手的局部皮瓣

概要
局部皮瓣由皮肤和皮下组织组成，皮肤和皮下组织从给定缺陷附近的部位采集，同时保持其内在的血液供应。当手的软组织缺陷不适合初次闭合或皮肤移植时，局部皮瓣可用作软组织替换的可靠来源，其替代如此类似。皮瓣根据其组成，转移方法，皮瓣设计和血液供应进行分类，但皮瓣循环被认为是皮瓣存活的最关键因素。本文回顾了手部局部皮瓣的分类，并为手和手指的几个软组织缺陷提供了实用的重建方法。

关键词：手皮瓣，软组织覆盖，重建

介绍
手是身体的一个复杂部分，在社会功能，表达，生产力和与环境的相互作用中起着至关重要的作用.1手的皮肤/软组织包膜是一个复杂的结构，不仅覆盖了下面的结构，还有专门的功能和感官组件。手掌厚厚的无毛皮肤承受日常活动中遇到的剪切力，并提供辨别感觉功能，传递触觉，疼痛和温度，而背部皮肤柔韧和移动，允许手的广泛运动，如手指捏和在手外科手术中经常遇到创伤或肿瘤切除后手部的软组织缺损，如果管理不当，可能导致暂时或永久性残疾。

在过去的几十年中，已经发展了几种重建手术及其修改，以提供理想的手部软组织覆盖.3传统上，这些包括一系列选择的原发伤口闭合，皮肤移植，局部皮瓣，远端皮瓣和微型无血管组织转移.3-6然而，为特定缺陷选择最合适类型的软组织覆盖可能是一个具有挑战性的过程。此外，当前可用的重建技术的丰富使得这项任务相当困难，特别是对于有经验的外科医生而言。当选择一种重建方法而不是另一种方法时，外科医生对所有可用选项，其局限性，并发症和预期结果有充分的了解是明智的。重建算法，如重建阶梯，重建提升和重建矩阵已被设计，以帮助外科医生确定最合适的软组织重建类型.7-8虽然有时很有用，但没有简单的重建方案，因为每次伤害都不同每个病人都有一套独特的医疗条件。本实用指南概述了几种类型的局部皮瓣。通过这些皮瓣，手的大小中小尺寸的手指，拇指和背部缺损可以通过最小的供体部位发病率和极好的功能和美学效果进行重建，因为组织缺损被直接替换为类似的组织类型解剖附近的缺损。

一般考虑因素
在评估潜在的结构性参与和先前的干预措施时，仔细的患者病史和损伤机制是不可或缺的。这提供了开始治疗的框架。很明显，考虑任何治疗的最有影响因素之一是组织损失，包括缺损大小，部位，深度，方向和组成。然而，与患者和外科医生的技术能力以及资源可用性相关的其他因素具有同等重要性（表1）。对所有这些因素进行系统评估对于为每位患者个性化重建计划至关重要。

表格1
围手术期考虑因素

当通过诸如通过二次治疗或一次闭合的愈合的简单方法不能获得手的皮肤缺损的闭合时，应采用其他方法。皮肤移植物需要用于移植物的血管化伤口床，并且不适合覆盖暴露的肌腱或骨骼上的缺损而没有腱旁组织或骨膜。此外，高挛缩潜力，有限的瘢痕柔韧性和差的敏感性限制了它们成功用作手部重建的主要方法.5局部或自由组织转移带来了自己的血液供应，因此经常用于覆盖暴露的复杂损伤肌腱和骨骼。然而，考虑局部皮瓣（从相邻组织采集）或皮瓣（从远端解剖部位收获）之间需要考虑几个因素。首先，应选择最简单的程序，该程序提供足够量的组织覆盖并导致最大的功能获得以及最少量的供体部位畸形。其次，只要有可能，组织更换应遵循类似的更换原则，以提供良好的颜色，质地，毛羽和体积匹配.8-9手的不同区域具有不同的功能和美学要求。例如，重建高感觉区域（例如具有非感觉皮肤的指尖）可能削弱患者手的整个功能。另一方面，将含有毛囊的皮肤转移到诸如手掌的无毛表面将导致差的美学外观和患者对手术的不满意。因为外科医生在解决手的外观时必须考虑功能，所以作者创造了手的“功能美学单元和子单元”这个术语。考虑到每个特定区域的独特功能和美学特性，这些单元和子单元将手分成不同的区域。

如果局部皮瓣没有特定的禁忌症，如挤压伤或局部感染，应将其视为第一线治疗.9除了更换之外，使用局部皮瓣避免了需要用于皮肤移植或更广泛的手术，如游离皮瓣。在下面的所有以下皮瓣描述中，作者假设除了局部皮瓣之外的其他重建选项已被称重并被拒绝。

皮瓣的分类
皮瓣是具有不同量的下层组织的皮肤，其用于覆盖缺损并从其转移到的组织以外的来源接收血液供应.10-11皮瓣可根据其方法分类。转移（例如前进，旋转和换位）11，组合物（例如皮肤，筋膜，筋膜，脂肪或复合皮瓣，包括骨和/或肌腱）12和几何设计（例如菱形，双叶等）。如果根据它们相对于缺陷的位置进行分类，它们可以分为3种类型的皮瓣 9：

■局部皮瓣：从手部受伤部位受伤的手指或组织中采集。

■区域皮瓣：从相邻的非受伤手指或手部区域采集。

■远处皮瓣：远离受伤的手部采集。

如果根据血液供应进一步划分局部皮瓣，可将其分为随机或轴向图案皮瓣，如McGregor于1972年所示.13-14

■随机图案皮瓣：

随机图案皮瓣没有已知的供给血管。相反，它们由皮下神经丛的随机模式提供，因此它们的名称是随机模式皮瓣。因为它们缺少已知的血管蒂，所以由于灌注压力的限制，皮瓣尺寸通常限于1：1的长宽比。然而，这种一般规则并不严格适用于高度血管化的区域，例如面部或手部，其中可以小心地延伸翼片以增加这些区域中的翼片长度。随机图案皮瓣的例子包括：旋转，菱形和换位皮瓣。

■轴向花纹皮瓣：

轴向图案皮瓣基于直接供应特定皮肤区域的已知动脉。存在连接相邻皮肤区域的相邻轴向血管的分支之间的互连。 Behan和Wilson首先通过基于已知动脉供应的血管通信来描述一种连接的轴向模式皮瓣系统，该动脉供应被称为血管形成 15 泰勒及其同事后来强调了这些互连（阻塞血管）的作用，并指出当皮瓣基于时在一个血管区域的血管上，可以根据第一个血管区域的血液供应安全地捕获相邻血管区域的相应组织. 16-17 因此，与随机图案皮瓣相比，轴向皮瓣可以延伸超过1：1的比例以覆盖由于其轴向血管提供了更大的灌注区域，因此血液供应更加稳健，因此存在较大的缺损。

还可以沿其血管蒂跟踪轴向图案皮瓣，从而转换成岛状皮瓣。这允许更大的移动自由度并增加皮瓣的跨度以达到更远的缺损陷。虽然这有时是有利的，但血管蒂的扭结或撕裂会危害整个皮瓣的活力。轴向图案皮瓣的例子包括：拇指神经血管推进皮瓣（Moberg），第一掌背动脉皮瓣，第二掌背动脉皮瓣等。

手部背部的局部皮瓣
随机图案皮瓣（例如旋转或换位皮瓣）是有用的局部皮瓣，用于覆盖手背面上的各种软组织缺损。通过利用皮肤松弛和精心测量的几何皮瓣设计，可以成功地移动组织以闭合几个皮肤缺陷。此外，如果使用正确，可以在整个手和手指上施加随机图案皮瓣。通常，在执行这些皮瓣时，应始终进行手指捏拉试验以确定哪个相邻区域提供最松软的组织以便关闭松弛的皮肤张力线，从而可以直接关闭供体部位。

旋转皮瓣
名称旋转翼片指的是翼片的运动矢量，其通常是弯曲的或旋转的。通过将围绕旋转点（或支点）的相邻皮肤旋转到缺损 18 中，可以将该皮瓣视为三角形缺损的闭合（图1A-C）。在概述缺损之后，皮瓣旋转弧应该设计为缺陷直径的至少3-4倍，以允许皮瓣和封闭件的充分旋转而没有过度的张力。一个常见的错误是设计一个太小而不能充分旋转到缺损中的皮瓣。在这些情况下，小的背部切割或Burow三角的创建可以帮助获得额外的旋转。然而，没有什么比设计不良的皮瓣更糟糕了，尽管经常进行这些操作，皮瓣也不能充分动员并从供体部位产生二次缺陷。为了获得更长的长度而延长背部切口的诱惑可能会危及皮瓣切割皮瓣底部的血液供应时的活力。因此，建议从一开始就设计相对较大的皮瓣以避免这种情况。




图1
证明旋转翼片的设计错误（A）。注意，瓣的弧长应至少是缺损（B）直径的3-4倍，以使皮瓣充分旋转到缺损（C）中。

Rhomboid / Limberg皮瓣
Limberg于1928年首次描述，菱形瓣是一个换位瓣，由等边平行四边形组成，两个角度为120°，两个角度为60°.19为了执行这个瓣，首先将缺陷转换成菱形。延长线等于菱形的高度。然后该线平行于菱形的一侧延伸（图2A）。翻盖升高并转换成缺陷，而次要缺陷直接关闭。在实际操作中，缺陷具有不同的尺寸，形状和方向。严格遵守上述测量/角度可能无法提供最佳的美学外观。随着外科医生获得执行这些皮瓣的累积经验，皮瓣设计可以稍微修改以更好地适应缺陷。例如，缺陷的边缘以及菱形瓣的转置皮肤可以以与双叶皮瓣类似的方式被修圆/弯曲。这种操作消除了皮瓣的尖三角形边缘，在皮瓣插入过程中可以通过紧密的皮肤闭合进行绞合（图2B）。此外，当在手背上设计菱形皮瓣时，必须注意的是，次要缺损的闭合线平行于松弛的皮肤张力线，以避免皮肤褶皱并且在没有过度张力的情况下实现皮肤闭合。



图2
显示手背上的皮肤病变（基底细胞癌）（A）和计划覆盖切除后皮肤缺损的菱形皮瓣轮廓。请注意，皮瓣闭合线应位于松弛的皮肤张力线内，以利用皮肤松弛（B）促进皮肤闭合。另请注意，换位皮瓣的边缘已经弯曲或倒圆，以避免皮瓣的尖三角形边缘的勒死和坏死。

手指
如果作者将手指分成三个部分，则更容易考虑手指损伤的重建;在近端指间（PIP）关节的远端，在PIP关节和近节指骨的水平。除了受伤程度外，还应考虑伤害的一面。手掌和背部表面上的缺陷需要不同的重建选项，如下所述。

V-Y推进皮瓣
VY推进皮瓣于1935年由Tranquilli-Laeli首次描述，但于1970年由Atasoy及其同事在美国推广.20-21指尖截肢是一种常见的损伤，经常导致软组织缺损，远端指骨暴露的下方骨不能用二次意图治愈或用皮肤移植物覆盖。剩余的相邻软组织的可用性和损伤模式通常决定了治疗方法。 V-Y推进皮瓣最适合覆盖横向或背侧斜指尖截肢，暴露的骨骼和足够的甲床支撑和长度.22此外，V-Y推进皮瓣可用于重复表面先前截肢伤引起的指尖粘连敏感疤痕。这种皮瓣在皮肤颜色，质地，感觉和填充方面提供了极好的软组织替代。然而，在掌侧斜尖指尖截肢中，应考虑其他选择。

V-Y推进皮瓣包含掌侧指神经血管束，为皮瓣提供血管和感觉供应。执行这个皮瓣的第一步包括通过在远端指骨的掌侧上画一个倒“V”来标记V-Y皮瓣的边界（图3A）。瓣的顶点向近端朝向远端指间（DIP）关节折痕的水平延伸，而基部向远侧延伸到截肢甲床的径向和尺骨边界。应避免皮肤切口延伸超过DIP关节弯曲褶皱，因为这可能导致皮肤挛缩和远端趾骨的屈曲畸形的发展。另一方面，横向延伸超过甲床边界的皮肤切口可导致甲床的扁平外观。锐利和微型剪刀解剖的组合用于抬高皮瓣。在皮瓣底部的两端，进行全厚度皮肤切口，一直延伸到骨膜，以释放皮瓣的骨膜附着物，同时保留滋养的指血管。朝向中心，通过小心地将手术刀的尖端和主体从远端到近端到皮瓣的深边缘，将皮瓣从屈肌腱鞘上切开，以切开纤维脂肪皮下组织以帮助动作皮瓣（图.3A）。一旦皮瓣从其附件中脱离，就使用皮肤钩轻轻拉动远端并将皮瓣推入缺损部位（图3B-C）。在这一点上，应该强调的是，大多数已发表的V-Y皮瓣教科书插图都让读者感觉皮瓣可以很容易地向前推进。然而，必须意识到V-Y推进皮瓣具有相对有限的移动性并且仅可以获得约0.5cm-1cm的前进，这限制了该皮瓣用于相对小尺寸的指尖缺损。皮瓣前移后，近端伤口闭合为'Y'，因此称为V-Y推进皮瓣。止血带被释放以检查皮瓣的灌注，并且缝合远端而没有过度的张力（图4）。



图3
说明V-Y推进皮瓣覆盖指尖截肢的设计（A）。 注意皮瓣被勾勒出轮廓并从包含指血管的屈肌腱鞘切开，然后前进以覆盖缺损（B-C）。


图4
进行V-Y推进皮瓣以恢复由先前指尖截断食指（顶部）引起的疼痛性粘连瘢痕​​的皮肤。在术后9个月展示出优异的软组织填充，轮廓，颜色，质地匹配和活动性（下图）。

鱼际皮瓣
Gatewood于1926年首次描述了用于覆盖指尖损伤的鱼际皮瓣技术。随后，Flatt在1957年对其进行了扩展.24-25指示皮瓣在手指牙髓上的皮肤撕脱（例如掌侧斜截肢）;然而，它的使用也可以扩展到覆盖甲床上的背部缺损。鱼际瓣的优点包括不明显的供体部位缺陷和良好的软组织填充，颜色和纹理匹配从鱼际区域上的无毛皮肤到手指的髓。该皮瓣的主要缺点是PIP关节挛缩和手指僵硬的倾向。年轻女性和儿童往往有更多柔软的关节，因此是鱼际皮瓣的良好候选人。

通过轻轻地将手指弯向鱼际隆起来识别供体部位的部位。指腹和鱼际隆起之间的接触区域是供体部位的正确部位，由于个体差异通常位于拇指掌指关节（MCP）关节水平或刚好接近水平。手指过度弯曲将导致在手掌上标记供体部位太近，最终导致瓣上过度紧张并且可能危及整个手术的成功。一旦确定了正确的供体部位，就设计了一个菱形皮瓣，或者可以根据手指缺损的形状和大小设计一个圆形或H形皮瓣（图5-6）.6）。皮瓣尺寸应略大于缺陷的尺寸。然后在鱼际筋膜水平上升高全层皮瓣。必须注意不要损伤通常位于拇指中轴线之前的拇指的桡神经数字神经。一旦皮瓣升高，受伤的手指就进入原始区域以包围远端牙髓空间。将皮瓣的末端缝合到缺损处，并且主要关闭供体部位。释放止血带以检查皮瓣活力。将手指保持附着，并且在2-3周后将皮瓣分开，从而用无毛的匹配皮肤替换原始的软组织缺损。


图5
一名20岁的女性患者，左手食指受到挤压伤，伴有软组织缺损和坏死。 清除坏死的皮肤，然后设计鱼瓣以覆盖开放区域。


图6
在手术后两个月显示图4中同一患者的软组织替换结果。

十字指皮瓣
交叉指状皮瓣是一种两阶段皮瓣重建，首先由Cronin 1951描述。位于中指骨或远端指骨上的Volar软组织​​缺损可被该皮瓣覆盖。交叉指状皮瓣的另一个指示是更远端的缺陷，其中覆盖所需的组织多于从诸如V-Y皮瓣的局部推进皮瓣获得的组织。类似于鱼际皮瓣，当使用交叉指状皮瓣时，由关节屈曲和固定引起的PIP关节僵硬是一个问题。

中指可用于修复相邻食指或无名指上的缺陷，否则供体手指是受伤手指的径向。皮瓣以开放式书籍的方式勾勒出轮廓并升高，其中在健康手指的中节指骨的背部勾勒出3面矩形或菱形形状的皮瓣。矩形皮瓣的第四侧用作皮瓣的铰链，该皮瓣位于手指的最靠近受伤手指的中轴线处。可以使用图案并将其转置到供体部位上以估计所需瓣的大小。皮瓣的设计应略大于实际缺陷，以避免过度张紧。然后将全层皮瓣抬高到下方伸肌腱的下方（图7- -8）.8）。必须注意不要剥离腱旁组织，以便可以用皮肤移植物封闭次要缺陷。在皮瓣抬高后，皮瓣围绕其铰链旋转180度并固定在相邻受伤手指的手掌缺损上。然后收获全层皮肤移植物以闭合二级缺陷。可以使用克里希纳线将手指稳定在一起以避免拉扯或脱离皮瓣，但这在作者的经验中不是必需的。将手指固定约2-3周，然后进行二次手术以分开皮肤桥。


图7
一名49岁的患者，因指尖和中指受伤而受到电烧伤。 在伤口清创后，患者具有暴露的屈肌腱，其覆盖有从相邻长指的中节指骨的背部获得的交叉指状皮瓣。


图8
显示结果在手术后五个月用图6中相同患者的交叉指状皮瓣替换软组织。

Pakian首先使用称为反向交叉指状皮瓣的交叉指状皮瓣的修改，27 用于位于手指背侧的缺陷。原则上，反向交叉指状瓣与传统的交叉指状瓣相似，但技术略有不同。皮瓣设计在相邻的非受伤手指背侧的指骨的功能范围内。不应从手指的掌侧采集交叉指状皮瓣，因为这将导致掌侧瘢痕挛缩并且将留下主要的供体部位问题。使用相同的打开书本技术来提升3面矩形，其中第四侧用作与受伤手指相邻的铰链。皮肤在深层真皮的水平上升，留下真皮深层和皮下组织的其余部分。这又以相同的方式在腱旁组织上升起并反射180度以覆盖主要缺损。通过这样做，皮下皮瓣的表面直接位于主要缺损的伤口床上，而其深表面变成表面，随后用全层皮肤移植物覆盖（图9）。最初从供体部位抬起的皮瓣然后被反射回来以覆盖次要缺损。经过2-3周的时间后，可以安全地分开皮下皮瓣的桥。


图9
说明反向交叉指状皮瓣。供体手指上方的皮肤被反射，留下深层真皮和皮下组织的一部分，然后在初级缺损处摆动并覆盖全层皮肤移植物。反射最初升高的皮肤会关闭在供体手指上产生的二次缺陷。

Homodigital岛翻盖
1973年的Weeks和Wray描述了Homodigital岛状皮瓣，它基于手指的掌侧血液供应，无论是桡动脉还是尺骨指动脉及其静脉通道.28皮瓣可以在近端（顺行）或远端采集（基于近端皮瓣用于覆盖更多的近端缺损，而Lai及其同事描述的反向蒂指岛状皮瓣用于覆盖PIP和DIP关节上的更多远端缺损（图10）。与交叉手指皮瓣相反，这种皮瓣的优点包括仅限于受伤手指的单阶段手术。然而，手外科医生目前不太热衷于执行这种皮瓣，因为精细的解剖和血管蒂损伤的风险增加以及供体部位的感觉减少，尤其是在优势手指中。此外，该皮瓣不适合患有外周血管疾病的患者或单个血管滋养的指。因此，显示不完全侧枝灌注的阳性指Allen试验是使用该皮瓣的禁忌症.20


图10
反向岛状皮瓣。

对于反向蒂指岛状皮瓣，皮瓣在受影响的手指基部的侧边缘上勾勒出轮廓。使用图案并将其转移到供体区域上以估计所需瓣的大小。一般而言，皮瓣应始终设计为略大于实际缺损，以解决原发性皮肤收缩。从近端到远端进行解剖，直到获得足够长度的蒂，这通常对应于DIP关节的水平。在解剖期间，将指神经与血管蒂轻轻地分开，并将指血管向近端结扎。蒂应该用一个脂肪袖口抬起，试图使蒂骨架化可能导致静脉引流或皮瓣血管供应受损。一旦岛状皮瓣抬高，它就会旋转到缺损部位并松散地缝合以避免椎弓根受压。然后收获全层皮肤移植物以闭合二级缺陷。

背掌掌动脉皮瓣
1987年，Earley和Milner首先描述了基于第一和第二背掌骨动脉的近端掌背动脉皮瓣.31 1990年，Quaba和Davison32引入了另一组皮瓣，称为远端掌背动脉（DMCA）皮瓣，不是基于背侧掌骨动脉，而是基于数字网状空间中存在的恒定手掌 - 背侧穿孔器（图11）.DMCA皮瓣成为覆盖背部手指缺损直至PIP关节水平的流行皮瓣。自从基于DMCA的血管解剖结构和更远端的背掌 - 手掌指皮肤穿孔器以来，已经设计了几种皮瓣修改，以增加皮瓣的跨度以达到更远端的缺损.33-37


图11
Quaba和Davidson描述的远端DMCA穿支皮瓣的血管供应示意图。

DMCA皮瓣适用于大的背部手指缺损，或者当优选一阶段手术以允许手指动员时。皮瓣还可以用于重建近端上的掌侧缺损，但是不应该这样做，因为手背背面毛发色素皮肤的转换不是掌纹表面无毛，浅色皮肤的理想匹配。手指特别是在黑皮肤的人。

皮瓣通常以深掌掌掌侧背侧穿孔器的位置为中心。皮瓣的边界在伸肌支持带的远端边缘和远端的MCP关节之间以及两侧相邻的掌骨的外边界之间延伸.38从近端到远端收获皮瓣，将皮瓣抬高到上方的皮瓣上方。潜在的伸肌腱。沿着穿孔器的路线追踪椎弓根，该穿孔器通常在叉指空间的腱腱远端处立即出现。不得试图隔离穿孔器，因为这可能导致其损坏并影响皮瓣活力。此时止血带被释放以检查皮瓣灌注。然后旋转皮瓣并通过皮下隧道以到达缺损（图12A-B和图13）。主要缺陷通过初次闭合而闭合，手指和手腕固定在伸展状态。


图12
显示Quaba和Davidson描述的掌背动脉瓣的抬高和插入，以覆盖手指背部的缺损。


图13
一名34岁的男性患者，他的左手食指背部受到全层电烧伤（A）。 在伤口清创术（B）之后，创建了具有下面暴露的掌指（MCP）关节的6×3cm的伤口缺损（C）。 背侧掌骨动脉瓣用于覆盖伤口（D）。

可以修改DMCA皮瓣以在中/远节指骨的背部上达到更远的缺陷。 这可能涉及将翼片设计为弯曲的椭圆而不是直的椭圆。 抬起皮瓣后，在皮瓣插入期间矫直弯曲的皮肤椭圆提供额外的8-10mm长度（图14）。 另一种操作涉及分割和结扎穿孔器附近的背掌骨动脉。 由于深掌掌引起的穿孔器直接滋养这个皮瓣，因此可以仔细划分其与背掌骨动脉的附着，以便更大的皮瓣前移.38


图14
展示背掌骨动脉皮瓣的皮瓣的椭圆形设计，其可以由于皮肤弹性而伸展，以在手指的背部达到更远的缺陷。

拇指
拇指占手部功能的40-50％。恢复拇指缺陷对于纸浆到纸浆和关键的夹紧手柄至关重要。拇指的动脉供应与其他手指的动脉供应大不相同。拇指的掌侧是由两个手掌侧支动脉提供的，这些动脉来自拇趾动脉，而动脉来自第一个间期腹板网状空间的桡动脉.40拇指的背部血液供应相当独立于其掌侧循环。拇指背上的皮肤主要由尺侧背侧和桡动脉侧支动脉，桡动脉分支提供。基于对拇指的解剖学血液供应的了解，可以提升若干局部皮瓣以重建掌侧和背侧缺陷，如下所述。

Moberg皮瓣
拇指的进展性神经血管皮瓣最初由Erik Moberg于1964年描述，因此今天最为人所知的是Moberg皮瓣.41 Moberg皮瓣用于覆盖远端掌侧上的中小型缺损。拇指的指骨，无需缩短长度。这款皮瓣提供出色的软组织覆盖，具有相似颜色和质地的高感觉，良好填充的皮肤。如果皮瓣未充分动员以覆盖掌侧远端缺损，则Moberg皮瓣的主要缺点是指间（IP）关节屈曲畸形的趋势。

皮瓣沿拇指两侧的中轴线勾勒出轮廓。皮瓣的近端边界应对应于MCP关节的弯曲褶皱水平。在皮瓣的远端，沿着中轴线进行全层皮肤切口。必须注意不要切断神经血管束，滋养位于中间轴向折痕前方的皮瓣（图15）。从包含数字血管和神经的拇长屈肌肌腱轻轻切除皮瓣。一旦除了其近端附件之外的所有翼片都被释放，翼片可朝向远端前进1-1.5cm并缝合到拇指尖以覆盖缺损而没有过度的张力。通常，皮瓣不能足够前进以覆盖整个缺陷。在这些情况下，可以进行远端趾骨的最小修剪。或者，IP接头可以略微弯曲。然而，为了保持拇指的整个长度并防止IP关节的屈曲变形，可以修改瓣的近端以延伸穿过MCP弯曲褶皱，作为V形切口将皮瓣转换成岛状皮瓣至进一步长度。在推进皮瓣后，近端伤口以V-Y方式闭合。另一种类型的皮瓣修改涉及沿着MCP关节折痕再次形成近侧横切口，这将皮瓣转换成岛状皮瓣。然而，所得到的皮肤缺陷不是直接闭合的，或者用全厚度皮肤移植物覆盖，以避免跨越MCP关节的垂直皮肤挛缩的发展。在执行这些修改时，必须谨慎保留神经血管束，并且只应在必要时进行。


图15
一名22岁的男性患者，左侧拇指受挤压伤，甲床上有组织损失，最初采用初次闭合治疗，并在拇指尖上留下薄薄的敏感皮肤。在瘢痕切除后，进行Moberg皮瓣以重建所得缺陷。注意包含在皮瓣内的指神经（左下）。

第一掌背动脉瓣-FDMA（风筝皮瓣）
1979年Foucher和Braun描述了第一个掌背动脉皮瓣，也被称为风筝皮瓣，因为皮瓣与蒂一起抬起，类似于风筝.42 风筝皮瓣是从邻近指数的背面采集的皮肤岛状皮瓣手指。恒定的第一背掌骨动脉，桡动脉的一个分支，滋养皮瓣。皮瓣还可以包括浅表桡神经的分支。这使得风筝瓣成为重建拇指的所有背部缺损的良好选择，并且可以用于在单个分期手术中恢复对拇指髓缺陷的敏感性。该皮瓣的缺点可能包括产生用皮肤移植物封闭的明显的供体部位缺损。此外，当重建拇指的髓时，含有毛囊的相对较暗的背部皮肤可能产生不太美观的结果。

风筝皮瓣的执行涉及概述食指近端趾骨背面的边界。然后进行全层皮肤切口，从远端到近端切开皮瓣。皮瓣与第一骨间肌的下方筋膜一起升高，所述第一骨间肌包括在上覆筋膜袋深处延伸的血管蒂。用皮下组织的袖带采集蒂，并且不应该努力识别或隔离蒂，因为这可能损害其血液供应。然后将蒂追溯到其基部附近的点处，该解剖鼻烟窝包含桡动脉以允许瓣的旋转。一旦切开皮瓣和蒂，通过临时放气止血带来检查皮瓣的灌注。然后产生皮下隧道，以便将皮瓣穿过隧道并进入拇指缺损。皮下隧道必须足够宽敞，不要对椎弓根施加任何压力。或者，在蒂上采集皮肤桨，其可沿着皮瓣的路径转移到缺损处。这是作者首选的皮瓣设计，以避免皮瓣穿过可能扭伤蒂的隧道（图16A-B）。供体缺损通常由全厚度移植物封闭。



图16
说明第一背掌骨动脉瓣的收获（A）和转移（B）以覆盖拇指背侧缺损。

Dorsoulnar和Dorsoradial侧支动脉皮瓣
Brunelli（1993）43-45和Moschella（2006）46-47分别描述了逆流同源数字背侧和背侧侧支动脉瓣（图17）。这些皮瓣由尺骨背侧和桡侧背侧动脉提供，这些动脉起始于第一掌骨头部水平的桡动脉，并在它们各自的侧面上行进，以便在拇指的背部提供皮肤。研究表明这些血管的稳定性，然而多普勒检查有助于识别血管的路线并标记皮瓣的枢轴点.29使用这些皮瓣的优点是双重的。首先，供体部位局限于拇指，并且在大多数情况下可以主要关闭，从而留下不显眼的疤痕。其次，可以用皮瓣收获浅表桡神经的背侧支，并重新连接到拇指的掌侧副神经之一，以产生感觉皮瓣，以重建拇指髓上的缺陷。与这些皮瓣相关的缺点是需要精细的微解剖，这种过程被描述为没有吻合的显微外科手术。


图17
背部拇指缺损（A）由拇指的背侧皮瓣（Moschella皮瓣）覆盖。背侧皮瓣（Brunelli皮瓣）以类似的方式进行，但是从拇指的背侧（B）抬高。 （来自Germann G，Bidermann N Levin SL。手中的内在皮瓣.Clin Plast Surg.Oct; 38（4）：729-38;经许可。）

两个皮瓣，背侧和背侧逆流侧支动脉皮瓣以类似的方式抬高。首先，基于要执行的皮瓣的类型，皮瓣在拇指背部的背侧或背侧上以供给血管为中心。从近端到远端进行皮瓣剥离以避免损伤蒂。应始终避免隔离蒂。瓣的解剖继续到近节指骨中部的水平，以保持手掌和背侧血管之间的吻合。此时，止血带放气以检查皮瓣的灌注。然后将皮瓣反射并固定到缺损部位，注意不要压迫蒂。应收割皮尾以避免皮瓣穿孔，并在皮瓣旋转进入缺损部位后允许原皮闭合.48

摘要
在没有临床限制的情况下，局部皮瓣代表了用于小型和中度软组织缺损的理想软组织覆盖物。精通手部血管解剖和不同类型局部皮瓣重建的外科医生将能够治疗各种缺损，而无需解决更复杂的软组织修复方法。尽管如此，人们还必须认识到局部皮瓣的局限性，并准备好在必要时改变治疗计划。

关键点
当指出局部手襟提供了良好的软组织缺陷覆盖，取代了类似的。

可以使用各种传统和非传统的局部手皮瓣来覆盖手的大多数小到中等尺寸的缺损。

虽然常规使用，局部手襟的应用是一个不断发展的领域，其中基于手的复杂血管解剖结构描述了多个新的皮瓣设计和修改。

局部手皮瓣经常导致最佳的功能和美学效果，并且可以使患者和外科医生免于更复杂的软组织修复方法。

参考：
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