使用前庭入路的经口内镜甲状腺切除术：更新和证据

概要
最近，自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）已应用于甲状腺手术并具有经口通路。经口内镜甲状腺切除术的好处是无瘢痕手术的可能性。然而，在某些方面存在许多问题，例如感染，喉返神经损伤和肿瘤学结果。在本文中，作者回顾了这一创新手术的发展历史和目前的临床证据。作者得出结论，经口内镜下甲状腺切除术前庭入路（TOETVA）是可行的，可以认为不再是实验性手术。

关键词：经口内镜甲状腺切除术，甲状腺切除术，经口内镜甲状腺切除术前庭入路（TOETVA），经口，内镜甲状腺切除术，自然腔内腔内镜手术（NOTES）

介绍
自十九世纪以来，标准的开放式颈部甲状腺切除术技术得到了显著改善，以降低发病率和死亡率。目前，手术技术现在侧重于通过将切口移动到隐藏区域来最小化可见的瘢痕（1,2）。用于内窥镜和机器人甲状腺切除术的各种远程进入甲状腺切除术技术已经发明和开发了二十多年，因为与开放手术相比它们具有增强的美容效果（3-6）。然而，使用这些技术，仍然可以在切口区域看到疤痕。最近，甲状腺的自然孔腔内镜手术（NOTES）已经开发出来（7,8）。这种创新的甲状腺技术的一个好处是由于无疤手术，它具有出色的美容效果。然而，尽管有其益处，但由于先前的舌下方法（9-12）的局限性，该方法被认为是实验性的。从那时起，口腔前庭方法被引入，具有更好的临床结果（13-15）。作者已经回顾了经口甲状腺切除术技术的历史和发展，临床证据以及未来可能的发展。

微创甲状腺切除术的发展
自Ganger于1996年开始采用微创手术进行甲状腺手术（16）。二十多年来，已经提出了用于内窥镜甲状腺切除术的各种方法，其中一些方法迄今为止变得流行。这些手术的基本原理是通过移动到疼痛较少，出血较少和恢复期较快的其他区域来减少，预防或消除颈部瘢痕（3-6）。良好的微创甲状腺切除术技术的概念应该包括：（I）从切口到甲状腺的距离很短，因此减少了器械碰撞的风险，缩短了皮瓣剥离的距离，减少了进入时的创伤; （II）良好的美容效果，理想地将切口隐藏在身体不明显的区域; （III）患者安全的良好手术和解剖学观点，因此没有重要结构靠近手术区域，如颈动脉，颈内静脉或臂丛; （四）肿瘤学结果，使标本取出形状良好; （V）可接受的价格，仅使用具有可接受的操作成本的传统仪器，以及（VI）简化，因此该技术简单，学习曲线短，并且可由每个外科医生执行。

然而，一些远程访问甲状腺切除术技术，例如BABA技术或腋下技术，不能被认为是微创的，因为它们通常需要从腋窝或乳房到甲状腺的大面积皮瓣解剖（4,5,17,18） 。之后，患者可能在手术后长时间对皮肤感觉异常，这可能会影响他们的生活质量。此外，由于从切口到甲状腺的非常长的距离，经常存在手术困难，这可能产生器械碰撞。

为了解决这个问题并实现前面提到的良好的微创甲状腺切除术的目标，经口入路似乎是甲状腺切除术的合适途径，因为：（I）口腔和甲状腺之间的距离是各种内窥镜/机器人方法中最短的，因此减少器械碰撞和手术困难; （II）实现最佳美容效果，因为伤口将在口内隐藏; （III）手术可视化是自上而下的视图，从头到尾。外科医生可以很容易地适应视野，解剖结构非常清晰，类似于开放手术但是倒置; （IV）没有必要使用复杂的器械，并且该技术可以用短的学习曲线进行，并且（V）这是另一种中线方法，这意味着可以在没有任何额外切口或端口的情况下进行全甲状腺切除术或中央淋巴结清扫术。

经口内镜下甲状腺切除术的分类
舌下方法
Witzel等人开发了甲状腺NOTES的概念。 （7）。在他们的报告中，在舌下区域的中心使用单个10mm切口在2只新鲜尸体和10只活猪中进行经口内镜甲状腺切除术。另外，两个3.5毫米套管针的两个3.5毫米切口在颈部外部制成，以允许在手术期间对刚性器械进行三角测量。示波器和超声波剪切机用于整个操作。在他们的报告中，没有发现活猪的并发症或出血。卡拉卡斯等人。 （19）介绍了另一种称为经口部分甲状旁腺切除术（TOPP）的甲状旁腺精制技术。该技术涉及与Witzel的技术相比更直接地引入颈部镜，并且直接在气管前面引入。对10只活猪，10人进行了实验，最后对2名患有原发性甲状旁腺功能亢进的患者进行了实验。不幸的是，1名患者出现了右舌下神经的短暂性麻痹。卡拉卡斯等人。继续他们对这项技术的评估，并在2014年的另一篇论文中报告（20），其中85名甲状旁腺腺瘤患者被提供TOPP作为手术选择，但只有5名患者接受了该程序。在这些患者中，2人需要转为开放手术。一名患者出现短暂性喉返神经（RLN）麻痹。一名患者出现短暂的右舌下神经损伤。他们的结论是，虽然可行，TOPP并不容易被患者接受，其并发症发生率很高。从那时起，TOPP已经变得无法使用当前可用的设备（表1）。

表格1
舌下方法概述


结合舌下和前庭前庭入路
组合技术首先由Benhidjeb等人介绍。 （8）被称为经口视频辅助甲状腺切除术（TOVAT）。研究人员对5具人体尸体进行了实验。通过口腔底部和口腔前庭引入一个5mm和两个3mm套管针。在4-6mmHg的压力下吹入CO2。手术后，尸体被完全解剖，以研究手术的安全性和解剖结构。

另一项技术由Wilhelm等人在8名真实患者中进行。实际上，这个程序类似于TOVAT，但名称改为内镜下微创甲状腺切除术（eMIT）（9,10）。中心端口精制至10毫米，口腔前庭使用另一个5毫米端口。在3例中，由于标本大小，需要转换为开放手术。在2名患者中发现了RLN麻痹，一名是短暂的，一名是永久性的。 3例发现精神神经损伤。 Wilhem等。后来报道了一个双中心系列的eMIT，由德国和中国的研究机构合作，报告了他们的96例eMIT案例。然而，1例被发现有短暂的RLN损伤，1例有永久性RLN损伤。 15例发现精神神经损伤。舌下切口和颈部感染6例。 3例需要转为开放手术（12）。

舌下途径，包括组合，已被批评，并且由于该技术的困难及其高并发症率而经历了日益减少的普及（21-25）。虽然有一些论文仍在研究这种技术，但它在实际临床实践中已不再活跃（26,27）（表2）。

表2
舌下和前庭联合入路综述


口腔前庭入路
Richmon等人首次描述了口腔前庭方法。他们首先用舌下入路进行了经口机器人辅助甲状腺切除术（TRAT），后来发现将相机移到口腔前庭更好（28）。 Nakajo等人。 8例（13）进行了经口视频辅助颈部手术（TOVANS）。在口腔前庭的中心形成单个2.5cm切口。该操作使用无气技术和K线进行，用于悬挂皮肤。只有1例经历过RLN伤害。所有8例患者均在下巴周围感觉异常，持续超过6个月。这些也指精神神经损伤。王等人。报道了另外12例使用3个前庭端口和CO2吹气的前庭技术（14）。并发症为2例皮肤瘀斑。从那些早期的报道来看，神经损伤是最令人担忧的问题。

Anuwong（15）对60例患者进行了经口内镜下甲状腺切除术前庭入路（TOETVA）。所有三个端口都放置在口腔前庭。没有发现精神神经损伤，只有2例患者出现短暂的RLN麻痹，之后完全消退。迄今为止，已在泰国警察总医院进行了500例TOETVA病例。该技术将在技术部分中简要描述。 Udelsman等。报道了一系列7例TOETVA（2例甲状旁腺切除术和5例甲状腺切除术），无并发症，这是美国的第一个系列（29）。 Jitpratoom等。报道了46例TOETVA与49例甲状腺切除术治疗Grave病的安全性比较研究（30）。 TOETVA组的手术时间较长。相比之下，TOETVA组疼痛低于开放手术。其余参数显示在安全性方面没有显著差异（表3）。

表3
口腔前庭入路摘要


经气管入路
Liu等人报道了这种技术。在2015年（31）。使用4.2mm柔性光纤支气管镜在3只猪和14只比格犬中进行经气管内镜下甲状腺切除术。在手术期间使用内窥镜活检钳和腹腔镜弯曲器械。将范围和器械插入口腔管旁边，然后在前气管壁上形成小切口以到达甲状腺。共进行了26次甲状腺切除术和8次部分甲状腺切除术。使用endostitch封闭前气管壁。结果显示在5天内没有发病率或死亡率。之后，处死所有动物。然而，这是仅在动物身上进行的实验程序。没有进行人体临床应用。

从上面的分类来看，舌下方法不再活跃，经气管方法只是动物实验。目前唯一正在使用的甲状腺NOTES技术是口腔前庭手术。最近，TOETVA出版物的数量有所增加（32-37）。

TOETVA的外科技术
该技术基于Anuwong的技术（15,38）。简言之，在鼻气管插管下将患者置于仰卧位。可以使用口腔气管插管，但在某种程度上会限制器械在手术过程中的移动。颈部放置在略微伸展的位置，肩部下方有沙袋。在切口前30分钟施用术前阿莫西林 - 克拉维酸。对于腹腔镜套管针插入，在口腔前庭区域（下唇和下牙之间的区域）形成三个切口。在中心插入10-15毫米套管针，同时横向插入另外两个5毫米套管针。此后，侧向端口的位置被精炼到更前面的区域，最大程度地在下唇下方。这样做是为了避免对位于该区域下方的神经分支造成伤害。然后首先使用扩张器解剖工作空间，然后在直视下解剖。平面位于带肌和颈阔肌之间。带状肌肉中线中缝开放，露出甲状腺和气管。进行甲状腺的侧向解剖，然后从外面的颈部皮肤引入2/0丝外部缝合以横向收回带肌。随后，通过切割峡部开始甲状腺叶切除术。接下来，在环状软骨和甲状腺的上极之间的无血管平面上进入甲状腺的上极，称为Joll空间，并暴露。通过将抓紧器插入该空间并向上拉动上杆来执行上杆的操作（图1）。然后使用超声手术刀结扎上甲状腺血管。之后，甲状腺被尽可能地移动到对侧，这被称为“中位旋转运动”。上内侧甲状旁腺将在内侧旋转后显露出来。然后在插入时识别RLN，向下追踪平行于气管 - 食道沟中气管的下部（图2）。下甲状旁腺也得以保留。在确定所有重要的解剖结构后，使用谐波手术刀完成肺叶切除术。引入内袋并通过10mm端口插入。将标本浸入该内袋中并从10-15mm切口中取出。如果样品太大，必须在内袋和内窥镜内切割样品。如果需要全甲状腺切除术，可以采用相同的技术进行对侧甲状腺切除术。使用4/0可吸收缝合线缝合口腔前庭伤口。将压力敷料放在下巴周围24小时。从第二天早晨开始手术和软饮食后提供液体饮食。患者可以在医院过夜并在第二天出院。然而，在亚洲文化中，患者尽可能长时间住院是正常的。根据作者的经验，在亚洲国家，3-4天的术后住院时间很常见。


图1
内窥镜可视化的TOETVA解剖视图。 CT，环甲状腺; TA，气管; IS，甲状腺峡（解剖）; RT，右甲状腺; SP，甲状腺上极。


图2
喉返神经切除术。 TA，气管，RT，右甲状腺（抬起）; RLP，右下甲状旁腺;黑色箭头，喉返神经（分支）。

讨论
对于创新操作来说，从对患者的益处来证明自己是非常重要的。为了确保患者的安全，在广泛使用该技术之前，临床证据是最重要的问题。对于经口内镜甲状腺切除术，在应用于临床实践之前，动物和尸体中有许多研究（8-15）。经口方法是从被许多细菌污染的口腔到颈部，这是无菌区域。如果发生感染，可导致脓肿和全身感染的发展，以及气道压迫。这个问题是进行经口甲状腺切除术的主要问题（39）。临床证据足以证明由于发生许多并发症，舌下方法可能不合适。特别是，在某些系列中观察到一些感染（10,12）。在文献综述中，口腔前庭入路没有感染。因此，纯粹的口腔前庭入路，特别是TOETVA，似乎对感染更安全。

即使在内窥镜或开放式甲状腺切除术中，RLN损伤似乎也是另一个问题。尽管由于更好的手术技术（40,41），目前的比率非常低，但最好避免这个问题。 Inabnet等。 （34），Dionigi等。 （36），和王等人。 （33）证实TOETVA手术中的术中神经监测具有良好的效果。然而，这些论文中的病人数量太少;应进行更大规模的研究以确认神经监测可以降低​​RLN损伤的发生率。

在全甲状腺切除术的情况下，甲状旁腺功能减退是下一个重要问题。吲哚青绿（ICG）的使用正在研究其用于定位甲状旁腺或校正活腺体（42-44）。这可以应用于TOETVA以降低甲状旁腺功能减退的发生率。在作者的研究所，作者目前正在调查TOETVA的ICG，并将很快报告作者的经验。

TOETVA的一个缺点是去除了样本。有人担心如何通过口腔前庭的1厘米切口取出这么大的甲状腺肿（39）。对于作者的标本提取技术，无论结节是良性还是恶性，都必须将标本插入内袋。正常的甲状腺大小不超过3-4厘米可以通过使用海绵，镊子和“推拉技术”提取，而不会破坏甲状腺囊。没有操作就无法提取较大的腺体。在那种情况下，作者在内窥镜下观察内圈内的甲状腺囊内做了两到三个1厘米的切口。必须注意在远离肿瘤的正常甲状腺部分切开。通过这种技术，可以通过1-1.5cm的切口挤压样本。这种技术适用于良性肿瘤。然而，任何癌症结节都会出现隐匿性恶性肿瘤。在格雷夫病中，不太可能患癌症，所以在这种情况下，TOETVA可以安全使用。在术前诊断甲状腺癌的情况下，TOETVA只能用于1-2厘米的癌结节，因为中央切口大小限制在1-1.5厘米。作者意识到癌症结节的肿瘤学结果。此外，TOETVA的另一个好处是清晰的解剖学观点。中央淋巴结清扫可以轻松完成。然而，长期肿瘤学结果研究对于评估甲状腺癌患者的益处是必要的。

由于这些原因，作者强烈建议使用这种TOETVA手术：（I）良性甲状腺疾病伴有中小型甲状腺结节; （II）具有1-2cm癌症结节的甲状腺癌，和（III）严重程度限制为10cm的Grave病。

结论
TOETVA可以安全地进行，具有出色的美容效果，可提供良好的肿瘤学效果。根据作者的经验以及文献综述，TOETVA是经口内窥镜甲状腺切除术之一，不再是实验性手术。它可以在实际临床实践中在选择的患者中进行，并发症很少，类似于标准的开放式甲状腺切除术。

参考：
Transoral endoscopic thyroidectomy using vestibular approach: updates and evidences
1. Dordea M, Aspinall SR. Short and long-term cosmesis of cervical thyroidectomy scars. Ann R Coll Surg Engl 2016;98:11-7. 10.1308/rcsann.2016.0022 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Arora A, Swords C, Garas G, et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study. Int J Surg 2016;25:38-43. 10.1016/j.ijsu.2015.11.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Miccoli P, Berti P, Conte M, et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999;22:849-51. 10.1007/BF03343657 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Ikeda Y, Takami H, Niimi M, et al. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surg Endosc 2001;15:1362-4. 10.1007/s004640080139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Choe JH, Kim SW, Chung KW, et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World J Surg 2007;31:601-6. 10.1007/s00268-006-0481-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Wang C, Feng Z, Li J, et al. Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution. Surg Endosc 2015;29:192-201. 10.1007/s00464-014-3658-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, et al. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc 2008;22:1871-5. 10.1007/s00464-007-9734-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, et al. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc 2009;23:1119-20. 10.1007/s00464-009-0347-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Wilhelm T, Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surg Endosc 2010;24:1757-8. 10.1007/s00464-009-0820-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Wilhelm T, Metzig A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World J Surg 2011;35:543-51. 10.1007/s00268-010-0846-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery--development of a new transoral technique. Surgery 2011;150:108-15. 10.1016/j.surg.2010.12.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Wilhelm T, Wu G, Teymoortash A, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: current state of the art—a systematic literature review and results of a bi-center study. Transl Cancer Res 2016;5:S1521-S30. 10.21037/tcr.2016.12.62 [CrossRef] [Google Scholar]
13. Nakajo A, Arima H, Hirata M, et al. Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surg Endosc 2013;27:1105-10. 10.1007/s00464-012-2588-6 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Wang C, Zhai H, Liu W, et al. Thyroidectomy: a novel endoscopic oral vestibular approach. Surgery 2014;155:33-8. 10.1016/j.surg.2013.06.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Anuwong A. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. World J Surg 2016;40:491-7. 10.1007/s00268-015-3320-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:875. 10.1002/bjs.1800830656 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Lee KE, Kim E, Koo do H, et al. Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach: review of 1,026 cases and surgical completeness. Surg Endosc 2013;27:2955-62. 10.1007/s00464-013-2863-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Kang SW, Lee SC, Lee SH, et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery 2009;146:1048-55. 10.1016/j.surg.2009.09.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc 2010;24:1261-7. 10.1007/s00464-009-0757-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, et al. Transoral parathyroid surgery--a new alternative or nonsense? Langenbecks Arch Surg 2014;399:741-5. 10.1007/s00423-014-1187-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Dionigi G, Rovera F, Boni L. Commentary on transoral access for endoscopic thyroid resection: Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, et al. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc 2008;22:1871-5. Surg Endosc 2009;23:454-5. 10.1007/s00464-008-0241-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Miccoli P, Materazzi G, Berti P. Natural orifice surgery on the thyroid gland using totally transoral video-assisted thyroidectomy: report of the first experimental results for a new surgical method: are we going in the right direction? Surg Endosc 2010;24:957-8; author reply 959-60. 10.1007/s00464-009-0677-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Benhidjeb T, Witzel K, Stark M, et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery: still experimental! Surg Endosc 2011;25:2411-3. 10.1007/s00464-010-1530-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Benhidjeb T. Transoral Video-Assisted Thyroidectomy and Its Clinical Implementation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015;25:514-5. 10.1089/lap.2015.0082 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Benhidjeb T. Transoral Endoscopic Thyroidectomy with Central Neck Dissection. Chin Med J (Engl) 2015;128:1838. 10.4103/0366-6999.159366 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Guo P, Tang Z, Ding Z, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy with central neck dissection: experimental studies on human cadavers. Chin Med J (Engl) 2014;127:1067-70. [PubMed] [Google Scholar]
27. Woo SH. Endoscope-assisted transoral thyroidectomy using a frenotomy incision. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014;24:345-9. 10.1089/lap.2014.0110 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Richmon JD, Pattani KM, Benhidjeb T, et al. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head Neck 2011;33:330-3. [PubMed] [Google Scholar]
29. Udelsman R, Anuwong A, Oprea AD, et al. Trans-oral Vestibular Endocrine Surgery: A New Technique in the United States. Ann Surg 2016;264:e13-e16. 10.1097/SLA.0000000000002001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Jitpratoom P, Ketwong K, Sasanakietkul T, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for Graves' disease: a comparison of surgical results with open thyroidectomy. Gland Surg 2016;5:546-52. 10.21037/gs.2016.11.04 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Liu E, Qadir Khan A, Niu J, et al. Natural Orifice Total Transtracheal Endoscopic Thyroidectomy Surgery: First Reported Experiment. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015;25:586-91. 10.1089/lap.2014.0452 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Pai VM, Muthukumar P, Prathap A, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: A case report. Int J Surg Case Rep 2015;12:99-101. 10.1016/j.ijscr.2015.04.010 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Wang Y, Yu X, Wang P, et al. Implementation of Intraoperative Neuromonitoring for Transoral Endoscopic Thyroid Surgery: A Preliminary Report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016;26:965-71. 10.1089/lap.2016.0291 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Inabnet WB, 3rd, Suh H, Fernandez-Ranvier G. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach with intraoperative nerve monitoring. Surg Endosc 2017;31:3030. 10.1007/s00464-016-5322-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Park JO, Kim MR, Kim DH, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy via the trivestibular route. Ann Surg Treat Res 2016;91:269-72. 10.4174/astr.2016.91.5.269 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Dionigi G, Bacuzzi A, Lavazza M, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach: operative steps and video. Gland Surg 2016;5:625-7. 10.21037/gs.2016.12.05 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Zeng YK, Li ZY, Xuan WL, et al. Trans-oral glasses-free three-dimensional endoscopic thyroidectomy-preliminary single center experiences. Gland Surg 2016;5:628-32. 10.21037/gs.2016.12.11 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
38. Anuwong A, Sasanakietkul T, Jitpratoom P. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach. November 2016, 3. doi: 10.1089/ve.2016.0076. [CrossRef]
39. Masha JL, Michael WY. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Is a Novel Experimental Technique. Clinical Thyroidology 2017;29:19-21. 10.1089/ct.2017;29.19-21 [CrossRef] [Google Scholar]
40. Calò PG, Pisano G, Medas F, et al. Identification alone versus intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: experience of 2034 consecutive patients. J Otolaryngol Head Neck Surg 2014;43:16. 10.1186/1916-0216-43-16 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
41. Vasileiadis I, Karatzas T, Charitoudis G, et al. Association of Intraoperative Neuromonitoring With Reduced Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Patients Undergoing Total Thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:994-1001. 10.1001/jamaoto.2016.1954 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. Lavazza M, Liu X, Wu C, et al. Indocyanine green-enhanced fluorescence for assessing parathyroid perfusion during thyroidectomy. Gland Surg 2016;5:512-21. 10.21037/gs.2016.10.06 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski SM, et al. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg 2016;103:537-43. 10.1002/bjs.10101 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
44. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glands during total thyroidectomy. J Surg Oncol 2016;113:775-8. 10.1002/jso.24237 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]