留，胆管炎，胆总管结石和胆源性胰腺炎中复发性胆石症）的发生率较高。兴奋性STC与术后胆漏的风险较高有关[76,77]。由于持续的胆漏，大约10％的病例可能需要内镜治疗[77]，并且5％的病例可能需要完成胆囊切除术治疗复发性胆石症[78]。

目前的IRCAD建议和TG-18指南均认为STC是一种重要且安全的替代手术，适用于难以避免切除严重胆道或血管损伤的情况[14,17]。外科医生应该熟悉这种救助技术，技术方面，以及并发症和后果。外科医生必须在手术记录中准确记录此程序。

底第一种技术（穹顶向下，底向下，逆行）已经被描述为一种救助技术[14,17]虽然其安全性尚未得到最终证实[14]，它可能像前面所述的错误陷阱一样[63]。只有当他/她清楚地了解正常的胆囊和肝门板解剖结构以及由于涉及HC三角和/或胆囊的急性严重或慢性炎症引起的病理改变时，外科医生才应该采用这种技术。解剖必须保持非常接近胆囊壁[15,17]。除了在困难的情况下降低开放胆囊切除术的转换率之外，如果不能完全进行胆囊切除术或者即使在采用底第一技术后也被认为是不安全的，它也可以促进STC的进行。

由于目前临床证据不足以表明一种特定救助程序优于另一种[16]，外科医生应根据术中发现和他/她的经验，根据自己的判断选择具体的救助程序。在实践中，大多数外科医生更愿意转换为开放手术或执行STC。胆囊造口术仍然是最不受欢迎的救助技术[16]。

文档
胆道损伤仍然是胃肠道手术中医疗事故索赔的最常见原因[4]。因此，“安全胆囊切除术”的概念也需要操作外科医生的安全性。除了在手术过程中保持警惕外，在编写手术笔记期间保持警惕也很重要。文献很少关于操作性笔记如何反映操作过程中实际执行的内容。最近的一项研究表明，在仅有24.8％的病例和无胆道损伤发生的病例中，无并发症胆囊切除术的手术记录中描述了适当的HC三角剖分的关键要素的描述[54]。这种记录不充分的做法是另一个“错误陷阱”，因为20％-30％的腹腔镜胆道损伤导致某种医疗事故诉讼[4]。外科医生应描述采取措施（例如，实现CVS）以保护CBD，如果可能的话，最好使用照片/视频文件，并描述是否进行了STC，包括其类型和胆囊残端的大小。这些文件对于将来的参考也很重要，特别是如果已经进行了STC并且患者可能在指数手术后多年内在残端发生复发性结石。

结论
LC后的胆道损伤可导致严重的发病率。参与LC的手术团队应该意识到“胆囊切除术中的安全文化”（COSIC）的概念[70]。在每种情况下，整个手术团队应该经常采用这种普遍的安全文化。 COSIC的关键组成部分，概括为“安全LC的ABCD”[1]，包括：（1）对相关解剖学的清晰理解; （2）适当及时使用救助技巧; （3）在每次病例分割胆囊管和动脉前获得CVS; （4）认识到超时的重要性; （5）使用术中成像; （6）在困难情况下获得第二意见; （7）适当文件的重要性（图（图15）.15）。此外，外科医生应该能够根据各种术前预测因素预测手术难度，应遵守手术的基本原则，包括安全使用能量装置，仪器和止血，并且必须将解剖限制在安全的解剖区域内。 R4U系列的帮助。


图15
安全腹腔镜胆囊切除术的“ABCD”。 CVS：严谨的安全观; CCX：胆囊切除术。

外科医生应该记住，95％胆囊切除术（即STC）总是比100 +％胆囊切除术更安全，其中胆管的可变部分也与胆囊一起被切除，胆囊的胆汁泄漏总是更安全（即解剖非常接近胆囊壁）然后从胆管。如果不完全消除COSIC，常规采用COSIC可能有助于降低胆囊切除术后胆道/血管损伤在腹腔镜前期的发生率。

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