使用一个脐5毫米套管针和两个侧向3毫米套管针的针吸式疝修补术：一个病例系列

概要
介绍
腹腔镜手术已成为腹股沟疝的标准治疗方法，最近其特点是使用较小的器械。然而，使用一个脐5毫米和两个侧向3毫米套管针进行针刺经腹腹膜前修复的报道极为罕见。

方法
7名单侧腹股沟疝患者接受了这种外科手术。从脐带插入一个5毫米的套管针，从侧面插入两个3毫米的套管针。在解剖腹膜前层之后，使用从脐带5mm套管针插入的折叠器固定网状物，同时通过来自侧向套管针的3mm光学器件观察。

结果
所有手术均在没有术中并发症的情况下完成并转换为常规方法。作者的针刺TAPP修复的手术结果已经证明不逊色于传统方法。

结论
作者使用一个脐5毫米套管针和两个侧面3毫米套管针进行针刺疝修补术是微创疝修补术。

缩写：IPOM，腹腔内补片植入术; TAPP，经腹腹膜前; TEP，完全腹膜外; RPS，减少端口手术

关键词：针刺疝修补术，针经腹部腹膜前修复术

1.简介
腹股沟疝修补术是世界上最常进行的外科手术[1]。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下疝修补术被认为是一种标准治疗方法。以下三种腹腔镜疝修补术技术已被报道：腹膜内覆盖网（IPOM），经腹腹膜前（TAPP）和完全腹膜外（TEP）[2]。目前，IPOM修复已基本上不受欢迎，并且得出结论，TEP和TAPP修复的手术结果可能相似，并且外科医生的经验是选择手术方法时最重要的因素[3]。

最近，腹腔镜检查的特点是小型腹腔镜，套管针和手术器械的发展，以减少神经和肌肉损伤，并优化美学效果[4]。据报道，针刺TAPP修复可以进一步减少术后疼痛[5]。针对微创疝修补术，作者使用一个脐带5毫米套管针和两个侧向3毫米套管针进行了针刺TAPP修复。据作者所知，使用一个脐5毫米套管针和两个侧向3毫米套管针进行针刺TAPP修复极为罕见。在这里，作者描述了一些文献综述的经验。

2.方法
2.1.患者
两位外科医生在作者综合医院对7例单侧腹股沟疝患者进行了检查。患者的特征如表1所示。在同一时期，相同的外科医生使用一个脐带12毫米和两个侧向5毫米套管针对单侧腹股沟疝进行了49例常规TAPP修复（表2）。作者回顾性地比较了作者的针刺TAPP修复与由相同外科医生进行的常规方法。该病例系列报告符合过程标准[6]。

表格1
7例患者的临床特征和手术效果均为针刺疝修补术。病例6中的患者具有前列腺癌的手术史。


表2
常规TAPP修复治疗49例临床特征及手术效果。 9例患者有手术史，6例为前列腺癌，2例为直肠癌，1例为肝切除术。 包括2例复发性疝气病例。


2.2.外科手术
将患者置于仰卧位以进行手术。在全身麻醉下，通过开放技术将5mm套管针插入筋膜的脐部天然缺损处。在探查腹腔后，从侧面插入两个侧向3mm套管针。作者使用以下针头器械：两个抓钳，一个电动剪刀和一个针座（KARL STORZ，Inc。）。横切疝囊后，切开腹膜前层直至网状物与myopectineal孔口重叠3cm。接下来，将网状物插入脐带5mm套管针中。作者通常使用尺寸为M（Bard Inc.）或Porysoft网（Bard Inc.）的3D Max Light网。然后使用5mm光学器件将网状物扩展以覆盖观察下的解剖区域。然后将其切换为3毫米光学元件。通过从侧向套管针观察3mm光学器件，用从脐带5mm套管针插入的AbsorbaTack（Covidien Inc.）固定网状物。将3-0Vicryl（Ethicon Inc.）的针变形以从5mm套管针插入，并缝合腹膜。在脐带5mm套管针伤口部位，通过2-0 5/8圈Vicryl（Ethicon Inc.）缝合筋膜缺损，但未缝合3mm套管针伤口部位。使用DERMABOND（Ethicon Inc.）保护所有伤口（图1，图2）。


图. 1
术中（A）和术后（B）腹部检查结果。


图2
术中图像。

（B）是3mm范围的图像。

（A）在腹膜腔解剖结束时。

（B）网状固定到Cooper韧带。

（C）固定网格后。

（D）缝合腹膜。

3.结果
所有程序均已完成，无需转换为传统的TAPP修复。作者的针刺TAPP修复的疝气分类和手术结果如表1所示。没有术中并发症，并且在所有病例中仅观察到少量失血。相反，表2显示了传统方法的手术结果。一名使用常规TAPP修复治疗的患者住院9天进行肝素化。使用常规TAPP修复治疗的组包括更多患有腹部手术史和复杂腹股沟疝的患者。必须考虑两种背景的差异，然而，作者的针刺TAPP修复的手术结果已经证明不逊色于传统方法。虽然观察期很短，但到目前为止还没有发现疝复发。

4.讨论
腹腔镜手术已成为微创手术的标准治疗方法，并且正在进行各种努力以促进微创方法的进步。最近，减少端口手术（RPS）已成为微创腹腔镜手术方法的焦点。 RPS可分为两种技术：针刺和单切口手术。针刺仪器用于各种腹腔镜手术[7]。对针刺腹股沟疝修补术有一些研究;然而，“针刺”的定义是模棱两可的。针刺仪器的直径≤3mm[8,9]。根据这一标准，关于成人针刺疝修复的报道仍然很少。

在这种针刺式疝修补术中，与常规方法存在一些差异，例如使用针刺仪或网状固定术。首先，针式仪器似乎并不逊色，不需要专门的技术。其次，不能使用腹腔镜凝固剪，因此作者在常规方法中使用单极剪。最具挑战性的技术是网格固定。折叠器只能从5毫米端口插入。在网状物固定期间，来自侧向套管针的3mm光学器件提供的手术视野不是通常的视图。虽然在从侧面套管针确认手术视野的同时捕获图像是至关重要的，但它似乎需要经验。

TAPP的长期标准做法是使用网状固定器与tuckers一起防止复发[10]。一些报告显示，在有或没有网状固定的TAPP修复期间复发率没有改变[10,11]，尽管关于网状固定必要性的讨论尚无定论。为了防止复发，最佳网格尺寸是在猪模型中与缺陷重叠≥3cm的网格尺寸[12]。

在本方法中，网格固定期间的视野比传统方法中的网格固定期间的视野差，并且网格固定的确定性似乎是有争议的。国际内衣学会指南建议，对于L-I，II和M-I，II型疝，可以考虑非固定。该方法相当于关于疝囊横切，腹膜前层解剖和使用覆盖肌腱口的适当网状物的常规方法。因此，作者认为该手术的复发率与L-I，II和M-I，II型疝的常规方法的复发率相当。然而，在具有高复发风险的情况下，例如EHS分类型L-III / M-III疝，常规方法似乎是理想的。

有几项关于单切口手术的研究[13,14];然而，对于腹股沟疝是否推荐针刺或单切口手术尚不清楚。据Blinman T报道，多个较小的套管针，比单个大型套管针小，具有临床上良好的效果[15]。某些研究报道了针吸手术的优势，这确实需要切除标本，例如自然孔口经腔内窥镜手术[16,17]。腹股沟疝修补术不需要取出标本，这意味着不需要更大的套管针和切口尺寸。此外，一些报道称单切口手术的手术时间较长[13]。对于腹腔镜疝修补术，针刺手术被认为优于单切口手术。

与TEP相比，TAPP可引起端口部位疝[3,18]。系统评价[19,20]显示，端口部位疝的发生率为0％-5.2％，端口部位疝发生率为96％，10或12 mm套管针发生率大多数位于脐带（82％）。 Lambertz指出，使用最小的套管针有助于降低端口疝的发生风险[21]。针刺手术似乎是预防疝气手术后新疝发展的重要努力。除了将12毫米套管针更换为5毫米套管针外，从脐带生理筋膜缺损处插入5毫米套管针并缝合筋膜缺损是作者减少腹壁损伤的独创性。

尽管本报告中有少量病例和短期随访，但作者认为针刺疝修补术是微创的。

五.结论
作者描述了使用一个脐带5毫米套管针和两个侧向3毫米套管针进行针刺TAPP修复。作者建议将这种针刺疝修补术作为微创疝修补术。需要进一步的大型研究来评估这种外科手术的影响。

参考：
Needlescopic herniorrhaphy using one umbilical 5-mm trocar and two lateral 3-mm trocars: A case series
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