腹腔镜肝切除术治疗后上部肿瘤采用尾部入路和姿势改变：一种新的技术方法

概要
腹腔镜肝切除术（LLR）用于后上肝[段（S）7和深S6]的肿瘤是一项具有挑战性的临床手术。该区域位于小的膈下空间（肋骨）的底部，当患者处于仰卧位时，其上有大而重的右肝。因此，该区域的LLR在技术上是苛刻的，因为右肝的处理是获得精细手术视图，确保止血和进行切除以在笼中实现适当的手术余量所必需的。右肝的处理可以通过手辅助方法，机器人肝切除术或通过使用间隔物（例如无菌手套袋）来进行。此外，后上下切除的手术区域位于膈下深部区域，肝脏S6阻塞腹腔镜下病变的尾部视图。使用肋间端口有助于直接侧向进入笼子和目标区域，同时结合肝脏的动员。在LLR手术过程中的姿势变化也被报道为促进该区域的LLR，例如后部切除术的左侧定位和后上段的肿瘤的半俯卧位。在作者医院，后上位肿瘤的LLR手术是通过尾部方法进行的，伴有姿势变化。左侧卧位用于后路切除术，半俯卧位用于S7节段切除术和S7和深S6的部分切除，无肋间插入组合。尽管仪器的移动受到尾部入路的限制，但与侧向入路相比，椎旁区域的端口放置使得操作可行且稳定，对肝脏周围环境的损害最小。

关键词：肝切除术，腹腔镜手术，肝癌，姿势，俯卧位
核心提示：腹腔镜肝切除术治疗后上位肿瘤在技术上具有挑战性，因为该区域位于小膈下的笼底部，由右肝脏覆盖。因此，难以获得精细的手术视图并且需要操纵右肝以确保止血并获得适当的手术切缘。右肝可以通过手辅助方法，机器人肝切除术或基于间隔物的方法来处理。肋间端口可以促进直接侧向进入笼，姿势变化可能有所帮助。作者成功地在没有肋间端口的尾部方法中应用半俯卧位。

介绍
自25年前成功应用首次报告以来，肝脏肿瘤的腹腔镜肝切除术（LLR）在世界范围内迅速扩大[1]。事实上，在2014年，第二届LLR国际共识会议（ICCLLR）报告称，轻微LLR（涉及两个或更少的节段，主要是前外侧节段的部分切除和左侧节切除术）现在是标准做法[2]。然而，它也报告说，主要的LLR仍然是一个创新的程序，并建议继续，虽然谨慎，引入。虽然主要LLR的报告正在增加，但有几个条件仍然代表了手术的技术挑战[3,4]，并且排除了它对活体肝脏切除手术[5]和肝脏切除重建血管的优先权[ 6]。后上方肝脏肿瘤的LLR [段（S）7和深S6，在肝脏裸露区域周围]是该领域中讨论的最后边界之一。

每个LLR的手术难度取决于多种因素，从肝切除的类型和范围到肿瘤状况（大小，位置和与主要血管的接近程度）和背景肝脏状况（肝功能储备，纤维化，脂肪变性，先前切除术后的畸形和粘连[7]。已经提出了LLR的新难度分数，并且通过添加肝切除程度，肿瘤位置，肝功能，肿瘤大小和肿瘤接近主要血管的适用分数来计算[8]。在该评分系统中，由于其位置存在困难，位于S7的肿瘤获得最高分。

一些研究人员报道了LLR对后上肝脏肿瘤的重大技术挑战[9-12]。这些肿瘤位于膈下肋骨的底部，当患者处于仰卧位时，由大而重的右肝脏覆盖。为了在开放式肝切除术（OLR）期间操纵肝脏，外科医生打开带有大肋下切口的膈下笼，抬起肋弓，并在解剖腹膜后附件后用他/她的左手实际拾取肝脏（图（图1）.1）。然而，在LLR中，没有像外科医生左手那样灵活的器械，而且没有腹壁切口的前部空间。因此，该区域的LLR在处理小的膈下肋骨中的大而重的右肝脏方面技术上要求很高;获得良好的手术视野是非常困难的，以及确保止血和获得适当的手术切缘的操作。


图1
肝切除术（A），腹腔镜肝切除术（常规尾侧入路，B）和腹腔镜肝切除术（侧入路，C）。红色箭头表示每种方法中的视图和操纵方向。A：在开放式方法中，使用大的肋下切口打开包含肝脏的肋下管笼，并使用器械抬起肋弓。解剖肝脏并从腹膜后动员（抬起）; B：在常规腹腔镜尾部入路中，腹腔镜和钳从尾部方向放入肋下笼，并且在相关结构的最小改变和破坏的情况下进行手术; C：在腹腔镜外侧入路中，肋间（跨膈）端口与来自腹膜后腔的肝脏的总操作相结合，允许直接侧向进入笼内和后上侧肿瘤。

作者之前报道了左侧卧位后路截面切除[13]，其中LLR中尾部方法的新概念首次在全球文献中提出。在本文中，讨论了位于后上方肝脏肿瘤的LLR的各种方法，并提出了作者的姿势改变的尾部方法。

针对位于后肝脏的肿瘤的LLR方法
与OLR相比，肝脏后段的LLR靶向肿瘤切除术或右肝切除术的频率高于肺段切除术或部分切除术[14-17]。这种趋势的原因是，在LLR尾部方法中，肝脏从其尾部边缘到右侧肝切除术或后段切除术中的横膈膜的直接横切面更易于处理，无论是视图还是操纵方面。从尾部方向观察腹腔镜观察切除平面进行S7段切除术或在肝脏后面的小膈下深部进行部分切除，S6对病变方式构成障碍。由于外科医生需要在空间中形成精确弯曲或成角度的横断面，因此保留薄壁组织的S7段切除术或后上部肿瘤的部分切除在技术上比后段切除术或右肝切除术更困难。

在切除术后保留足够的肝脏功能储备是LLR的另一个重要目标，特别是对于肝功能受损的患者，例如慢性肝病（CLD）患者，以及其肿瘤疗效，如患者肝细胞癌（HCC）[18]。有几篇报道描述了在后上腹部肿瘤的LLR中征服这一特殊问题的不同方法[19-23]。

如何处理LLR中的重右肝
为了解决在LLR中处理右肝的问题 - 其中外科医生的左手不能像在OLR中那样到达肝脏后面 - 手辅助方法[19]，机器人肝脏切除术（RLR）[20]并且已经提出使用间隔物的方法，例如无菌手套袋[21]，用于后部病变的LLR。

Herman等[19]报道，在腹腔镜后路切除术中，手辅助方法有助于可视化，动员，椎弓根控制和实质切除，同时仍然提供腹腔镜检查的好处。然而，对于S7段切除术和部分切除术中的后上位肿瘤的LLR，应进一步讨论如何在不破坏手术视野的情况下实现手部使用和手动端口定位以及最大化小膈下器官中器官的操作。

Patriti等[20]报道，与LLR相比，RLR具有更大的可操作性，并且在右后段保持稳定的手术视野的强大的第三臂，与OLR一样安全可行。他们还提到，在RLR中，他们可以将相同比例的段切除术或更少的切除术应用于切除术或更多，如同OLR，不同于上述常规LLR [24]，具有相同的短期结果。然而，他们报道RLR的发病率与OLR的发病率相似，尽管预计其发生率较低，因为它是一种微创手术。这一发现与他们对肺部并发症发生率较高的经历有关，这可能与他们在后段RLR中使用肋间口有关。肋间插入的强大机械臂和端口可能会对胸壁和胸膜造成损害，并可能导致肺部并发症的发生率增高。此外，使用强大的机械臂来压迫右肝脏可能会对肝实质本身造成损害。当肺部并发症被排除在该研究之外时，RLR的发病率低于OLR。

Bin等[21]报道，通过无菌手套袋作为间隔器实现的肝脏暴露导致右肝手术（包括S7）缩短手术时间，减少出血并降低术后丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶水平段切除。垫片的使用，例如无菌手套袋，可能有助于后上部切除术;具体而言，应在LLR中建立它们的使用，不干扰手术视图并便于在小膈下笼中进行操作，以便在S7段切除术和部分切除术中进行后上位病变。

在LLR中获得良好和稳定进入后上腹部肝脏的方法：侧向入路
如果没有肋下切口，LLR中的膈下小笼的前方没有空间（图1）.1）。后上部切除的手术区域位于笼子的深底区域（仰卧位），并且肝脏S6在腹腔镜尾部视图中遮挡病变。因此，LLR用于后上肝的另一个重要目标是实现良好和稳定的进入后上部区域，通过该区域可以安全有效地处理肝脏和肿瘤并且可以获得良好开放的横断面。

肋间（跨膈）端口与来自腹膜后的肝脏的总操作相结合，有利于直接侧向进入笼[22,25,26]。这与S8病变中经常采用的胸腔镜方法不同[27-29]。隔膜上与肿瘤相邻的切口可以通过胸腔镜方法直接暴露于胸膜腔以到达S8肿瘤，并且不需要解剖肝脏附件;然而，肋间端口实现了直接侧向进入腹腔和S7肿瘤，但腹膜后切除了肝脏。对于S8肿瘤，将内窥镜置于胸膜腔中，对于S7肿瘤，将内窥镜置于腹腔中（图11）。

Ogiso等[22]报道“腹腔镜可视化和访问的优化直接影响程序的精确度和效率”。通过跨膈腹腔镜促进的良好视野被发现有助于识别结构并避免意外伤害。此外，通过膈肌口直接进入手术目标，可以更好地控制出血，并有助于按计划产生精确弯曲或成角度的横断面。作者还报道，S7中的头，大或深肿瘤需要深部切除或切除术以及接近关键结构的肿瘤，通过肋间侧入路切除比通过常规尾部入路更成功。然而，与RLR一样，膈肌间隙的位置被发现具有引起胸腔积液和其他肺部并发症的风险，特别是对于易受伤害的HCC / CLD患者。

在LLR中获得良好和稳定进入后上腹部肝脏的方法：姿势改变
如上所述，在LLR的常规尾部方法中限制了手术视图和器官操纵。为了解决这个问题，可以应用姿势变化。一些研究报道了LLR的姿势变化，包括后部切除术的左侧卧位[12]和位于后上段的肿瘤的半俯卧位[30-32]。 Ikeda等[23]报道了他们在LLR中使用半俯卧位，在前上段和后段使用肋间隙治疗肿瘤。仰卧位置的这种定位的几个优点之一是容易观察到肝门板的右侧，相邻的器官已经（通过重力）下降到左下方，以及门户的方便环绕和结扎。右肝的蒂。肝脏的重量有利于肝脏本身的动员，最终在肝脏上方形成空间。此事件还可以简化肋间端口的使用。此外，由于后部位于高于下腔静脉（IVC）的位置，因此发生较少的术中出血，并且冲洗液和血液向下流到左下侧，便于良好地观察手术视野。

作者的方法：采用后置变更的CAUDAL方法
表1.1列出了上述各种方法。它们被分为两组可选方法，用于（A）处理右肝（手术区域上方）和获得稳定的手术区域; （B）进入肋骨中的后上位病变。值得注意的是，作者的外科医生特别关注肋间可能对胸膜和胸壁造成的潜在损害，特别是对于作者的HCC /（有时是严重的）CLD患者，因为这些可能导致胸腔积液和其他肺部并发症。因此，作者的方法是通过首先选择尾部方法来促进进入后上部病变。在后上方LLR的尾部方法中，采用从左侧卧位到半俯卧位的姿势变化来最大化腹腔镜特有的优势，并最大限度地减少对手术视野的任何干扰以及任何损伤的风险。肝脏和周围环境，如胸壁。这种新方法的临床介绍满足了后上位LLR病例的围手术期改善效果;从那时起，成功的结果达到了与作者研究所进行的其他区域LLR类似的水平（数据未显示）。

表格1
腹腔镜肝切除术治疗位于后上位病变的肿瘤的方法

作者之前曾报道在左侧卧位使用尾侧入路后路切除术[12]。在该报告中，LLR中尾部方法的新概念首次在全世界的文献中提出，并且随后发表了几篇论文[33,34]。对于半肝切除术，切除前外侧节段，以及S8和头4和1的LLR切除术，作者医院采用了手术期间手术台倾斜的仰卧至半侧定位。然而，前部和后部之间的边界平面（其代表用于后部切除术的切割平面）在仰卧位置是水平的。尽管切割平面应该在小的膈下空间中良好地打开以便实现成功的腹腔镜后部切除术，但是重力阻碍了切割平面在该位置的暴露。另一方面，LLR的一个优点是从尾部和背侧方向清晰看到（图11）。

作者还开发了一种新的方法，有利于切割平面在纯腹腔镜后路切除术中的暴露，这是一种尾部入路，在腹腔镜尾部视图下进行肝脏操作之前实质切除，患者处于左侧卧位。在该程序中，切除平面在腹膜后固定切除的肝脏和残余肝脏之间良好打开，残余肝脏因重力下降（图2）.2）。右侧肝静脉的静脉压降低，从IVC垂直向上，导致术中出血减少。此外，可以获得类似于开放性右肝切除术中的前路方法的肿瘤学益处。然而，如上所述，当肝脏的S6是腹腔镜尾部视图下病变的障碍时，即使患者处于左侧卧位，也应在深小的膈下空间进行S7段切除术或后上部分切除术的切除。 因此，作者采用半俯卧位仅用于S7段切除和S7和深S6的部分切除，但不用于S6或8段切除和S8或浅S6的部分切除。


图2
腹腔镜后路切除术的尾部方法的图式，在左侧卧位没有操作的先前横断。星形表示肝脏后部的肿瘤。左图显示器官前横切，右图显示横切时的器官。从肝脏尾部沿一个方向进行横断，在切割平面（箭头，右侧）暴露下腔静脉（IVC）和右肝静脉。该过程有利于切除平面（粗箭头，右侧）在腹膜后固定切除的肝脏和残余肝脏之间的暴露，其通过重力向下落下（细箭头，右）。右侧肝静脉的静脉压降低，从IVC垂直站立，导致术中出血减少。最后，肿瘤学益处与开放性右肝切除术中的前路手术相同。

与Ikeda等[23]的报告相反，作者的半倾向LLR采用尾部入路进行，没有肋间端口，以适应避免胸壁和胸膜损伤所需的注意事项，否则可能导致胸腔积液和肺部并发症。此外，作者的S7部分切除通常仅在腹膜后部分切除的情况下进行。作者的LLR的一个关键目标是对肝脏周围的附着物和粘连进行最小程度的解剖，以最大限度地降低肝脏周围环境受损的风险。作者的大多数LLR患者都患有HCC / CLD，偶尔也会有严重的CLD患者接受LLR [35];这部分是由于日本公认的情况，涉及尸体捐助者短缺。与肝脏切除相关的近端环境的损伤，例如与侧枝静脉/淋巴流动的解剖相关的破坏，很容易导致大量腹水和肝功能衰竭。

在这里，作者描述了作者对后上位肿瘤的治疗方法。首先将患者置于半俯卧位，其端口排列如图3.3所示。随着结肠，小肠以及肝脏S6的重力辅助运动，向下向左，Morrison囊变得很好，便于从椎骨附近的背部插入该区域（图3）。 3）。 S6的重力辅助运动还可以从尾侧直接进入S7。对于S7节段切除术，在向上翻转肝脏S6和胆囊向左上方时，可以很好地观察和进入肝门板的右侧部分，后部和S7 Glisson蒂（图4）.4） 。在大肿瘤进入膈下空间的情况下，先进行操作实质切除，以获得良好的视野和操纵横切面，该横切面已经被重力完全打开，类似于作者左侧后路切除术的程序横向位置。然而，定期S7段切除术和S7和深S6的部分切除是在腹膜后肝操作后进行的，这很容易通过重力实现（图5）.5）。动员后，肝脏上方有足够的空间，可以在右肝静脉根部进行稳定的器械处理和肿瘤切除（图55）。


图3
半俯卧位和端口放置设置的模式。 A：患者处于半俯卧位（左侧视图，右侧尾视图）。 白色圆圈表示端口的位置; 箭头指示椎旁区域的端口; 箭头表示主要用于腹腔镜的端口; B：箭头指示椎旁区域中的端口，如腹腔内腹腔镜的视图所示。 莫里森囊在半俯卧位完好打开，有重力辅助的器官运动，并且端口很容易插入该区域。


图4
半腱位置尾侧入路中第7节段切除术中Glisson蒂的术中发现。 对于节段（S）7节段切除术，在肝脏S6和左上方向上的胆囊翻转时建立良好的视野并进入肝门板的右侧部分，后部和S7 Glissonian蒂。 A：箭头表示用胶带包围的肝十二指肠韧带; 箭头表示在Rouviere沟中用胶带包围的Glissonian蒂的后分支; B：箭头指示用胶带包围的Glissonian蒂的后分支; 箭头显示Glissonian蒂的S7分支用索包围。


图5
在半俯卧位的S7段切除术的尾部方法中的术中发现。A：由于肝脏从腹膜后垂下来，很容易进行解剖和操作。箭头指示腹膜后的张力; B：从右侧背侧肝脏操作后，容易识别和解剖下腔静脉（箭头）和右肝静脉根（箭头）; C：右侧肝静脉（箭头）暴露在S7段切除术的横切面上。这个程序在打开良好的横断面上安全地进行; D：完成切除后，获得清晰稳定的膈下区域视图。

在撰写本文时，作者所在的所有LLR程序都是通过尾部方法进行的，并进行了姿势变化。左侧卧位用于后路切除术，半俯卧位用于S7段切除术和S7和S6深部切除术。对于S8和浅S6中的肿瘤，采用仰卧至半侧定位。与侧向上方肿瘤的外侧入路LLR相比，作者的半俯卧侧尾部方法限制了器械的运动。然而，如上所述的端口放置，尤其是端口放置在椎旁区域中，使得操作可行且稳定，同时对肝脏周围环境造成损害的风险最小。

结论
后上位肿瘤的LLR在技术上要求获得足以确保止血和获得足够手术切缘的精细手术视图和操作。可以通过手辅助方法，RLR或使用间隔物的方法来处理大的右肝。肋间端口的使用允许直接侧向进入膈下肋骨，同时应用姿势变化允许足够的稳定视野和空间以便在目标区域中操纵。在作者的研究所，作者采用尾部方法将患者置于LLR的半俯卧位，而不使用肋间端口治疗后上方肿瘤;这种方法有利于稳定的S7段切除术和部分切除术，对肝脏周围环境的损害风险最小。

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