带蒂皮瓣修复创伤后上肢软组织缺损：临床决策的算法

概要
目的
在全世界许多中心，带蒂皮瓣仍然是重建上肢软组织缺损的主要皮瓣。它们是用于覆盖血管损伤伤口的救生选择。尽管它们很受欢迎，但现有算法仅限于上肢的特定区域;缺乏涉及整个上肢的一般算法，这有助于临床决策。作者试图为日常临床实践提出一个。

方法
对2016年1月至2017年10月期间接受带蒂皮瓣覆盖创伤后上肢（手臂，肘，前臂，手腕和手）软组织缺损的患者进行了回顾性分析。根据缺损的解剖位置将患者分组。对不同解剖区域进行的皮瓣进行了招募。记录人口统计学数据和并发症。基于作者的经验提出了一种算法，特别强调了临床决策的方法。

结果
该研究纳入了212名患者。平均年龄为27.3岁（范围：1-80岁），180岁为男性，32岁为女性。总皮瓣成功率为98％，以下并发症发现边缘皮瓣坏死，除局部伤口护理外无需额外手术32例（15％），部分皮瓣坏死需要皮瓣推进或15例（7％）额外皮瓣，手术部位感染11例（5％），皮瓣裂开需要重新缝合5例（2.4％），全皮瓣坏死4例（2％）。

结论
所提出的算法允许用于以高成功率解决上肢中的各种软组织缺陷的可靠且一致的方法。

关键词：算法，上肢，软组织缺损，重建，带蒂皮瓣，决策

介绍
上肢软组织重建是一个广泛的主题，因为涉及肩，臂，肘，前臂，手腕和手的各种软组织缺陷存在多种选择。很多时候皮瓣覆盖是重建表面的重要结构，如肌腱，神经血管结构，骨骼和在关节上提供柔软组织所必需的。选项包括本地，区域，远程和游离皮瓣。众所周知，游离皮瓣选项是一种多功能的单阶段程序，有助于同时重建其他关键结构。它还允许术后动员和早期出院并恢复工作.1另一方面，它需要额外的资源，劳动力，延长的手术时间并且存在完全丧失皮瓣的风险。

带蒂皮瓣是世界上许多中心重建上肢的主要皮瓣。虽然手术包括多次手术，长时间固定和关节僵硬，但皮瓣执行的改进可以防止许多缺点.2在某些方面，结果优于游离皮瓣重建.3很少有带蒂皮瓣是众所周知的用于软组织覆盖和功能重建。当缺乏受体血管或游离皮瓣失效时，带蒂皮瓣是救生艇。

重建算法存在于上肢特定区域5,6或上肢创伤的一般管理.7,8包括整个上肢重建与蒂皮瓣的一般算法有助于日常实践。

为简化管理策略，作者提出了一种用带蒂皮瓣重建上肢软组织缺损的算法。

方法
患者
对2016年1月至2017年10月期间接受带蒂皮瓣覆盖创伤后上肢（手臂，肘，前臂，手腕和手）软组织缺损的患者进行了回顾性分析。这项工作已得到机构伦理委员会的批准。纳入标准包括需要皮瓣覆盖的急性创伤患者，骨科干预后植入物暴露，不稳定瘢痕重建，作为进一步重建手术的分期手术，改善创伤后遗症患者的功能。该研究中的患者接受了带蒂皮瓣的暴露性关键结构，如骨，肌腱，神经血管结构和关节面。失访的患者被排除在研究之外。一般来说，作者更喜欢在急性环境中对伤口进行彻底清创，并计划在24-48小时后在第二阶段进行皮瓣覆盖。在暴露的神经血管结构的情况下，立即进行带蒂皮瓣覆盖。在伤口清洁的选定情况下，根据具体情况在即时阶段进行皮瓣。一旦患者进行了活动，他们就会出院并在门诊部就诊。如果皮瓣插入小于伤口边缘的75％或者存在感染性并发症，则进行皮瓣延迟。皮瓣优选在成人局部麻醉下分三周和儿童全身麻醉。根据软组织缺损的解剖位置对患者进行分组。基于该单元对带蒂皮瓣的经验制定了一种算法（图1）。分析年龄，性别，病因，缺损的解剖位置，皮瓣，并发症和功能结果等参数。边缘坏死定义为沿瓣的边缘<1cm宽的坏死。部分坏死定义为> 1cm宽的坏死。


图.1
蒂皮瓣修复上肢软组织缺损算法流程图。 LDMF：背阔肌肌皮瓣; FDMA：第一掌背动脉。 *作者单位的主皮瓣，用粗体字母键入的皮瓣表示它们用于较大的缺损。

临床决策的方法
手臂缺陷
带蒂背阔肌肌皮瓣（LDMF）是多功能的，并且是作者的前臂（图2），后部（图3）和周缘（图4）的主要皮瓣，是手臂的复合软组织缺损。多功能性可归因于其大的表面积，血管化的笨重的肌肉，最少的供体部位发病率，最重要的是它具有显著的旋转弧和远端伸展.4在大多数临床情况下，胸背蒂是未受伤的，并且皮瓣可以通过隧道进入缺损，促进神经血管修复或肱骨骨缝合术后的单阶段重建。在跨肱骨再植和血运重建的情况下，它是一种救生选择，可以覆盖皮肤坏死后暴露的神经血管结构。


2
图像显示带蒂LDMF覆盖前臂缺损。 A：枪伤后开放性粉碎性左肱骨骨折; B：伤口清创和肱骨骨折稳定; C：插入前同侧带蒂的LDMF; D：安定好的皮瓣; E：完美的骨折部位。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。


图3
用带蒂LDMF显示后臂缺损覆盖的图像。 A：肱骨骨折固定后暴露硬件和肱三头肌肌腱的后臂缺损; B：显示原位硬件的X射线; C：翻盖标记; D和E：插入前后的同侧带蒂LDMF; F：稳定的皮瓣和供体部位。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。


图4
图像显示带蒂LDMF覆盖周围手臂缺损。答：中臂再植后左臂缺损伴有暴露的肱骨板和肱动脉血管。 B和C：同侧带蒂的LDMF覆盖周围缺损。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。

对于下臂缺损，胸腹瓣（TAF）是另一种选择.9当皮瓣分别位于前侧和后侧时，可以覆盖前内侧和后内侧臂缺损。该皮瓣提供筋膜皮肤组织覆盖，需要两个阶段。

LDMF和TAF用于较大的缺损，而侧肋间动脉穿支皮瓣可用于覆盖下臂软组织缺损.10

肘部缺损
带蒂LDMF是用于覆盖腹部（图5）或背侧表面（侧擦伤）的肘部大复合软组织缺损的主要皮瓣（图6）。当胸背蒂被很好地解剖到它的起源时，作者发现皮瓣到达足够直到肘部，而不会损伤皮瓣的远端部分。手臂中的隧道应足够宽，以防止术后水肿导致皮瓣压迫。肌肉最远端部分的皮瓣不可靠，必须准备在皮肤坏死的情况下覆盖肌肉上的皮肤移植物。 TAF是另一种用于覆盖大肘部缺损的优质带蒂皮瓣选择（图7）.11,12


图5
图像显示右肘腹侧软组织缺损的覆盖范围。 A：用静脉移植蓝箭修复肱动脉暴露的复合缺损（挫伤正中神经黄色箭头）; B：同侧带蒂的LDMF，倒置'T'形皮肤桨，更容易关闭供体和受体伤口; C：术后早期图像; D和E：稳定的皮瓣和供体部位。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。


图6
图像显示带蒂LDMF覆盖后肘伤口。 A和B：肘关节腔暴露，肱骨远端和尺骨近端受左侧肘部侧滑，并在插入前采集带蒂的LDMF; C：邻近伤口的内陷和皮肤移植后; D：皮肤桨的最远部分是坏疽的，它被清创并用皮肤移植物覆盖。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。


图7
图像显示胸腹部皮瓣覆盖背肘伤口。 A：暴露的肘关节和大的软组织缺损; B：胸腹部皮瓣插入。

对于中，大型浅软组织缺损的桡动脉和尺骨前臂动脉，可采用轴向筋膜皮瓣。 这些皮瓣的缺点是供体部位发病率，肌腱暴露，感觉异常和牺牲动脉.13在伴随肱动脉损伤的情况下，优选避免这些皮瓣，并且优选远端皮瓣。 其他次要选择包括随机腹部皮瓣和胸腔皮瓣（TUF）作为最后选择

对于肘关节肱动脉肌瓣的腹侧和背侧的小到中等缺损（图8），可以使用15个尺侧腕韧带肌皮瓣，16个穿支螺旋桨皮瓣，17个反向侧臂皮瓣 18 和随机腹部皮瓣（图9）。


图8
肱桡侧皮瓣修复腹侧肘部缺损。 A：肘部缺损伴有修复的肱动脉，二头肌腱; B和C：覆盖肱桡肌皮瓣和皮肤移植物。


图9
随意腹部皮瓣覆盖背肘软组织缺损。 A：供体部位的疤痕; B：安定好的皮瓣。

肌肉瓣更好地消除死腔，它们需要皮肤移植。基于穿孔器的螺旋桨皮瓣和反向侧臂皮瓣的优点是不需要额外的皮肤移植物并且也可以关闭供体部位伤口。

手臂和肘部
根据作者的经验，看到手臂和肘部的连续性复合缺损并不罕见。这些长的伤口很好地用带蒂的LDMF或TAF覆盖，优选作为前面类别中描述的次要选择。

肘部和前臂
前肢LDMF很好地覆盖了肘关节和近端前臂伤口（图10）。根据作者的经验，完整解剖胸背蒂和分开插入有利于皮瓣到达前臂的中部和远端三分之一的交界处。作者的观察与其他几个系列的结果一致.19,20这个过程在技术上具有挑战性，并且必须特别注意防止在插入期间的解剖和拉伸期间的椎弓根损伤。肘关节屈曲可以与覆盖同时实现（视频1）。 TAF是另一种选择。对于涉及远端方面的肘部和长的前臂伤口，TU（胸腔 - 脐）皮瓣或大的随机腹部皮瓣将提供可靠的软组织覆盖。


图10
图像显示左上肢广泛撕脱伤的覆盖范围从中臂延伸到前臂远端。 A：丢失的肘部屈肌; B：用同侧带蒂的LDMF覆盖伤口; C：术后肘关节屈曲良好，伤口覆盖稳定。 LDMF：背阔肌肌皮瓣。

可以在https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.005找到与本文相关的补充视频。

以下是与本文相关的补充数据：

多媒体组件2：
视频展示了带蒂LDMF的多功能性，可同时进行软组织覆盖和肘关节屈曲2

前臂缺损
TU皮瓣可以很好地覆盖腹侧和背侧及组合缺损（图11）.9基于脐旁穿支，这种轴向皮瓣可以从腋后线到脐部收获，长度与宽度比更大.21,22这使得对于纵向和横向缺损，皮瓣最佳选择，因为它可以提供最大的皮瓣插入和蒂狭窄时的舒适术后定位。然而，术后肥厚性瘢痕可能是少数患者关注的问题。腹股沟皮瓣可用于远端前臂缺损。当需要覆盖大的前臂区域时，可能需要在供体部位进行皮肤移植，并且在手术后期间上肢的定位非常不舒服。在腹股沟皮瓣的情况下，可以通过桥接部分阻碍手的操作，这可以通过使用TU皮瓣来防止，因为皮瓣的桥接部分远离手。对于前臂缺损，腹股沟皮瓣呈现依赖性位置并导致皮瓣水肿，而TU皮瓣呈现抬高的位置.14也可使用随机腹部皮瓣，但导致较小的皮瓣插入和较大的桥段上的原始区域。骨间后动脉瓣有时可用于中小型前臂缺损，解剖可能繁琐，供体部位可能需要皮肤移植。


图11
图像显示覆盖有TUF的背 - 前臂软组织缺损。A：TUF的设计; B：插入后的TUF; C：安定好的皮瓣。 TUF：胸脐皮瓣。

手，手腕和手指
带蒂的腹股沟和腹下皮瓣是作者的主要皮瓣，用于覆盖手和手腕的小到大伤口。腹股沟皮瓣多用于覆盖掌侧（图12），背侧（图13），周围伤口.23,24腹下侧皮瓣是覆盖手背和手指背部的绝佳选择（图14）。已经描述了几种定向带蒂腹股沟和腹部皮瓣的技巧.25结合腹股沟和腹下皮瓣可以覆盖更大的缺损。作者不喜欢将皮瓣管起来;作者更倾向于保持皮瓣底部狭窄，以便术后定位舒适，并且可以更加可靠地保护皮瓣部分而不是管瓣.3腹股沟皮瓣是覆盖腹板空间的绝佳选择（图15） ，截肢拇指和手指残端，为进一步的重建手术提供丰富的软组织，如骨质拇指重建和脚趾转移（图16）.26,27 TU皮瓣可被视为覆盖手部重建的替代皮瓣。


图12
图像显示手掌腹股沟皮瓣覆盖手掌软组织缺损。 A：腹股沟皮瓣插入; B：供体部位; C-E：单级脱脂后沉淀好的皮瓣。


图13
图像显示手背上软组织缺损的覆盖范围。 A：暴露的第5掌骨干骨折; B：带蒂的腹股沟皮瓣; C：分裂后稳固的皮瓣。


图14
图像显示腹部手指和手指背部软组织缺损的覆盖范围。 A：暴露的掌骨骨折和伸肌腱; B：X射线显示用K线固定的多个粉碎性骨折; C：左下腹皮瓣采集，指针位于浅上腹动脉; D：盖住手和多个手指的翻盖; E和F：安定好的皮瓣。


图15
图像显示网络空间和手指缺陷的覆盖范围。  - A：左手铁路道损伤与无名指的手掌和屈肌和伸肌腱; B：标记原位; C：皮瓣插入; D：良好固定的皮瓣和供皮区皮肤移植; E：三指捏。


图16
图像显示截肢拇指残端的腹股沟皮瓣覆盖。 A：2岁左右的儿童左手完全截肢; B：在肌腱和神经的血运重建和修复之后，儿童持续拇指坏疽和缝合的皮肤边缘导致用于修复动脉间隙的静脉移植物暴露; C：用带蒂的腹股沟皮瓣覆盖缺损; D：腹股沟皮瓣很好。

后骨间皮瓣和反向桡动脉前臂皮瓣（图17）是重建手，腕和第一网空间众所周知的.28 优点包括单阶段手术和避免术后固定和相关的不适。 它提供薄而柔韧的软组织。 在较小的皮瓣的情况下，供体部位可以主要关闭。 缺点包括繁琐的解剖及其静脉淤血的趋势。29


图17
图像显示手臂伤口覆盖反向径向前臂脂肪皮瓣和皮肤移植; A：挤压伤后手背软组织缺损; B-D：在插入和皮肤移植之前和之后采集的反向桡骨前臂脂肪瓣。

对于拇指重建（图18）和手指软组织缺损，作者更喜欢腹股沟皮瓣。 在腹股沟皱褶内收获皮瓣可提供薄皮瓣和高度可接受的隐藏疤痕。 对于中小型缺损，作者更喜欢第一掌背动脉皮瓣（图19），拇指的Moberg皮瓣。 交叉手指/反向交叉手指皮瓣分别用于掌侧和背侧皮肤缺损.30,31然后，斜三角瓣是常规使用的皮瓣。 已经很好地描述了拇指和指尖损伤的重建。32


图18
图像显示管状腹股沟皮瓣覆盖拇指缺陷。 A：用暴露的远端指骨截肢; B：腹股沟皮瓣的标记; C：管道和插入后的皮瓣; D：在分割和插入后保持拇指的长度。


图19
图像显示手指缺损与蒂皮瓣的覆盖范围。 A：用十字指状皮瓣覆盖食指髓缺损; B：采集第一掌背动脉皮瓣; C：FDMA皮瓣在拇指截肢残端上的插入; D：安定好的皮瓣。 FDMA：第一掌背动脉皮瓣。

用远端带蒂皮瓣重建手部手指缺损会导致手指僵硬。 通过专门的术后手部治疗，可以获得接近正常的功能。 在许多临床情况中，需要远侧带蒂皮瓣以获得较大的缺损共存的损伤骨，关节囊，肌腱导致残余功能缺损。 感觉皮瓣覆盖后手指的感觉恢复也很明显，几乎所有系列患者在六个月内获得最小的保护感，随着时间逐渐改善。

结果
对212例患者进行了带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损。平均年龄为27.3岁（范围：1-80岁），180岁为男性，32岁为女性。两名患者因随访而失访，被排除在研究之外。所有患者均有创伤史，其中大部分是由于道路交通事故，工伤，爆炸伤和家中手部受伤所致。根据解剖位置对所执行的软组织缺陷和皮瓣进行分组（表1）。皮瓣用于重建患者的急性创伤性缺损，在患者中进行骨科干预后植入暴露，重新铺设患者的不稳定瘢痕，作为患者进一步重建手术的分期手术，改善患者创伤后遗症患者的功能。立即带蒂皮瓣在54例（25％）患者中进行，用于暴露关键结构或根据个案基础清洁伤口。两名患者接受背阔肌肌皮瓣同时进行软组织覆盖，肘关节屈曲均达到130°肘关节屈曲和4级屈光度（手动肌肉测试分级系统）。总皮瓣成功率为98％，以下并发症发现边缘皮瓣坏死，除局部伤口护理外无需额外手术32例（15％），部分皮瓣坏死需要皮瓣推进或15例（7％）额外皮瓣，手术部位感染11例（5％），皮瓣裂开需要重新缝合5例（2.4％），全皮瓣坏死4例（2％）。根据敏感性，所有手术部位感染患者均使用抗生素进行治疗。患有完全性皮瓣坏死的患者在间隙内进行另一次带蒂，以便操作关节一周。由于固定三周，没有患者具有持久的肩部或肘部僵硬。由于带蒂皮瓣的次优结果，没有患者需要游离皮瓣。所有患者在随访期间均有稳定的软组织覆盖。没有患者有与伤口愈合有关的长期问题。

表格1
根据软组织缺损的解剖位置分组并执行相关并发症。

缩写：LDMF：背阔肌肌皮瓣; TAF：胸腹部皮瓣; RAF：桡动脉前臂; TUF：胸脐皮瓣; PIA：骨间后动脉; UAF：尺动脉前臂; FDMA：第一掌背动脉皮瓣。

讨论
作为一个高容量转诊水平的Itrauma中心，作者管理上肢复杂伤口形态各异的患者。与小伤相比，作者经常会遇到很大的伤口。

重建提升的概念传播了更复杂技术的使用，以获得最佳结果.33 对于像上肢这样的复杂功能单元，这个概念被广泛接受。然而，选择显然取决于可用资源，基础设施，知识，团队能力以及多个与患者相关的因素。

今天作者练习带蒂皮瓣是主力皮瓣;偶尔会做上肢无皮瓣。作者经常对复合组织缺陷进行游离组织转移，这通过皮瓣流动来保证紧急血管重建。每当不需要额外的血管组织时，带蒂的皮瓣也会产生良好的效果，同时减少手术时间和监测.2 通过本文，作者的目的是阐明上肢带蒂皮瓣的区域选择。一些作者已经发表了关于肘部，5,34前臂，34手，35,36指32和上肢整体的皮瓣覆盖选择的详细描述.3,37作者的研究包括几乎所有上肢区域并包括所有常规进行的带蒂上肢皮瓣。然而，个别皮瓣的操作设计和功能结果尚未包括在内，因为它们可用于文献中其他地方的个别病例，并且超出了作者文章的范围。其他作者报道了上肢创伤管理的原则.7,38作者系列的总体并发症发生率为31.4％。然而，11.4％的患者需要进行手术干预以进行优化，其余的则是轻微的并发症并且需要进行预防。并发症发生率与其他研究的比较是困难的，因为关于相同的文献很少。 Mishra等[14]报道了胸脐皮瓣系列和Gupta等39例总体并发症，其中一系列游离组织转移到上肢的总并发症为27％。

许多患者在远端带蒂皮瓣后具有庞大的软组织肿块，其中大多数需要额外的减压手术。作者系列中的大多数患者接受主要闭合供体部位后的瘢痕结果。在供体部位进行皮肤移植的患者是关注供体部位伤口的患者。大多数患者具有良好的功能结果，并恢复到他们的日常工作，除非残缺的上肢损伤。

作者研究的局限性是回顾性研究，没有比较组，作者没有测量功能结果。然而，结果不能推广到本系列中遇到的广泛的缺损和皮瓣。功能结果也可能与骨，肌腱，神经血管结构的损伤混淆，实际上与皮瓣选择无关。作者还没有完成作者在算法中提到的所有皮瓣。然而，可以根据他们的临床情况选择合适的一种。

总之，所提出的算法允许用于以高成功率解决上肢中的各种软组织缺损的可靠且一致的方法。

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