鼻整形术后使用鼻腔填塞物：是否会增加眶周瘀斑？ 一项前瞻性研究

概要
背景
鼻整形术后的眶周水肿和瘀斑对患者及其外科医生都是令人不安的。研究目的是确定鼻整形手术后侧切骨术后鼻腔填塞是否会增加术后眶周瘀斑的风险。

方法
这是一项前瞻性的自我控制单盲研究。在该研究中招募了74名接受鼻部整形术并由单个外科医生进行双侧外侧截骨术的患者。一侧进行鼻腔填塞，另一侧未打开包裹。眶周瘀斑由外科医生和另外一名外科医生评估，该外科医生在手术后第一天，第四天和第七天分别不知道包裹方法。使用4级量表来评估瘀斑，4级是最严重的。

结果
鼻腔填塞被发现显著增加鼻整形术后眶周瘀斑的严重程度和持续时间。虽然术后第一天在包裹侧和未包裹侧之间没有观察到差异，但在第4天（分别包裹和未包裹侧的平均得分为2.36和1.15）和手术后第7天有显著差异。对打开包裹的一方有利（分别为打包和未包裹的两侧得分1.24和0.61）。

结论
作者建议不要在鼻整形术中常规使用鼻腔填塞物，除非必要，因为它会导致侧颅骨切开术导致眶周瘀斑恶化，从而增加患者术后“停机时间”。

关键词：鼻整形术，鼻中隔鼻成形术，瘀斑，包裹，并发症

背景
近年来，整容手术在作者的现代世界中越来越受欢迎。这可能归因于麻醉技术的安全性增加以及整容手术的改善结果。特别是鼻整形术是最常进行的整容手术之一[1,2]，并且作为任何外科手术，它都有一些记录良好的副作用和并发症[3]。患者不满意率在10％至25％之间，并且在术后早期最高[4-6]。这可以部分归因于鼻塞，面部水肿，眶周肿胀和瘀斑。多项研究试图通过改变手术技术，使用抗炎药如类固醇，使用冷敷等来解决眶周瘀斑[7-11]。

本文作者认为，在鼻整形术中进行侧向截骨术后，不必要使用鼻腔填塞物有助于增加术后瘀斑。本研究旨在探讨鼻腔填塞是否对截骨术后的眶周瘀斑有影响。

材料和方法
这是一项前瞻性研究，于2014年3月至2014年12月期间在沙特阿拉伯利雅得King Saud大学King Abdul Aziz大学医院进行。该批准是从沙特国王医学院的机构审查委员会获得的。所有接受单一外科医生鼻整形术的患者都参加了该研究。仅包括手术需要双侧外侧截骨术的成年患者。在所有病例中，双侧单侧低至低侧切骨术在用0.5ml 2％利多卡因和肾上腺素1：100,000渗入入口部位后5分钟内使用尖锐的4mm防护微型骨凿（Karl-Storz）进行。在截骨术之前没有进行骨膜隆起。在所有情况下均使用聚合硅酮片（Silastic; Dow Corning）进行内部鼻夹板，然后进行鼻贴和背侧夹板应用。将鼻塞应用于鼻子的一侧，随机选择，另一侧保持未包裹。使用的鼻塞是尺寸为8的常规Merocele TM海绵（Medtronic：Metronic Xomed Inc FL，USA），其在手术后24小时移除。所有患者在术后第1,4和7天分别由两位外科医生评估眶周瘀斑。接受其他伴随的面部手术，需要多次侧面截骨术，除了简单的外固定/射频消融外进行任何鼻甲手术的患者，已知有出血/凝血功能障碍，使用可能增加出血风险的抗凝血剂/抗血小板药（如阿司匹林）或草药补充剂（如大蒜，维生素E，银杏等）以及术中或术后出现明显鼻出血的患者需要使用鼻腔填塞物，被排除在研究之外。研究中包括的患者均未进行内侧，中间或根部截骨术。所有患者均获得知情同意，因为作者在切除/鼻整形术后不进行鼻腔填塞，除非遇到明显的出血。所有手术均在全身麻醉下进行，其包括在诱导期间使用芬太尼2mcg / kg，异丙酚2mg / kg IV和顺式阿曲库铵0.15mg / kg。用40％氧气在空气和七氟醚气体中的混合物维持麻醉。患者根据需要每20-40分钟接受间歇剂量的顺式阿曲库铵（0.03 mg / kg）以维持肌肉松弛。在手术过程中，患者仰卧，头抬高至30°。通过使用加热毯，静脉内液体加温器和热量和湿气交换器在整个过程中维持常温。通过改变吸入的七氟醚浓度，额外剂量的芬太尼（0.5μg/ kg）推注和偶尔的拉贝洛尔5mg IV推注，平均动脉压（MAP）维持在60和70mmHg之间，以在需要时实现目标MAP。如果需要，最初用降低呼气末七氟醚浓度，麻黄碱5mg IV和静脉内液体治疗MAP降低<60mmHg。在麻醉诱导后立即在所有患者中施用地塞米松，8mg IV。在手术期间或手术后不再给予类固醇。手术后所有患者在术后第一天的大部分时间将头抬高至30°。在手术后最初6小时间歇地在眼睛上施加冰袋。

手术后第1天，一名手术团队成员取出了鼻腔，1小时后，手术医生和另一位不知道哪一侧鼻腔被包裹的医生进行了评估，并使用开发的4级量表对眶周瘀斑进行了评分。 作者：Gürlek等。 [8]（图1）。


图1
眶周瘀斑的等级

使用基于计算机的统计软件包程序（SPSS）V.22（IBM，Armonk，NY）输入和分析数据。 Chai-square用于评估同一组内瘀斑严重程度是否存在差异，而Mann-Whitney U检验用于比较包裹侧和未包裹侧的瘀斑严重程度。出于所有统计目的，p值小于0.05被认为是显著的。

结果
该研究纳入了74名患者，54.1％（n = 40）为男性，45.1％（n = 34）为女性。参与者的平均年龄为25±5岁，范围在18至44岁之间。 41名患者（55.4％）进行了外部鼻整形手术，43名患者（44.6％）进行了鼻内入路手术。所有患者术中均有一侧鼻塞。鼻塞放置在右侧37名患者（50％）中，左侧放置在37名患者（50％）中。手术后24小时，第4天和第7天报告的瘀斑程度如表1所示。任何患者均未报告主要并发症。报告的术后并发症主要包括疼痛，鼻塞，眶周肿胀和瘀斑（包裹侧更严重）。所有病例均未发生鼻中隔穿孔，中毒性休克综合征或持续性鼻中隔偏曲作为鼻腔填塞的并发症。

表格1
鼻整形术后第1天，第4天和第7天不同级别眶周瘀斑的比较

在手术后第一天，不同级别的瘀斑之间几乎没有显著差异（Chai-square; p <0.04），但在包裹和未包裹的两侧之间没有观察到严重程度的显著差异（Mann-Whitney U; p < 0.751）。然而，在术后第4天和第7天，观察到相同组（Chai平方<0.01）和包裹组与未包裹组之间瘀斑严重程度的显著差异（Mann-Whitney U; p <0.01）。手术后第4天，超过一半的未包裹侧（59.6％）显示1级或更低的瘀斑，而包裹侧只有13.5％。在术后第7天，双方分别在91.9和55.4％的未包裹和包裹方面均显示改善至1级或更低。在手术后的任何给定时间，外部鼻内鼻整形术与鼻内鼻整形术之间没有观察到瘀斑严重程度的统计学显著差异（手术后第1天，第4天和第7天Mann-Whitney U; p <0.771，p <0.533和p <分别为0.899）。

讨论
眶周肿胀和瘀斑可以对鼻整形术后患者的满意度产生不利影响，因为它可能会增加手术后的“停机时间”，虽然手术后可能不会立即显现，但完全消退可能需要2至3周。在大多数情况下，由于穿过截骨部位的角形血管损伤和骨折边缘出血，导致肱骨外科的侧向截骨术应归咎于瘀斑。然后血液滴入眶周区域并收集在眼睑薄而松弛的皮肤下。可能加剧水肿和瘀斑的因素包括高截骨位置，剧烈的鼻骨锉和使用过大或钝的骨凿[12,13]。可以采取许多技术措施来降低术后水肿和瘀斑的发生率和严重程度;这些包括使用尖锐的小骨凿[12,14]，保留骨膜附件[7]，冷敷[10]，以及可能使用环状引流管[15]。此外，给予围手术期类固醇[9,16]和控制性低血压的瑞芬太尼可进一步减轻眶周水肿和瘀斑[17]。尽管广泛实施，但无效的措施包括用利多卡因 - 肾上腺素组合浸润[1,18]和给药[11]。

在这项研究中，探讨了另一个可能导致术后眶周瘀斑，鼻腔应用恶化的辅助因素。尽管大多数病例都没有必要[19]，但近三分之一的隆鼻外科医生继续在鼻整形术后使用包裹[20,21]。卡拉等人。据报道，近20％的患者在鼻整形术后发生结膜下瘀斑，双侧包扎了几天[22]。在他们的系列中，瘀斑平均在11.2天内解决，而在大多数患者中，未包裹的7天解决了瘀斑。

该研究提供了限制术中鼻腔包裹使用的另一个原因，除非它们是绝对必要的。除了它们给患者带来的不适之外，它们还增加了发生眶周瘀斑的几率。这很可能是由于截骨部位积聚了更多的血液，而不是将其排入鼻腔，迫使其进入眶周区域的皮肤和软组织[15]。

该研究的潜在局限性在于它仅包括由单个外科医生操作的患者，并且只有两个评估者评估结果。克服这个问题的建议包括从多个外科医生那里收集数据，利用不同的截骨术技术和其他观察者。在给定患者的对侧包裹一侧也可能是一个可疑的影响，因此进一步研究利用一些患者的双方包裹而在其他患者中没有包裹可能为这些发现提供额外的支持。

结论
鼻整形术后眶周瘀斑受截骨术以外的许多因素影响。这项研究表明术中鼻腔填塞在由此产生的瘀斑中发挥重要作用，它应该只在必要时使用;但是，需要更大规模的研究来进一步验证这一结论。如果合适的话，应该使用其他措施来减轻水肿和瘀斑，例如改变手术技术，冷敷和类固醇，以减少所有美学意识鼻整形术患者的术后“停机时间”。

参考：
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