股骨窝脂肪瘤，类似于股疝。2例报告

概要
介绍
股骨窝脂肪瘤并不常见。通常无症状的股骨脂肪瘤可能在股骨窝的限定空间内生长，引起疼痛和不适。由股骨区的脂质性肿块引起的疼痛恶化是一种临床特征，可能误导诊断，类似于股疝的更常见病症。

方法
提出了2例模拟股骨疝的股骨窝症状性脂肪瘤。在白人女性中，患者临床检查和股骨区超声检查显示怀疑患有嵌顿性股疝的疼痛性肿瘤。

结果
在术中，发现了由股骨窝底部产生的大量包囊脂肪。没有记录通过股骨环的内脏突出。肿瘤被彻底清除。切除的标本的组织学证明了患有慢性压缩损伤的股骨脂肪瘤的诊断。在术中期随访中，两名患者均无症状。

争论
即使遵循准确的诊断途径，对股骨脂肪瘤的正确术前诊断也具有挑战性。此处强调的病例似乎证实，股骨窝脂肪瘤可能与股疝混淆。

结论
证实的临床和组织学特征可以有助于股骨窝的脂质体与真正的股疝的区分。

关键词：脂肪瘤，股骨肿块，股疝，鉴别诊断，慢性压力损伤，超声

1. 介绍
腹股沟疼痛可能是该区域解剖复杂性的一个具有挑战性的诊断困境，并且可能由多个潜在的病理过程引起。

腹股沟可能受到各种病理实体的影响;因此，临床医生，放射科医生和外科医生需要掌握解剖学，病理学，以正确管理这个复杂区域[1]。

脂肪瘤是由成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤[2]。它代表了最常见的间充质肿瘤之一，发生在约10％的人群中，特别是在第五和第七十年之间没有性别偏好[3]。

经常无症状，脂肪瘤可能表现出特定的误导性症状，隐藏了正确的术前诊断。一般来说，出于美容原因，排除恶性肿瘤以及对邻近器官或结构进行压迫，需要进行切除[4,5]。切除的进一步指征包括尺寸（大于5cm），筋膜下位置，快速生长，临床特征如疼痛，紧致或不规则[6]。

尽管腹股沟管的脂肪瘤并不罕见，但其在股骨窝中的定位并不常见，并且可能导致错误的解释，有时临床上无法区分腹股沟疝[7,8]。

女性腹股沟疝的终生发生率在3％至6％之间[9]。女性股疝的发病率约为女性的四倍，特别是50岁以上，约占成人腹股沟疝的5-10％[10,11]。

绞窄和肠切除等并发症的高风险阻碍了观察等待策略，支持手术作为首选治疗方法[12]。

不正确的诊断可能导致错误的治疗或术中并发症的发生[8]。

股骨窝脂肪瘤是一种很难识别的实体，可能模仿股疝。 值得注意的两个案例在此突出显示。


2. 材料与方法
该研究在ResearchRegistry注册。 已根据过程标准[13]报告了研究工作。

2.1. 案件陈述
2.1.1.情况1
一名63岁的白人女性因右侧股骨头的对应而出现严重疼痛。 疼痛被认为是自发的，并且随着运动而加剧。 没有合并症存在。 临床上发现了一个小肿胀。 股骨区域的数字检查证实了疼痛的隆起具有积极的咳嗽冲动。 超声显示肿块包围的肿块导致股骨疝嵌顿诊断（图1a），因此，对股骨头的急诊手术修正。 在术中，发现由窝底部产生的亮黄色脂肪包裹的2×4cm质量，没有通过股骨环的任何内脏突出（图1b）。 进行肿瘤切除，然后缝合伤口。


图.1
a）股骨区域的超声图像显示具有不确定轮廓的肿块，其被怀疑用于嵌顿股骨疝的液体包围。 b）移除前股骨窝的脂肪瘤。 c）标本的组织学捕获：成熟脂肪细胞的小叶，大小和形状的变化最小;血管结构轻微扩张;散在的炎症细胞（HE×20）。

将样品固定在10％缓冲的福尔马林中，根据标准技术在乙醇中脱水并石蜡包埋;切下4-5μm切片并用苏木精和曙红（H＆E）染色并进行免疫染色[14]。手术标本的组织病理学检查显示由成熟脂肪细胞小叶构成的间充质组织，其大小和形状略有变化，并且插入最小的纤维隔膜。没有见到坏死或有丝分裂。仅观察到少量成脂细胞和散在的炎性细胞，主要是淋巴细胞和浆细胞（图1c）。血管和淋巴结构显示出轻微的扩张，偶尔也出现充血迹象，支持由于压迫引起的缺血性痛苦假说。免疫组织化学显示波形蛋白和S100蛋白阳性和MDM2（图1d），p16和CD34的阴性，排除非典型脂肪瘤或分化良好的脂肪肉瘤。组织学和免疫组化特征支持脂肪瘤的诊断。

在短期随访中，没有报告更多的疼痛，甚至在外科手术后15个月，患者仍然没有疼痛。

2.1.2.案例2
一名62岁的白人女性报告右股骨区突然疼痛。疼痛加剧，右侧的不适感严重影响了行走。患者左侧是Spigelian疝修补术，但没有合并症史。临床检查无法揭示疼痛的起源。右股骨区的超声检查显示，股骨窝中有少量肿块，周围有轻微渗出的轮廓，引起对嵌顿股疝的怀疑（图2a）。对股骨窝的外科手术探查显示存在一个由亮黄色脂肪构成的小（1.5×3cm）包裹的新生成，并被薄薄的渗出物覆盖（图2b）。肿瘤被彻底切除。没有发现股疝的证据。


图2
a）股骨区域的超声图像，显示由疑似股疝的渗出物薄膜构成的质量。 b）在Cooper韧带下方出现的股骨窝脂肪瘤。质量表面似乎被一层薄薄的渗出物所覆盖，这种薄膜给予肿块半透明的外观，与周围皮下脂肪的正常外观形成对比。 c）标本的组织学：一些脂肪细胞的缺血性损伤，显示与血管结构的离散性扩张，水肿和慢性炎性浸润相关的细胞质膜的局灶性碎裂（HE×20）。

组织学和免疫组织化学分析以与先前病例类似的方式进行，具有可比较的发现。手术标本的组织病理学检查显示由成熟脂肪细胞的小叶构成的间充质组织。发现水肿和慢性炎症浸润。血管结构表现出谨慎的扩张，可能是由于压迫。观察到缺血性损伤，因为一些脂肪细胞呈现细胞质膜的局灶性破坏（图2c）。免疫组织化学模式显示与先前病例相似的结果，波形蛋白和S100蛋白的阳性和MDM2，p16和CD34的阴性。在这些发现的基础上，确认了脂肪瘤的诊断。在手术切除脂肪瘤一年后，患者无疼痛。


3.讨论
可能影响腹股沟的多种病理状况可分为五大类：

•先天性畸形（疝气，囊肿，睾丸未降，睾丸收缩）;
•非先天性腹股沟和股疝;
•血管疾病（血肿和假性动脉瘤，真性动脉瘤，精索静脉曲张，大隐静脉曲张和外伤后动静脉瘘);
•感染性或炎症性过程（髂髂关节囊炎，滑膜骨软骨瘤病和脓肿）;
•肿瘤（良性和恶性病变）[1,15,16]。
上述病理状况有时是无症状的，并且在临床上通常难以区分，因为它们使正确的术前诊断成为真正的挑战。这种多态性的表现困扰着临床医生面对腹股沟病理学。

脂肪瘤是一种常见的良性肿瘤，可能是浅表性的或深部的[17]。它通常是无症状的，除非它压迫邻近的结构或器官。当局限于腹股沟管，股三角或腘窝区等关键区域时，其“良性”行为变得变幻无常[3,16]。在这些解剖学的雷区中，脂肪瘤可以模拟疝气，导致静脉功能不全，并可能误导临床医生进行正确的诊断[4,5,8,18]。

通常，结合临床敏锐度的详细解剖学知识可以导致腹股沟投诉的直接术前诊断，而无需任何诊断成像。

临床明显的腹股沟疝通常在临床上被证实，但有时单独进行体格检查可能会遗漏疝气，特别是如果小，多发和肥胖的患者，并且在分化腹股沟肿胀方面不准确[18,19]。

然而，当患者病史不明确或平安无事，并且体格检查被肥胖，既往手术，放射或创伤所掩盖时，成像对于正确诊断的评估至关重要，因此，在建立最佳管理方面[20,21] 。

成像有四个目标：找到病变的确切定位，找到潜在致病性疾病的证据，区分固体与含有液体的囊性病变，在含有液体的病变的情况下进行US或CT引导的抽吸[20]。

超声检查作为腹股沟疝的初始诊断成像模式是广泛可用的，非侵入性的，可重复的，用于诊断其他病症，具有成本效益，被患者广泛接受，并且在可疑病例中显示出高灵敏度和阳性预测值[[ 20]，[21]，[22]，[23]]。

然而，虽然诊断腹股沟疝的超声检查显示准确性较高，但已被证实在软组织脂肪瘤的诊断中具有较低的准确性（敏感性为52％，特异性为86％）[24]。

应考虑操作者对临床检查和超声检查在检测和解释腹股沟病理状况方面的依赖性。超声检查结果通常与临床判断一起解释，有时正是这种相互作用可能会影响放射科医师的意见。

可能有必要扩大CT或MRI的诊断方法，无论诊断在临床和超声检查中是否不清楚或不可靠，因此腹股沟疼痛或腹股沟肿胀的原因或任何来源的腹股沟肿胀需要进一步的诊断调查，如计算机断层扫描和磁共振。诊断疑虑[1,22,25]。

超声检查在腹股沟病理状态的诊断途径中起着重要作用，但在某些情况下，它不能成为决定性的诊断工具[18]。

尽管研究腹股沟区域的诊断工具有显著增强，但有时在手术室中可以揭示诊断游戏的最后一个场景[25]。

外科医生必须意识到误诊可能导致错误的治疗策略;因此，必须进行细致而细致的手术探查才能达到正确的诊断并避免并发症[18,26]。

达到全面的术前评估对临床医生来说是一项挑战，诊断成像可能有助于实现这一目标，但外科医生通常在诊断途径中起关键作用[17]。

这两个股骨区脂肪瘤病例及其有趣的临床特征无疑对作者的诊断工作提出了挑战。 术前诊断这种不常见的病理实体并不容易。 确定解决临床困境的唯一方法是术中检查。 实际上，确保正确的诊断并排除嵌入的股骨突出的存在是外科手术的第一个范围。 这包括仔细解剖股骨窝以排除由股骨环引起的小疝的发生。 一旦确定了正确的诊断，就可以安全地进行肿块的清除。


4. 结论
上述两个病例似乎进一步证实，尽管术前诊断途径准确，但在股骨窝内扩张的脂肪瘤的发生可能导致对诊断结果的误解。在表征这种情况的症状中，在股骨区域中局部疼痛可以起到基本和误导性作用，该疼痛可以向头部朝向腹壁照射并且在尾部向尾部照射。局部疼痛和不适似乎与患有压缩损伤的股三角的狭窄空间内的脂肪瘤的扩大严格相关。组织学特征似乎证实影响脂质体的损伤是由慢性压迫引起的。股骨疼痛的发生（通常是恶化）是导致误导临床状态的最重要因素，有利于通过股骨环的更常见的内脏突出。尽管很难实现股骨脂肪瘤的术前诊断，但在与股骨区疼痛相关的不确定诊断证据的情况下，应牢记这一点。

参考：
Lipoma of the fossa femoralis mimicking a femoral hernia. Report of 2 cases
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