眼睑皱褶形成对单侧上睑前额悬吊术后美学效果的影响

概要
背景：
眼睑皱褶在确定眼睑对称性方面起着非常重要的作用。进行该研究以比较有或没有眼睑褶皱形成的硅胶棒额叶悬吊手术后的美容效果，用于矫正单侧，先天性上睑下垂。

方法：
前瞻性，介入性研究。 100名患有单侧，先天性上睑下垂，提肌肌力较差的患者，由一名面部整形外科医生操作，持续5年（2011-2016）。第一组有50名患者，他们接受了硅胶吊带（Bvi Visitec）额肌悬吊手术。 II组有50名患者，他们接受了额肌悬吊硅胶吊带（Bvi Visitec）手术，并结合眼睑折痕形成和提肌肌肉切除（需要时）。在1年的随访后，由患者自己和3名盲法医师观察者评估美容结果，并通过5分问卷客观地记录。

结果：
通过主观和客观评估证实，II组患者比第I组患者更满意。

结论：
有机硅吊带额叶悬吊手术，结合眼睑折痕创建和提肌切除手术（需要时），提供更好的对称性，优越的美容和优秀的患者满意度。


介绍
眼睑下垂的主要病因类别是肌源性，腱膜炎，神经源性，机械性和创伤性.1-3眼睑下垂矫正的治疗选择主要取决于提肌上睑肌（LPS）的作用.4-6前额悬吊是推荐的手术，表明严重的先天性上睑下垂，LPS作用较差（≤4mm）的患者.4-6基础手术技术自成立以来一直保持不变，除了加入更新的吊带材料。可以使用各种吊带材料，硅胶棒吊带是最新的选择，与多种优势相关.7-9虽然清除视轴的功能结果很重要，特别是对于有可能患弱视的儿童，可接受的美容效果通过与另一个眼睑创建上眼睑皱褶和眼睑对称来实现同样重要.10,11

使用硅胶棒的额肌悬吊手术给出了良好的美容效果，在多项研究中，眼睛的边缘反射距离（MRD）与正常眼睛相当.12-14然而，患者仍然不满意。在询问作者的患者时，确定患者不满意主要是由于手术眼中没有眼睑褶皱。此外，在这种传统的额肌悬吊手术中，无功能LPS的无声性，提肌的聚拢以及收紧吊带的上覆松弛的眼睑皮肤导致多个非美学眼睑褶皱的形成。眼睑褶皱的缺失和眼睑褶皱的形成损害了与正常眼睛的对称性并且妨碍了患者的满意度。

为了更好地治疗这些问题，传统的硅胶吊带额叶悬吊手术技术与眼睑折痕形成和提肌肌肉切除相结合（需要时）。在本文中，将这种改良的硅胶吊带额叶悬吊术的结果与传统的额肌吊带术相比较。


方法
这是一项前瞻性的介入性研究，于2011年1月至2016年8月在印度孟买的三级护理面部整形外科中心（The Esthetic Clinics）进行。获得了机构审查委员会的批准。从所有相关患者获得了手术的书面知情同意书，并公布了相关的临床照片。患者书面同意接受手术时提到作者正在进行这项研究，以评估和比较硅胶棒额叶悬吊手术后有无眼睑皱褶形成的美容效果，以矫正单侧，先天性上睑下垂。

所有连续的，单侧的先天性上睑下垂患者，与LPS作用不良相关，来到该机构，都包括在该研究中。排除标准是存在Marcus Gunn下颌眨眼，斜视，先前的眼睑手术，创伤和盖裂伤史，弱贝尔现象（小于2+），干眼和其他眼表异常，以及与上睑下垂相关的全身性疾病，如重症肌无力，肌强直性营养不良，甲状腺功能减退性眼病，睑裂，慢性进行性眼外肌麻痹。

两组在年龄和LPS作用方面相匹配。使用随机数字计数器将患者随机分配到第I组和第II组。这两组之间没有相关的人口统计学差异。所有患者均由一名面部整形外科医生操作。在第I组（50个眼睑）中，使用五边形方法，在眉毛上方具有3个刺入切口并且在眼睑皮肤切口上具有2个上睫毛切口。硅胶吊带材料穿过前额切口并沿着t骨表面穿过。在组II（50个眼睑）中，测量正常眼睛的眼睑皱褶，并且除了早期切口之外，在被操作的眼睛中产生眼睑褶皱切口（与另一只眼睛处于相同水平）。需要时，通过眼睑褶皱切口摘除提肌。通过切口产生眼睑皱褶。其余步骤与I组相同。术前和术后的照片，以及接受外科手术的所有100名患者（100只眼睑）的医疗床单进行了维护。

收集和分析的数据包括年龄，性别，随访，LPS功能，术前和术后上盖MRD-1，睑裂高度，边缘折痕距离（MCD），眼睑软骨显露，主观满意度评分（SSS）和客观评估分数（OAS）。使用软件SPSS 17进行统计学分析。

术前评估
除了详细的上睑下垂检查外，所有患者都接受了完整的眼科检查。上睑下垂检查包括测量眼睑折痕高度或MCD，主要凝视中的盖裂高度，LPS肌肉功能，MRD-1，MRD-2，眼球筋膜，巩膜显示和贝尔现象，范围从4+（暗示完全消失）上眼睑下方的角膜）为零（相当于完全没有贝尔现象）。

在所有情况下，眼睑褶皱只能在术前想象，因为很少有薄皮肤线代表。由于眼睑褶皱的定义不明确，因此在眼睑下垂患眼中术前MCD为0 mm。

操作技术
第一组
在所有情况下都标记了额叶悬吊点。在放置用于保护球体的盖板并使用＃15手术刀刀片之后，在上盖中制作2个长度为2mm的水平切口，在睫毛线上方2mm处穿过皮肤和前部肌肉直至t骨。将颞切口置于角膜缘的3点钟位置，并将鼻切口置于角膜缘的9点钟位置（图11）。


图1
作者修改过的技术的步骤。A，一名11岁男孩，左眼先天性上睑下垂，LPS功能差。 B，给予盖子折痕切口和提肌，解剖并摘除。 C，然后以通常的方式通过硅胶吊带。 D，同一男孩的术后1周照片显示对称的眼睑折痕和眼睑软骨上显示。在盖组织中仍然存在手术水肿。

在皮肤和皮下组织中在眉毛的上边缘上方制作三个切口，每个切口长度为2mm，以到达额骨膜。将中间切口置于眉毛上方10mm处。内侧和外侧切口分别放置在眉毛的上边缘，与内侧和外侧的canthi一致，以便在眉毛上方形成等腰三角形。在手术结束时，在中央上方眉毛切口上方形成口袋以掩埋硅胶吊带结。硅胶吊带（Bvi Visitec，英国Beaver Visitec国际有限公司）从中央眉前切口切入鼻上切口，下至睫毛上切口并回到颞上切口，然后最终通过中央眉前切口（图1）.1）。硅胶棒的两端穿过硅胶套，以防止杆，术后滑脱。使用另外的聚丙烯5-0缝合线将套管系在套管下方，以防止滑动。硅胶杆端深埋在额肌腹部。眉毛切口用6-0聚丙烯缝合。完成该程序后，施加抗生素软膏，并使用6-0丝线缝合材料放置Frost缝合线。

第二组
标记和切口按组I进行。然后，标记眼睑褶皱切口，与另一只正常眼睛的眼睑褶皱完全对应。打开眼眶隔膜并检查LPS肌肉。如果看到LPS肌肉聚集起来，在机械抬高眼睑时，将多余的LPS肌肉横切并摘除，留下足够的肌肉残端直到上t骨边缘（眼睑处于抬高位置），没有任何聚拢。然后以与上述组I相同的方式通过硅树脂吊带。将眼睑皱褶切口边缘处的眼轮匝肌缝合到提肌的切割边缘，用6-0聚乳酸中断缝合，加深和强调折痕。在如上所述闭合眉毛切口之前，使用跑步的6-0聚丙烯缝合线在2层（即眼轮匝肌，6-0聚乳酸和皮肤）中实现闭合。完成该程序后，施加抗生素软膏，并使用6-0丝线缝合材料放置Frost缝合线（图22）。


图2。
第I组患者的结果。患者的术前和术后照片，右眼下垂，提肛作用差。患者在第1组接受了额肌吊带手术。患者的术后照片显示，在额肌吊带手术后，盖子折痕上方区域有不对称的盖子折痕和丰满度。

两组均采用轻度压缩敷料进行角膜保护1天。口服抗生素和镇痛药处方5天。如果没有角膜上皮缺损，第二天早晨除去Frost缝合线。延迟去除Frost缝线，直到角膜上皮缺损完全愈合。

术后随访
术后眼睑褶皱，t骨显示，对称性和眼睑高度由3名盲法，独立的医师观察者评定为不可接受，差，公平，良好和优异的结果（分别为1-5分级）。医生观察员在他们的住院医师/最高奖学金培训，手术和皮肤病学方面都超过5年。该OAS在最后一次随访时评估，该术后12个月进行了评估。患者满意度分级在术后12个月通过5点SSS类似地进行，作为不可接受的，差的，公平的，良好的和优异的结果（分别为1-5分级）。 OAS和SSS都基于以下两个问题：

1）美容术后手术怎么样？
2）手术后的眼睛是否与其他眼睛手术后对称？
家长代表12岁以下的儿童回答了这些问题。对于10岁以下的儿童，不可能进行视野测试。在其他患者中，使用对抗方法来评估优越的视野。在术后1,3和12个月进行MRD-1，盖裂高度和眼睑褶皱高度的测量。在术前所有病例中，作者认为MCD为零。因此，从上眼睑边缘到眉毛下边缘的完整距离成为有效的t骨展示。然而，一旦产生盖子折痕并且盖子折叠发展，t眼节目就可以从上眼睑边缘到盖子折叠变得可测量。因此，测量了上眼睑皮肤显示的有效“减少”（t骨展示）。作者同意使用眼睑软骨显露可能是评估患者的更好方法，但会使术后计算变得非常困难。

在初次凝视和下凝视中，术前和在1,3和12个月重复进行摄影，以评估上盖轮廓和对称性。使用照片的客观评估评估眼睑轮廓。所有3名蒙面观察者对配对的术前和术后照片进行了审查。观察者在主观尺度上对眼睑轮廓进行分级：0 =差，1 =公平，2 =良好。在照片中评估了高点的三角峰值，内侧或侧向位移以及眼睑轮廓的平坦化。还评估了术后并发症，如角膜表面疾病，过度矫正，矫正不足和肉芽肿形成。可接受的结果包括对称（≤1mm差异）和适当高度的折痕和眼睑裂缝。对于无并发症的患者，术后1周和4周，3个月和12个月进行随访。如有必要，更频繁地检查患者。


结果
共有100名眼睑，100名患者，其中男性56名，女性44名，平均年龄18.90±14.56（范围2-53），接受了其中一种手术。在第一组中，平均年龄为17.20±14.96（范围，2-51岁）;在第二组中，平均年龄为20.60±12.16（范围，2-53岁）。

第二组的二十六个眼睑进行了提肌切除术。

在第一组中，OAS报告在对称的盖裂和盖子折痕方面取得了令人满意的结果，在48％的病例中实现了不到1毫米的矫正不足或过度矫正。在第二组中，在95％的病例中，在对称的眼睑裂和眼睑折痕方面取得了令人满意的结果，并且在矫正不足或矫正不足的情况下小于1毫米。两组患者的眼睑轮廓均良好。

对于观察者1,2和3，组I中问题1的平均OAS分别为2.2,2.7和2.1。对于观察者1,2和3，组I中问题2的平均OAS分别为1.0,1.6和1.1。对于观察者1,2和3，组II中问题1的平均OAS分别为4.4,3.9和4.5。对于观察者1,2和3，组II中问题2的平均OAS分别为4.2,3.8和3.9。对于两个具有良好一致性的问题（kappa值= 0.615），所有3名审查员给出了统计学上相似的结果。对于这两个问题，OAS在第II组中比对于第一组更好，正如3位检查者中的任何一位所分析的那样（Pearson卡方系数= 2.000，df = 3，P = 0.000）。通过重新评估20名患者（每组10名）来计算观察者内变异性，以确认评分。在重复性方面得分可靠（kappa值= 0.810，非常好的一致性）。对于问题1和2，组I中的平均SSS分别为2.3和1.4。对于问题1和2，组II中的平均SSS分别为4.5和4.1。因此，与组I相比，组II中SSS更好（皮尔森卡方系数= 1.700，df = 4，P = 0.000）。

所有受试者均有先天性上睑下垂，伴有提肌功能差。术后MRD-1平均增加3.05±0.98 mm（P = 0.001）。组I中的MRD-1从0.25±1.29显著改善至3.38±0.56 [P值0.000，方差分析（ANOVA）;图3] .3]。 II组MRD-1从0.25±1.23显著改善至3.00±0.33（P值0.000，ANOVA;图4] .4] MRD-1的组间比较（Mann Whitney检验）显示无显著性差异。 P值为0.07。因此，两组的眼睑边缘均相似，并且两组的功能性眼睑下垂矫正相当。在两组中，患者均能获得清晰，无限制的视野。


图3。
第二组患者的结果。 在改良额肌吊带手术和切除提肌后进行对称眼睑折痕和眼睑软骨患者的术前和术后照片。


图4。
第二组患者的结果。患者的术前和术后照片，显示对称的眼睑折痕和眼睑软骨显示，在修复额肌吊带手术和切除提肌后进行。

与未组I的变化相比，组II中的MCD从0显著改善至8.44±0.86mm（P值0.000，ANOVA）（图（图4）.4）。由于在这些患者中未形成眼睑褶皱，因此组I中的MCD没有显著的统计学改善。更确切地说，在睑板上形成一个眼睑褶皱，使t骨表现难以被欣赏（图3）.3）。 T组的所有患者（P值= 0.358，ANOVA）和II组（P值= 0.000，ANOVA）均出现T骨改善（t骨减少）。然而，仅在II组中具有统计学意义（P值= 0.000）。

两组中的所有患者都能够充分闭眼，以保护角膜。


讨论
眼睑之间的对称性对于在单侧上睑下垂中实现优异的美容和优异的患者满意度是至关重要的。尽管在上睑下垂LPS作用较差的前额悬吊手术可以给患者一个完全匹配的眼睑孔高度并完全消除上睑下垂，11-13,15患者仍然不是美学上完全满意的。

在文献中，提出了许多修改和建议，以改善额肌吊带手术后的眼睑褶皱形成。 Yagci和Egrilmez，在对27名患者的回顾性研究中，16名，通过眼睑折痕方法报告了更好的美容效果。他们建议通过直接可视化将吊索穿过眼睑软骨，这可以通过眼睑折痕切口实现.16另一项研究定义了一种精细的筋膜吊带术，其中筋膜带同时固定在睑板的上缘。前睑盖的切口边缘，以产生适当的眼睑折痕.17其他外科医生更喜欢通过改造眼睑折痕作为第二阶段手术，在初级吊带手术后几个月来改善美容外观.18,19

根据作者的经验，单侧上睑下垂手术后不对称的眼睑折痕显著阻碍了2个眼睑之间的对称性（图3）.3）。即使MRD与另一个完全相同，正常眼睛这种不对称性导致患者感觉“仍然是上眼睑”，从而降低了患者的满意度。

在复杂的先天性上睑下垂中，患者有相关的Marcus Gunn下颌眨眼现象，需要通过眼睑折痕切开消融一部分LPS肌肉，并将眼睑重新悬浮在眉毛上，以消除相关的同步性眨眼.20此切口也导致明确的眼睑折痕的发展，导致患者满意度更高。在这些患者中，差异显然在于眼睑折痕和上眼睑t骨表现，后硅胶吊带额叶悬吊下垂手术。

大多数LPS作用较差的上睑下垂患者有先天性的LPS肌肉，这种肌肉很薄，营养不良和无力.20在传统的额肌吊带悬吊手术后，这种无功能的肌肉在前隔膜上部区域聚集并形成丰满。 t骨节目的缺失导致女性患者进一步不满，她们抱怨在上睑下垂手术后的眼睛中没有涂抹眼睫毛膏和/或眼影的地方。作者在看到揉皱的外观时切除了多余的LPS肌肉。眼轮匝肌和皮肤分层闭合有助于形成疤痕并进一步定义眼睑褶皱（图4）.4）。然而，应该清楚地注意到，LPS切除的唯一作用是通过去除由过量的失张力LPS肌肉产生的聚束外观来改善睑上褶皱的外观。作者没有将更高的眼睑高度归因于提肌肌肉切除。这种添加眼睑折痕切口的技术具有额外的优点，即允许通过眼睑折痕切口（当需要时）去除多余的皮肤，从而允许眼睑成形术，使眼睑更加对称。

在这两组中，由于MRD-1的可比性改善，患者能够获得明确的无限制视野。第二组术后美容满意度较高。

结论
从远古时代开始，上眼睑边缘位置（MRD-1）是对上睑下垂手术成功程度进行分级的明显措施。通过加入额外的眼睑折痕切口和切除静脉提肌（当需要时），作者改良的额肌吊带手术技术可以更好地解决眼睑折痕和眼睑显示之间的对称性。通过使用2组，经过长时间的随访，作者的研究比较并清楚地证明了改良手术方法在解决这些问题方面的益处，从而提高患者的满意度。这项研究的优势在于，这是一项前瞻性研究，观察者是盲目的，涉及大量患者。

总之，作者发现使用额肌悬吊的改良手术方法在手术结果方面有统计学意义上的显著改善。因此，作者建议在与LPS不良作用相关的单侧上睑下垂中进行的所有额肌吊带术中，应通过上眼睑褶皱切口（必要时）进行眼睑褶皱的创建和LPS肌肉的切除。

参考：
Effect of Eyelid Crease Formation on Aesthetic Outcomes post Frontalis Suspension for Unilateral Ptosis
1. Beard C. Ptosis. 1969:St. Louis, Miss.: Mosby; 39.
2. Frueh BR. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology. 1980;87:1019–1021. [PubMed]
3. Beard C. A new classification of blepharoptosis. Int Ophthalmol Clin. 1989;29:214–216. [PubMed]
4. Beard C. A new treatment for severe unilateral congenital ptosis and for ptosis with jaw-winking. Am J Ophthalmol. 1965;59:252–258. [PubMed]
5. Beard C. The surgical treatment of blepharoptosis: a quantitative approach. Trans Am Ophthalmol Soc. 1966;64:401–487. [PMC free article] [PubMed]
6. Beard C. Ptosis. 1981:3rd ed St. Louis, Miss.: CV Mosby; 191–192.
7. Goldberger S, Conn H, Lemor M. Double rhomboid silicone rod frontalis suspension. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1991;7:48–53. [PubMed]
8. Carter SR, Meecham WJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology. 1996;103:623–630. [PubMed]
9. Tillett CW, Tillett GM. Silicone sling in the correction of ptosis. Am J Ophthalmol. 1966;62:521–523. [PubMed]
10. Taherian K, Atkinson PL, Shekarchian M, et al. Comparative study of the subjective and objective grading of ptosis surgery outcomes. Eye (Lond). 2007;21:639–642. [PubMed]
11. Goldberg RA, Lew H. Cosmetic outcome of posterior approach ptosis surgery (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2011;109:157–167. [PMC free article] [PubMed]
12. Yoon JS, Lee SY. Long-term functional and cosmetic outcomes after frontalis suspension using autogenous fascia lata for pediatric congenital ptosis. Ophthalmology. 2009;116:1405–1414. [PubMed]
13. Bernardini FP, Cetinkaya A, Zambelli A. Treatment of unilateral congenital ptosis: putting the debate to rest. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24:484–487. [PubMed]
14. Kersten RC, Bernardini FP, Khouri L, et al. Unilateral frontalis sling for the surgical correction of unilateral poor-function ptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21:412–416; discussion 416. [PubMed]
15. Lew H, Goldberg RA. Maximizing symmetry in upper blepharoplasty: the role of microptosis surgery. Plast Reconstr Surg. 2016;137:296e–304e. [PubMed]
16. Yagci A, Egrilmez S. Comparison of cosmetic results in frontalis sling operations: the eyelid crease incision versus the supralash stab incision. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003;40:213–216. [PubMed]
17. Chen TH, Yang JY, Chen YR. Refined frontalis fascial sling with proper lid crease formation for blepharoptosis. Plast Reconstr Surg. 1997;99:34–40. [PubMed]
18. Allen RC, Hong ES, Zimmerman MB, et al. Factors affecting eyelid crease formation before and after silicone frontalis suspension for adult-onset myogenic ptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015;31:227–232. [PubMed]
19. Allard FD, Durairaj VD. Current techniques in surgical correction of congenital ptosis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010;17:129–133. [PMC free article] [PubMed]
20. Cates CA, Tyers AG. Results of levator excision followed by fascia lata brow suspension in patients with congenital and jaw-winking ptosis. Orbit. 2008;27:83–89. [PubMed]