手指和拇指关节原发性关节炎的治疗

概要
背景
原发性手指和拇指关节炎是常见的，从50岁开始，患病率显著上升。随着人口总体老龄化，对这种病症的有效，阶段适当治疗的需求正在增加。

方法
该评价基于PubMed和Cochrane图书馆数据库中通过选择性搜索检索的相关出版物。

结果
运动疼痛和晨僵是常见的症状。必须进行彻底的体格检查和普通的X光检查。在原发性手指和拇指关节关节炎的早期阶段，采用保守的多模式治疗方法，包括使用夹板，物理疗法和非甾体抗炎药物可能会有所帮助。关节内注射透明质酸或可的松似乎可以在短期内缓解疼痛，但其在原发性手指和拇指关节炎中的长期疗效值得怀疑。关节融合术（关节融合术）是拇指掌指关节和指间关节关节炎的可靠外科治疗选择。对于第二至第五指的掌指关节的移动性保留手术，硅树脂植入关节成形术仍然是金标准。远端指间关节的症状性，晚期关节炎最有效地用关节固定术治疗。

结论
保守治疗的疗效已经在高质量的临床试验中得到证实，而手术治疗的效果却没有。各种手术方法在常规临床使用中已经产生了益处，但这些仍然需要在随机和对照试验中进行评估。

关节炎是全世界成人的主要关节疾病（1）。 手最常受到远端指间关节（DIP）关节的影响，其次是拇指腕掌关节炎（关节炎），掌指关节（MCP）关节炎，最后是近端指间关节（PIP）。 关节炎。 （e1，e2）。 关节炎的放射学迹象可以在高达81％的老年人群中找到（e1，e3）。 在美国，DIP关节的Heberden节点占58％，PIP关节的Bouchard节点占60％以上的60％（e4）。

病因

原发性关节炎不能归因于特定的致病因素。 在诊断上，它必须与各种形式的继发性关节炎区分开来。 然而，已经确定了以下原发性关节炎的危险因素（2，e5-e8）：

女性
年龄超过40岁
绝经
关节炎的家族史
超重
关节松弛

职业接触或以前的关节损伤

系统评价显示，64％（16/25）的研究中，肥胖与手关节炎呈正相关（e9）。根据这些发现计算估计的1.9的相对风险（e9）。来自四个欧洲中心的队列的荟萃分析发现手关节炎和某些遗传构型之间存在关联（e10）。从50岁开始，关节炎的患病率显著增加（e11，e12）。另一项荟萃分析的作者发现，与女性相比，男性的相对风险为0.81（95％置信区间[95％CI]：[0.73; 0.9]）（e13）。在30岁以上的成年人中，第一次CMC关节（CMC-1）的放射学证实的关节炎的年龄调整患病率被确定为男性为7％，女性为15％（e14）。

方法
在PubMed和Cochrane图书馆数据库中使用以下搜索词组合进行了关于治疗手指和拇指关节原发性关节炎的英语文献的选择性调查：“骨关节炎”和“手”和“治疗” ; “骨关节炎”和“手指”和“治疗”; “骨关节炎”和“拇指”和“治疗”; “关节病”和“手”和“治疗”; “关节病”和“手指”和“治疗”; “关节病”和“拇指”和“治疗”。病例报告，评论文章，生物力学研究和动物实验研究被排除在外，因为不可能提取相关数据的异质性疾病发病机制研究（表1）。

eTable 1


诊断
症状
疼痛的强度通常与放射学证明的上肢关节退化相关（e15）。然而，放射性关节炎关节有时可以在没有疼痛的情况下使用，或者关节炎的早期阶段可以引起明显的疼痛（e16）。病程无法可靠预测。

病史
患者经常抱怨早晨僵硬，并报告他们的关节疼痛因负荷而恶化（2，e5）。在急性炎症性炎症期间疼痛可能波动并且可能更严重（2，e5）。这些症状通常伴随着某些活动的抓地力不足（e17）。对于患有CMC-1关节炎的患者而言，打开瓶子通常要困难得多，并且他们不得不求助于补偿性操作。患者通常会抱怨疼痛掌关到关节，然后放射到鱼际（e17）。在大多数情况下，通过休息手可以缓解疼痛。必须谨慎排除鉴别诊断，并且必须记录可能影响治疗的任何合并症。

临床检查
患有晚期关节炎的患者在关节周围具有纺锤形肿胀区域（2，e5，e18）。关节炎引起的破坏可能导致怪诞的畸形（2，e5）。通过触诊周围结构来评估症状性关节的疼痛。在矢状面和正面平面中测试胶囊韧带装置的稳定性。必须详细检查相邻关节，以确定与未来治疗的任何相关性。使用中性零方法（e19）评估被动和主动运动，相对于关节的限定中性位置记录主动和被动的最大伸展和屈曲。例如，如果被动器大于活动的活动范围，则可以揭示肌腱的粘连。在急性炎症阶段，关节周围的变红和过度温暖可能模仿痰或关节内脓肿。在这种情况下，必须积极寻找皮肤病变。特别是，优先在DIP关节处发生的粘液囊肿可以自发穿孔并引起脓胸（e20）。这些囊肿在伴有过多炎性液体的关节炎关节中形成“溢出”（图1）。随着粘液囊肿进展的增加，指甲的生发基质可能受损，导致指甲变形（e21）。


图1
食指远端指间关节上的粘液囊肿，由生发基质损伤引起的裂缝钉

在有症状的CMC-1关节炎患者中，研磨试验可能引起疼痛（图2）（e22）。为了进行该测试，检查者抓住患者的第一掌骨并在进行旋转运动时对CMC关节施加轴向应变。相反，关节的轻微分散应导致疼痛的缓解。 CMC-1关节炎的晚期阶段的特征是关节囊在背掌骨基部突出肿胀，通常与第一掌骨明显的内收挛缩相关。后者不可避免地伴有拇指MCP关节的补偿性过度扩张，即所谓的Forestier征。手掌板和止血带通过这种病理性拉伤而伸长，不再能够限制关节的延伸。这增加了患者的抓地力。最终结果可能是明显的功能障碍，通常伴随着MCP关节的后续关节炎。


图2
研磨测试：检查者抓住第一掌骨并在进行旋转运动时对腕掌关节施加轴向应变。

差异诊断是de Quervain腱鞘炎，桡腕关节炎，肩胛骨 - 梯形 - 梯形（STT）关节的关节炎，以及在极少数情况下，Wartenberg综合征（e23）。

可以通过短效局部麻醉剂的试验渗透来确认诊断。如果渗透充分缓解疼痛或完全缓解疼痛，则可以清楚地识别受影响的部位。

平片
放射检查应在前后和严格横向进行，同时以受影响的关节为中心（2，e5）。手的整体视图是不够的;放射线照相术的技术限制可能掩盖了关于感兴趣关节的信息。鉴于感染或炎症发作，必须寻求骨炎。骨小梁结构减弱或骨溶解的存在明显指出骨炎。

平片检查对于缩小可能的诊断范围和相应规划下一步骤至关重要（2，e5，e24，e25）。

Eaton和Littler对CMC-1关节炎的分类证明了它的价值（表1）（e26）。

表格1
根据Eaton和Littler的第一个CMC关节的关节炎分类（e16，e26）


拇指和手指的所有其他关节可以使用由Kellgren和Lawrence开发的分类来评估（表2）（e27）。

表2
根据Kellgren und Lawrence（e27）的关节炎平片分类


CT检查
通过计算机断层扫描可以可靠地检测关节炎的早期阶段。在计划重新铺设表面置换术时，使用计算机断层扫描对植入床进行成像也可能是有帮助的，因为它可以评估骨质量。这尤其与晚期骨质减少或大量侵蚀性关节炎的情况相关，在感兴趣的关节上有明显的软骨下囊肿形成（e24）。

磁共振成像
磁共振成像在评估原发性关节炎和决定适当治疗方面起着很小的作用。然而，最近的技术进步改善了软骨和滑膜的可视化，因此甚至可以可靠地检测所谓的小关节中的关节炎的早期阶段（e28）。这可用于规划第一掌骨的矫正截骨术，因为早期CMC-1关节炎或建立关节镜滑膜切除术或软骨平滑术的适应症，这仅对早期关节炎有帮助（e29，e30）。

关节炎的分类
由Outerbridge（1961）和Noyes和Stabler（1989）引入的软骨病变的宏观（关节镜）分类仍然由临床医生常规使用（表3）（e31，e32）。

表3
根据Noyes和Stabler的关节炎分类（e32）

软骨下区受损

治疗
治疗的主要目标应该是保持功能，充分或至少部分缓解疼痛。每位患者的治疗应根据个人情况确定。必须考虑关节炎的部位，阶段和症状，以及患者的一般状况和既往疾病以及对受影响的手臂的职业或个人需求。

保守治疗
一项前瞻性研究的作者对50名患者进行了研究（随访时间：12个月），研究了定制矫形器和CMC-1关节炎患者训练的效果（3）。矫形器每天佩戴16小时，持续30天。在一年后的30天和随访期结束时，视觉模拟评分（VAS）评估的疼痛显著减少（基线与30天：5.99 [标准差，标准差，2.47]对比2.61 [ SD 2.1]，p <0.0001;基线与12个月：5.99 [SD 2.47]对比3.22 [SD 2.47] p <0.0001）（3）。 30天后收缩强度也显著升高（4.52 kg [SD 1.22]对比5.17 [SD 0.9]，p <0.0001）（3）。

Kjeken等。对矫形器治疗CMC-1关节炎的疗效进行了荟萃分析（4）。疼痛在3个月内有效降低（标准化平均差异[SMD] 0.8,95％CI [0.45; 1.15]）（4-7）。将关节&#8203;&#8203;炎手指PIP关节置于静止位置过夜3个月，也发现在3个月时测量疼痛减轻（p = 0.002;中位数-1.5，范围[-6; 2]）和6个月（a = p = 0.001;中位数-2.0，范围[-8; 4.5]）在一项前瞻性对照研究中治疗结束后（8）。此外，在6个月时，治疗组和对照组之间存在显著差异（p = 0.049;中位数-0.5，范围[-9; 2.5]）。

Aebischer等人的另一项荟萃分析。在关节炎第一CMC关节引起的疼痛减轻中，即用型和单独适应的矫形器之间没有显著差异（SMD -0.01,95％CI [-0.43; 0.4]; p = 0.95）（9）。在这种情况下，结合手法治疗/物理疗法和矫形器的多模式方法比单轨方法更有效（SMD -3.16,95％CI [-5.56; 0.75]; p = 0.01）（9）。 O'Brien和Giveans对35名患者的回顾性研究结果证实了多模式治疗的优越性（10）。保守治疗的基石是患者教育，动员CMC-1，以及加强和积极锻炼鱼际肌肉组织。 QuickDASH评分（手臂，肩膀和手的残疾[11]）从治疗开始前的37.0显著下降到治疗后的29.9（p <0.01）。 VAS疼痛评分也显著下降，从3.34降至2.74（p <0.01）。

&#216;ster&#229;s等人对手部关节炎运动项目的荟萃分析。表现出运动对疼痛，功能和僵硬产生积极影响的趋势。其中一项研究专注于第一次CMC关节，比较39名参与者的特定和非特异性运动（12,13）。在这项随机试验中，在记录DASH评分，疼痛水平和握力之后3个月和6个月时，特定和非特异性运动方案之间没有显著差异（13）。如Villafa&#241;e等人所证明的那样，特定的物理疗法（被动的额外动员技术）似乎也减轻了疼痛，至少在短期内如此。一项针对28例CMC-1关节炎患者的双盲随机研究（14）。疼痛阈值从运动前的3.85 kg /cm2（SD 1.26）显著上升至治疗结束后2周的4.75 kg /cm2（SD 1.45）（p <0.007）（14）。

Baltzer等。研究了光生物调节治疗对34例PIP和/或DIP关节关节炎患者（85个关节）的疗效，并在治疗后随访8周。疼痛在此期间显著下降（p <0.001;效应大小？2= 0.37; [ε> 0.01：小效应大小;2> 0.06：中等效应大小;ε> 0.14：大效应大小]）和移动性增加显著（p <0.001;效应大小？2= 0.29）（15）。

一项60名患者的双盲随机试验通过动员桡神经测试了脱敏的功效。治疗2个月后，干预组和对照组对疼痛的敏感性差异显著（p <0.001;部分效应大小？= 0.14）（16）。治疗组的收缩强度也显著增加（p = 0.047;部分效应大小？= 0.046）（16）。

荟萃分析显示非甾体抗风湿药（NSAR）和环氧化酶-2抑制剂对疼痛减轻的中等作用，需要治疗的数量（NNT）为3（95％CI [2; 6]）（17）。

总之，保守的多模式治疗，结合矫形器，如果有指示，似乎值得作为初始方法，特别是在手指和拇指关节的早期原发性关节炎。

关节内注射治疗
关于透明质酸和可的松的关节内给药研究的数据是相对一致的。这些物质似乎非常适合短期缓解疼痛，但它们对疼痛和关节功能的长期影响值得怀疑。这些数据显示在eMethods（18-25）中。

手术治疗
手术治疗选项列于eTable 2中

eTable 2
手指和拇指关节的原发性关节炎的手术治疗


根性关节炎

伊顿和Littler第一阶段CMC关节的第1阶段关节炎（e26）可以通过关节镜下滑膜切除术/去神经支配治疗。有关作者预先确定的标准，关节镜下滑膜切除术的数据很少（26），高质量研究也未证实去神经支配的功效（27）。去神经支配包括末端的分裂和凝固，正中神经的关节分支，浅表桡神经和前臂的外侧皮神经。然而，这些治疗早期CMC-1关节炎的方法可以暂时缓解症状并推迟对更多侵入性手术的需要。

在Eaton和Littler阶段2-4（e26）的CMC-1关节炎中，指示了梯形切除术。有或没有肌腱插入/悬吊的梯形切除术是晚期CMC-1关节炎手术治疗的可靠选择（28-31）。通过这种方法可靠地实现减轻疼痛的主要目标。因此，通常可以在不损失移动性的情况下提高握力。

掌指关节的拇指

虽然关节固定术是一种经过验证的手术，但来自高质量研究的数据对于拇指MCP关节的治疗也很少（32）。张力带关节固定术比现代锁定板更具成本效益。

拇指指间关节

类似于DIP关节的关节固定术，使用双螺纹螺钉（33）可以可靠地实现拇指的IP关节的关节固定术。

手指的掌指关节

同样对于手指的MCP关节，几乎没有高质量的研究。 然而，硅胶关节成形术的插入仍然是保持活动性的金标准（图3）（34）。


图3
在硅胶移植术的运动保留手术中，术中观察有利于中指掌指关节的背侧入路

近端指间关节

有相对广泛的PIP关节假体（图4）。 虽然这些假体有时非常有效地实现功能改善和疼痛减轻，但并发症的发生率高于经过充分验证的硅胶关节成形术（35-39）。 此外，用于PIP关节的现代假体通常比硅胶关节成形术贵两倍甚至三倍。 然而，它们比硅树脂植入物提供更高的稳定性，因此更适合于食指和中指（37）。


图4
术中视图促进运动保留手术中近端指间关节的背侧入路并植入表面置换关节成形术

远端指间关节

虽然数据稀少，但关节固定术可被认为是一种可靠的方法，具有非常高的巩固率和非常高的患者满意度（40）。

结论
到目前为止，很少有关于手外科手术的高质量研究。因此，未来的研究必须使用循证医学工具评估手术技术和发现。只有经过科学评估的治疗方法，从医学角度来看，优于其他程序，但相当昂贵，可以得到充分的建议和青睐。另一方面，保守治疗的功效得到了充分证实。

具有动员技术，矫形器和镇痛/抗炎治疗的多模式方法在短期至中期可能是有效的，这取决于疾病的阶段。在外科手术中，已经证明了第一CMC关节的切除关节成形术的可靠性，其具有或不具有用于治疗晚期CMC-1关节炎的悬吊/插入。所有其他干预措施都需要在循证研究的受控条件下进行验证。需要填补手外科手术中的知识差距。

关键信息
在第一次腕掌关节（CMC-1）关节炎的早期阶段，采用操作，矫形器和镇痛/抗炎药物的保守多模式治疗可能是有效的。

有或没有插入/悬吊的梯形切除术是有症状的晚期CMC-1关节炎的有效手术治疗。

近端指间关节的假体治疗保持了移动性，但仍然需要相对较高的并发症发生率。

在随机对照试验中，关节内注射在长期内既没有改善握力也没有显著减轻疼痛。

补充材料
eMETHODS INTRA-ARTICULAR INJECTION THERAPY

拇指腕掌关节（CMC-1）的关节内注射在一项双盲随机试验中进行了分析，该试验有三个干预组（透明质酸n = 20，可的松n = 22，安慰剂n = 18）（18）。在完成治疗后的6个月内，各组之间在握力或捏力或疼痛强度方面没有显著差异（p> 0.05）。 DASH评分（手臂，肩膀和手的残疾）也显示组间没有显著差异，但在研究期间所有组均显著下降（p <0.05）（18）。

在另一项双盲，随机，安慰剂对照试验中，35名患者（干预组n = 17;安慰剂组n = 18）研究了关节内注射可的松对CMC-1关节的影响（19）。两组患者在治疗结束后24周时疼痛水平均显著下降至最后一次随访检查（干预组：中位数≥0.0，四分位间距IQR [-12.5; 2.3]，p = 0.52;安慰剂组：中位数？14.0，IQR [-12.5; 16.9]，p = 0.32）（19）。

在另一项对60例随访12周的患者进行的双盲随机试验中，将关节内注射可的松用于治疗近端（PIP）或远端（DIP）指间关节关节炎的疗效与安慰剂进行了比较（20 ）。干预组与对照组在治疗结束后12周内任何时间关于握力或捏力强度均无显著差异（12周时握力：干预组16.21 kg，标准差SD 6.24,95％置信区间CI [13.65; 18.77];安慰剂组15.23 kg，SD 7.70,95％CI [12.6; 17.79]; p = 0.832; 12周时的捏力：干预组6.50 kg，SD 1.88,95％CI [5.84; 7.17];安慰剂组6.24kg，SD 1.75,95％CI [5.58; 6.90]; p = 0.236）。这些组在12周时的运动疼痛显著不同（干预组：视觉模拟评分VAS 2.2，SD 2.9,95％CI [1.1; 3.3];安慰剂组：VAS 4.0，SD 3.2,95％CI [2.8; 5.1]; p = 0.014）但静息时疼痛无效（干预组：VAS 0.8，SD 1.7,95％CI [0.1; 1.5];安慰剂组：VAS 0.9，SD 2.2,95％CI [0.2; 1.6]; p = 0.513 ）（20）。

在33名女性CMC-1关节炎患者的随机研究中，Figen和Ustün研究了关节内给予透明质酸与安慰剂的效果（21）。夹伤强度从基线到6周（p = 0.002）和从6周到24周显著改善（p = 0.002）。干预组疼痛强度在基线和24周之间显著下降（p = 0.002）（21）。

Bahadir等。在一项双盲随机试验中，将可的松和透明质酸的关节内注射与CMC-1关节进行了比较（22）。该研究纳入了40名女性患者随访12个月。在可的松组中，12个月后疼痛水平显著低于基线时（VAS 5.9，SD 1.6对比VAS 4.9，SD 2.0; p = 0.013），而透明质酸组在同一时期没有显著差异（VAS 6.5） ，SD 2.0与VAS 6.0，SD 2.1; p = 0.158）。两个干预组之间的差异不显著（p = 0.128）（22）。迪桑特等人。在31例患者的病例系列中得出了相同的结论：在CMC-1关节内关节内给予透明质酸，治疗结束后6个月疼痛没有明显减轻（p = 0.6）（23）。 Kroon等。在对文献进行系统评价后得出了相同的结论（24）。因此，可的松和透明质酸是否值得治疗选择似乎值得怀疑。

一项单盲试点研究调查了英夫利昔单抗治疗10例指间（IP）关节炎患者的疗效（25）。作者用英夫利昔单抗和34个IP关节用生理盐水溶液治疗了56个IP关节。英夫利昔单抗每月施用一次，持续1年，最后一次检查在最终浸润后1周进行。英夫利昔单抗直至研究期结束时自发性疼痛明显减轻（VAS 75.33，SD 10.15对比VAS 32.5，SD 15.1; p <0.002）。在对照关节中未观察到疼痛的显著减少。在干预组中，触诊引起的疼痛水平也显著下降（VAS 68.5，SD 12.1对比VAS 38.3，SD 17.5; p <0.008）。在干预组和对照组中，握力均未显著增加（25）。

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