腮腺的副腮腺和面部过程计算机断层扫描

概要
本研究的目的是确定腮腺前部延伸的发生率，例如附件腮腺（APG）或面部过程（FP），并评估其在计算机断层扫描（CT）扫描中的特征。作者回顾了来自800名患者的1,600个腮腺的CT扫描。 CT上的APG定义为与主要腮腺相同密度的软组织肿块，位于主要腮腺前部，与主要腮腺完全分开。 FP被定义为腮腺的叶片，在CT上下颌骨前缘上方突出，并显示与主要腺体的连续性。根据年龄，性别和侧面评估APG和FP的总体发病率和特征。 APGs和FPs的发病率分别为10.2％（163 / 1,600）和28.3％（452 / 1,600）。 APG的平均尺寸为15.8 mm×5.0 mm，与主腮腺的平均距离为10.5 mm。在405例（89.6％）病例中，FP在下颌支前缘和咬肌前缘之间到达，而在47例（10.4％）病例中，FP延伸到咬肌的前缘。随着年龄的增加，APGs和FPs的发病率分别下降和增加，显示出显著的线性相关性。然而，所有年龄组的腮腺前部延伸（APG或FP）的发生率相似。本研究表明，CT可能有助于识别腮腺的前部延伸，包括APG和FPs。从该研究中获得的解剖学信息有助于更好地理解APG和FP以及它们的发病率如何随年龄而变化。

介绍
副腮腺（APG）是21-69％尸体病例中发现的腮腺前部延伸的变异[1-4]。 APG被定义为与主要腮腺分开的唾液组织的集合，其通常在从豌豆到芸豆的大小范围内，平均位于距主腮腺前缘0.6cm的位置，并且具有扁平的由咬肌和皮肤之间的压缩引起的外观[1,3]。然而，在咬肌前缘的颊脂垫上发现了最远的APG报告，表明解剖位置有很大的变化[1]。腮腺的另一种类型的前部延伸是腮腺的面部过程（FP），定义为沿着腮腺导管向前突出的腮腺叶，同时保持与主腺的连续性[1,4]。在注意到多个问题后，识别出这些解剖学特征的临床意义。首先，缺少APG或FP可能会妨碍完整的腮腺切除术。其次，APGs和FPs的临床怀疑和意识对于建立适当的中颊肿块管理计划，并将其与其他软组织肿块区分开来很重要，如表皮样囊肿，脂肪瘤，血管瘤和淋巴管瘤[3,5 ，6]。第三，APG和FP的组织学特征可能与主要腮腺的组织学特征不同，因此APG或FP产生的肿瘤可能表现出与主要腮腺肿瘤不同的生物学行为。尽管由APG引起的肿瘤仅占所有腮腺肿瘤的1-8％，但所有APG肿瘤中有26-52％是恶性肿瘤，与主要腮腺肿瘤的恶性率<20％相比，其发生率高得多。 [3,7]。

一些研究通过计算机断层扫描（CT）成像评估了APG肿瘤或中颊肿块[5,6]。然而，没有研究通过CT成像将APG或FPs确定为非肿瘤患者腮腺的正常解剖变异。由于这个原因，目前关于APGs和FPs的知识仍然依赖于几十年前进行的少数基础尸体研究[1,4,8,9]。在目前的临床情况下，可以从各种成像模式获得大量数据，这些模态可以反映实际的解剖结构并且可以提供补充先前尸体研究的附加信息。因此，在本研究中，作者基于大量解剖成像数据集进一步研究了APG和FP的发病率和特征。

材料和方法
耐心
该研究得到了相关机构的机构审查委员会（注册号201501021;庆北国立大学医院，启明大学医院和大邱天主教大学医疗中心）的批准，并作为医疗记录的回顾性审查。机构审查委员会放弃了对这项回顾性研究的知情同意的需要，该研究符合健康保险流通与责任法案。从2010年1月至2014年6月，作者审查了800名经过颈部CT扫描的患者的1,600个腮腺侧，以评估颈部除唾液腺或中颊区域以外的症状或体征。根据性别和年龄，使用分层策略随机选择患者。性别比例为1：1。从第一个十年到第八个十年，患者被分为八个年龄组，每个年龄组包括来自100个患者的200个腮腺侧。排除了头颈部放射治疗史，可能与唾液腺相关的疾病，包括APG肿瘤或中颊肿块，口干症状和可能影响准确成像分析的金属假象的患者。

图像解释
在施用125mL静脉内造影剂后，在HiSpeed或LightSpeed扫描仪上以3mm的切片厚度获得所有CT扫描。在图像存档和通信系统（PACS）工作站上以轴向堆叠模式查看图像而不重建。所有测量均使用PACS工作站上的测量工具获得。四名经验丰富的头颈外科医生和一名放射科医师参与了CT扫描的检查。 CT上的APG被定义为与主要腮腺相同密度的软组织肿块，位于主要腮腺前部，并且在CT扫描的每个轴向切片中与主要腮腺完全分离（图。1）。腮腺的FP与APG不同，被定义为腮腺的叶在CT上下颌骨前缘上方突出，并显示与主要腺体的连续性（图2）。


图1
副腮腺的代表性例子。
显示出与主要腮腺密度相同的软组织肿块，位于腮腺主要前部，并且在CT扫描的每个切片上与腮腺完全分开（箭头）。


图2
腮腺面部过程的代表性例子。
腮腺前方在下颌骨前缘上方的突出和与主要腺体的连续性区分腮腺的面部过程与附件腮腺（箭头）。

为了确保APG和FP具有与主要腮腺相同的密度，作者定量测量了Hounsfield单位的可疑APG和FP以及主要的腮腺。首先，使用PACS工作站，作者在轴向CT扫描中选择主要腮腺内的感兴趣区域（ROI）来测量主要腮腺的Hounsfield单位。然后，自动计算平均Hounsfield单位和ROI的相应最小值，最大值和标准偏差值。接下来，作者使用相同的方法测量Hounsfield单位的可疑APG和FP，并将这些值与主要腮腺的值进行比较。如果可疑APG或FP的平均Hounsfield单位在平均Hounsfield单位±主腮腺的标准偏差范围内，则认为可疑的APG或FP是真实的。

评估参数
评估了APG和FP的总体发病率以及根据年龄，性别和侧面的差异。关于年龄，作者比较了八个年龄组的APGs和FPs的发病率。进行Pearson相关分析以评估APG和FP发病率的年龄相关变化。在每种情况下使用APG，还测量其大小和与主要腮腺的距离;在×3.0放大的图像上测量APG的最长和最短直径，以在PACS中进行精确测量。关于距主腮腺的距离，在3.0倍放大的图像上测量主腮腺前缘与APG后缘之间的最短直接距离。使用SPSS for Windows（版本12.0; SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）分析数据。连续数据表示为平均值和范围，并使用独立的Student t检验在各组之间进行比较。为了测试分类变量组之间的差异，使用卡方检验或Fisher精确检验。统计学显著性定义为p <0.05，并且所有p值均为双侧。

结果
附腮腺的发病率和特征
在来自800名患者的1,600个腮腺中，在163个腮腺侧发现APG，总发病率为10.2％（163 / 1,600）。男性和女性APG的发病率分别为9.4％（75/800）和11.0％（88/800），差异无统计学意义（p = 0.283）。右侧和左侧腮腺侧APG的发生率分别为10.4％（83/800）和10.0％（80/800），差异无统计学意义（p = 0.804）。 800例患者中有23例（2.9％）双侧发现APG。 APG的平均尺寸为15.8±4.8mm（范围，3.8-29.4mm）×5.0±1.4mm（范围，2.0-10.4mm）。从APG到主要腮腺的平均距离为10.5±6.1 mm（范围，1.0-37.0 mm）。有和没有APG的患者的平均年龄为31.8±21.7岁（范围，2-79岁）和40.7± 22.6岁（范围0-79岁），差异有统计学意义（p <0.001）（表1）。

表格1
人口统计学根据附件腮腺的存在。


连续数据表示为平均值（范围）。

按年龄组划分的APGs发病率在第一个十年（0-9岁）为16.5％（33/200），第二个十年（10-19岁）为16.0％（32/200），8.0％（16％） / 200）在第三个十年（20-29岁），第四个十年（30-39岁）10.0％（20/200），第五个十年（40-49岁）12.0％（24/200） 旧的），第六个十年（50-59岁）的9.0％（18/200），第七个十年（60-69岁）的5.5％（11/200）和4.5％（9/200）的 第八个十年（70-79岁）。 根据年龄组，APG发病率的Pearson相关系数（r）为-0.865，p = 0.006，表明年龄与APG发病率之间存在显著的负线性关系（图3）。


图3
根据年龄，副腮腺（APG），面部过程（FP）和其中任何一个的发病率的变化。
面部过程的发生率
腮腺FPs在452个腮腺侧发现，总发病率为28.3％（452 / 1,600）。男性和女性FPs的发生率分别为31.4％（251/800）和25.1％（201/800），差异有统计学意义（p = 0.005）。右侧和左侧腮腺侧FPs的发生率分别为30.8％（246/800）和25.8％（206/800），差异有统计学意义（p = 0.026）。 800例患者中有152例（19.0％），双侧均有FPs。在总共452例FP患者中，FP的前端在下颌支的前缘和咬肌的前缘之间达到405（89.6％），而它延伸到咬肌的前缘。肌肉中有47例（10.4％）。有无FP患者的平均年龄分别为42.7±22.1岁（范围2-79岁）和38.6±22.7岁（范围0-79岁），差异有统计学意义（p = 0.001）（表2）。

表2
人口统计学根据腮腺面部过程的存在。

连续数据表示为平均值（范围）。

按年龄组划分的FPs发病率在第一个十年（0-9岁）为18.5％（37/200），第二个十年（10-19岁）为24.5％（49/200），31.5％（63岁） / 200）在第三个十年（20-29岁），第四个十年（30-39岁）为28.5％（57/200），第五个十年为28.5％（57/200）（40-49岁）旧的），第六个十年（50-59岁）的31.5％（63/200），第七个十年（60-69岁）的28.5％（57/200）和34.5％（69/200）第八个十年（70-79岁）。根据年龄组，FP的发生率的Pearson相关系数（r）为0.782，p = 0.022，表明年龄与FP的发生率之间存在显著的正线性关系（图3）。

腮腺前部延伸的发生率
腮腺前部延伸（APG或FP）的总发生率为38.4％（615 / 1,600）。男性和女性的前伸的发生率分别为40.8％（326/800）和36.1％（289/800），差异无统计学意义（p = 0.057）。右侧和左侧腮腺侧前伸的发生率分别为41.1％（329/800）和35.8％（286/800），差异有统计学意义（p = 0.027）。有和没有腮腺前部扩展的患者的平均年龄分别为39.8±22.5岁（范围0-79岁）和39.7±22.7岁（范围2-79岁），差异无统计学意义（p = 0.935）（表3）。

表3
根据腮腺前部扩展（腮腺附件或面部过程）的人口统计学特征。

连续数据表示为平均值（范围）。

Pearson根据年龄组的腮腺前伸的发生率的相关系数（r）为0.006，p = 0.989，表明年龄与腮腺前伸的发生率之间没有正相关或负相关关系腺体（图3）。

讨论
本研究表明，CT可能有助于识别腮腺的正常解剖变异，包括APGs和FPs。以前关于APG的成像研究主要集中在由APG或中颊肿块引起的肿瘤，而不是将腮腺前部扩展（APG和FP）鉴定为正常的解剖变异。

在本研究中，CT的1,600个腮腺侧的APG发生率为10.2％。与之前的尸体研究相比，这是一个相对较低的发病率，据报道发病率为21％-69％[1,4,8]。这可能是因为以3mm的切片厚度扫描CT，并且可能遗漏了小的APG。此外，在1,600个腮腺侧面的28.3％中发现了腮腺的FP，并且在38.4％的病例中发现腮腺的前部延伸（APG或FP）。据作者所知，这是第一份在CT上识别腮腺APG和FPs的报告，从这项研究中获得的信息可能对腮腺手术中完全切除腺体和设置适当的临床意义。放射治疗中的辐射场。尽管APG完全脱离腮腺主干，但它通常位于腮腺导管上方或上方，并且有一条或多条支流排空到主要的腮腺导管Stensen's导管[4]。因此，作者可以假设APG通过腮腺导管的路径间接连接到主要的腮腺，并且未能移除或照射APG可能与肿瘤复发有关。事实上，作者经历过一例腮腺癌，包括主要的腮腺和一个单独的APG，组织学相同，但主要腺体肿瘤与CT扫描或手术标本中的APG之间没有连续病变（图4） ）。肿瘤的最终组织病理学证实了主要腮腺和APG中的腺样细胞癌，它们之间的唾液组织没有连续性。作者认为这个病例表明，来自主要腺体的肿瘤细胞可以通过Stensen管道移植或转移到APG或反之亦然，强调鉴定和完全去除APG治疗腮腺的临床影响肿瘤。


图4
计算机断层扫描（左）和手术标本（右）分别显示右侧主要和附属腮腺的肿瘤，两个病灶之间没有连续性。
肿瘤的最终组织病理学证实了主要和附属腮腺中的腺泡细胞癌，它们之间的唾液组织没有连续性。缩写：APG，辅助腮腺; MP，主要腮腺; ND，颈部解剖。

在本研究中，APG的平均大小为15.8 mm×5.0 mm，这与Frommer在1977年的尸体研究中描述的“豌豆到芸豆大小”相对应[1]。此外，作者发现从APG到主要腺体的平均距离为10.5 mm，范围为1-37 mm。与尸体研究报告的相比，这是一个相对较长的距离，显示APG和主要腺体之间的平均距离为6 mm [1]。对中颊肿块的评估可能极具挑战性。这个区域的病变可能来自正常的解剖学前面部结构，包括皮肤，脂肪，血管，淋巴管和神经[2,3,7]。此外，任何患有中颊肿块的患者都应怀疑APG肿瘤。根据本研究涉及1,600个腮腺侧面的结果，可以认为距离主要腮腺分离超过37 mm的中颊肿块并非源自APG。

在本研究中，作者发现APGs和FPs发病率与年龄相关的变化。关于APG，发病率随着年龄的增加而降低，而在FPs方面，发病率随着年龄的增加而增加。这些与年龄相关的APGs和FPs发病率的变化分别显示出显著的负线性和正线性相关性r = -0.865和r = 0.782。 APG在年轻患者中发病率较高，随年龄增长而下降，可归因于APG是早发性腮腺的一种发育变异，随着主要腮腺逐渐成熟并随年龄增长而发展，APG会与主要的腮腺融合，成为FP。实际上，腮腺的重量和体积通常随着年龄的增长而增加;因此，当腮腺变得足够大以与APG连接时，APG可以成为FP [10,11]。这些腮腺重量和体积的增加归因于脂肪和纤维血管组织随年龄的增加，尽管老年人体内功能性实质的比例减少[11,12]。事实上，与APG相比，FP的发病率随着年龄的增长而显著增加。此外，当作者分析腮腺前部延伸（APG或FP）的发生率时，所有年龄组的发病率相似。这些发现支持上述假设并且表明APG和FPs并非完全不同的变异，而是仅有不同类型的腮腺前部延伸。然而，APG和FP的发病率也可能不随年龄而变化;相反，CT检测APG或FP的能力可能随患者年龄而变化，可能是由于腮腺成分的改变，例如腺实质，脂肪和纤维血管组织。

本研究使用正常受试者的CT图像作为数据源。因此，该研究有一些基本的局限性。最重要的限制是CT鉴定的APG未进行组织学确认的活组织检查。相反，作者测量了Hounsfield单位的可疑APG，以显示APG具有与主要腮腺相同的密度。然而，这种方法可能产生一些假阳性和假阴性结果，特别是在小APG的情况下，Hounsfield单位可能不准确。因此，在临床环境中，必须使用其他诊断方法，如超声引导细针穿刺细胞学或核心针穿刺活检，以区分真正的APG（作为正常变异）形成其他病理状况。

结论
本研究表明，CT可能有助于鉴定包括APGs和FPs在内的腮腺前部延伸，发病率分别为10.2％和28.3％。 从该研究中获得的解剖学信息有助于更好地理解APG和FP以及这些结构如何随年龄而变化。 作者希望作者的方法学方法和结果将有助于中颊肿块的鉴别诊断和确定涉及APG或FP的腮腺肿瘤的适当治疗范围。

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