体重是术后扁桃体切除术出血的预测危险因素吗？

概要
目的
确定儿科人群中年龄别体重百分位数与扁桃体切除术后出血量之间是否存在相关性。

学习规划
回顾性研究。

方法
本回顾性研究纳入了2012年6月至2015年3月期间在三级儿童医院接受扁桃体切除术或未行腺样体切除术的1518名15岁以下患者。记录患者人口统计学信息，手术和术后变量，以及术后扁桃体切除术出血的类别和日期。对整个队列进行Fisher精确和序数逻辑回归分析。

结果
整体扁桃体切除术后出血患病率为2.2％，一级和二级患病率分别为0.78％和1.34％。体重百分比，性别，扁桃体切除术的适应症或方法，或术后使用NSAID，抗生素或麻醉剂与扁桃体切除术后出血无显著相关性。术后使用地塞米松与扁桃体切除术后出血后3类患者之间存在显著相关性（P = .028）。

结论
作者研究中的扁桃体切除术后出血率与文献中引用的一致。在年龄别体重百分位数与扁桃体切除术后出血的发生率之间没有相关性。一项新发现，术后给予地塞米松可显著提高术后扁桃体切除术后出血的发生率。

关键词：扁桃体切除术，肥胖，术后，出血，小儿

介绍
扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的外科手术之一，在美国每年大约进行50万例手术，其中大多数手术是针对15岁以下儿童进行的.1,2扁桃体切除术的适应症包括扁桃体炎，扁桃体周围脓肿，链球菌运输，出血性扁桃体炎，扁桃体不对称和阻塞性睡眠呼吸暂停3，最后占目前扁桃体切除术指征的80％.4尽管有常见的做法，但手术风险与疼痛，呼吸困难，脱水和出血有关。扁桃体切除术后出血（PTH）是最常见和最常见的风险之一，占并发症的三分之一。然而，与PTH相关的引用死亡率在文献中为16％至54％[6,7]。无论是原发性还是继发性出血状态，PTH的发生率为0.12％~18％.8,9,10,11 ，12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22

有许多研究调查PTH与围手术期类固醇，非甾体类抗炎药（NSAIDS），抗生素和麻醉药的使用之间的因果关系，以及手术方法，适应症和性别.8,23,24,25然而，文献缺乏关于肥胖与PTH关系的充分研究。在美国，大约35％的成人和17％的儿童肥胖.27,28据作者所知，仅有一项来自奥地利的研究该研究的研究，其中没有发现肥胖和PTH之间的关联。然而，他们的研究，在一个只有12％的成年人和7％的儿童人口肥胖的国家，包括儿童和成人.9

已知肥胖会导致慢性炎症。在普通外科文献中，已经证明其导致手术并发症的发生率增加，例如伤口愈合延迟和感染，导致更高的发病率和死亡率.29随着肥胖率的增加，除了进行大量扁桃体切除术外每年，研究肥胖对扁桃体切除术后并发症（包括出血）的影响非常重要。作者的人口是研究肥胖与PTH关系的理想场所，因为密西西比州是全国肥胖率最高的国家之一.27,28

儿童肥胖被定义为大于或等于性别和年龄的第95百分位数的体重指数（BMI），而超重被定义为BMI大于或等于第85百分位，但小于第95百分位的性别和30.不幸的是，不到50％的初级保健医生会定期评估儿童的BMI，并将时间限制作为主要障碍.31按年龄百分位数分层的体重可用作儿童肥胖的筛查工具，而不是BMI。 Gamliel等人证明，使用第90和75年龄体重百分位数来确定肥胖和超重儿童是高度敏感的，分别为94.3％和93.2％，这些截止值与儿童人群中的BMI相对应.30

本研究旨在阐明在儿科人群中，年龄和PTH分层的体重之间是否存在相关关系。作者的零假设是不存在相关性。其次，作者试图确定文献中先前研究的任何其他可修饰因素是否可预测PTH，包括围手术期NSAID，麻醉，抗生素或类固醇使用，手术方法，扁桃体大小，性别，年龄，居民研究生年或适应症。

材料和方法
研究设置与设计
这项回顾性研究在密西西比大学医学中心（UMMC）进行，这是一所三级学术医院。密西西比大学医学中心（UMMC）的机构审查委员会批准了这项研究。在该研究中，确定了包括在2012年6月至2015年3月期间在UMMC接受扁桃体切除术或未行腺样体切除术的1518名15岁以下的患者。没有满足纳入标准的病例被排除在研究之外。

研究定义
出血类别分为1型（报告出血），2型（出血需要ER就诊/住院治疗）和3型（出血需要在手术室控制）。出血也记录为初次出血（手术后24小时内）或二次出血（手术后超过24小时）。

数据采集
检查图表以收集每位患者的以下数据点：患者年龄;性别;手术的主要适应症;以千克为单位的重量;根据疾病控制中心（CDC）指南的年龄体重百分比;手术（扁桃体切除术+/-腺样体切除术）;方法（Bovie electrocautery，Snare，Coblator）;外科医生;居民研究生年;扁桃体大小;腺样体大小;规定的术后麻醉药，抗生素，类固醇或Carafate;使用NSAIDS进行术后疼痛控制的说明;发生PTH; PTH事件的类别和日期（如果适用）。检查手术图，出院指导，术后访视，电话沟通和护理记录，以收集上述数据。

所有图表评论均由两名作者（主要耳鼻喉科住院医师（AO）和高级医学院学生（AJH））进行。图表评论分别在几天的时间内连续进行，以分别抵消疲劳和变异。所有图表审查均由AO监督。由于记录了明显的客观变量，进行审查的短时间过程以及审查人员数量有限，因此评估者之间的差异并不显著。

统计分析
患者特征显示为连续变量的中位数（四分位数间距）或分类变量的n（％），因为数据的偏差需要非参数统计分析方法。使用Wilcoxon双样本t检验近似比较连续变量，并使用Fisher精确检验比较分类变量。未经调整的逻辑回归用于模拟扁桃体切除术出血与感兴趣的预测因子之间的关系。小于0.05的P值被认为具有统计学意义。使用SAS软件版本9.4（SAS Institute，Inc.，Cary，North Carolina，U.S.A。）进行分析。

结果
人口统计信息
表格表11提供了作者研究人群的人口统计信息。 性别分布相当平均，男性占优势的比例为53％（1418名中的748名）。 平均年龄为5.45岁，范围为1.26-14.97岁。 大多数扁桃体切除术使用Bovie电烙术（85.4％）进行。 许多手术都列出了多种适应症。 大约一半（50.1％）的患者接受了术后地塞米松的处方，而四分之三的患者接受了麻醉处方。 在此期间，共有六位主治外科医生进行了扁桃体切除术，大部分病例（82％）由作者的经过培训的儿科耳鼻喉科医生进行或监督，在此期间有27名居民参与。 不同水平的研究生年份或参加者之间的出血率无显著差异。

表格1
患者特征

AT =扁桃体切除术; B = 电烧灼器; C = 共沸器; OSA =阻塞性睡眠呼吸暂停; PFAPA =周期性发热，口疮性口炎，咽炎，颈部腺炎; PTA =扁桃体周围脓肿; SDB =睡眠不安的呼吸; S = Snare（冷钢技术）; T =扁桃体切除术。

扁桃体切除术后出血率
总体PTH发生率为2.2％，初级和次级PTH分别占0.78％和1.34％。类型1的PTH为0.71％（n = 10），类型2为0.71％（n = 10），类型3为0.78％（n = 11）。

变量与扁桃体切除术后出血的关系
术后使用地塞米松是唯一与3类PTH显示出统计学显著相关性的变量（P = .028）。 1类和2类出血与PTH无显著相关性，P = 0.078，P = .082。总体而言，接受术后地塞米松治疗的患者扁桃体出血的可能性是未给予地塞米松治疗的患者的1.8倍，但是需要手术治疗的扁桃体出血的可能性要高10.1倍（第3类），如表22和表33所示。

表2
未经调整的关系（Logistic回归）。


表3
未经调整的关系（多项Logistic回归）。

增加年龄别体重百分位与PTH无关。无论年龄体重是连续变量还是百分位括号（0-10％，19-20％等），都是如此。总体而言，出血率较低，出血比率的手术方法之间无显著差异（P = .657）。同样，性别，扁桃体切除术的适应症，或术后使用NSAID，抗生素或麻醉剂与扁桃体切除术后出血无明显相关性，如表33所示。

讨论
由于扁桃体切除术是美国儿童最常用的手术方法之一，许多研究已经检查了扁桃体切除术后的主要并发症发生率和致病因素的存在。虽然文献中的大部分数据都是相互矛盾的，但这些研究对于提高手术的安全性以及限制与这些并发症相关的就诊成本负担非常重要。

最近的研究表明，腺样体扁桃体切除术后非计划性的回访率为6.3-11.4％，12,13,32，其中PTH占这些就诊的24.2-37.4％.13,14 Curtis等人发现平均成本与PTH为1502.14美元此外，PTH被描述为扁桃体切除术后最常见的并发症之一，导致医疗事故索赔和死亡，占一项研究中33.7％的索赔和52.4％的死亡.7然而，2013年的调查问卷通过耳鼻喉科 - 头颈外科学院显示PTH是导致扁桃体切除术后死亡的原因，仅占16％.6尽管存在差异，但重要的是要注意PTH通常是致命的，因此仍然是一个重要的话题。研究。作者研究中发现的总PTH发生率为2.2％，初级和次级PTH分别占0.78％和1.34％。这些速率与文献中目前描述的速率相当，分别为0.2-2.2％和0.1-3％

在作者所在机构观察肥胖儿童连续几次扁桃体出血后，作者的研究旨在确定年龄别体重百分位与PTH之间是否存在相关关系。这是英国文献中唯一专门研究这种关联的研究。选择年龄体重百分比作为研究变量，因为它已被证明是儿童肥胖的敏感筛查工具，与BMI相当.30此外，在作者的机构中​​，与大多数人一样，体重是必要的。进行手术并在手术当天进行准确的测量，同时记录高度。

作者选择在作者的研究中使用CDC体重年龄百分位，而不是世界卫生组织（WHO）参考。这样做的决定主要基于目前对24个月以上儿童使用CDC数据的建议，占作者研究中98％的患者。此外，创建WHO曲线是为了描述健康儿童在最佳条件下的生长情况，不包括未经母乳喂养超过12个月的婴儿。疾病预防控制中心的数据来自一个样本人口，其中只有50％是母乳喂养.33根据疾病预防控制中心收集的最新母乳喂养数据，大约50.5％的密西西比儿童是母乳喂养.34因此，作者认为年龄百分位数的体重将是在作者的患者群体中使用CDC数据最准确。

作者的研究未显示年龄别体重百分位数与扁桃体切除术后出血的发生率之间存在正相关，类似于之前在奥地利进行的研究[9]。但是，作者的研究首次表明在主要超重时缺乏相关性。和肥胖人群，年龄别中位数的重量百分位数为75.26％。因此，作者的研究表明，肥胖患者群体中的进一步预防措施可能是不必要的，至少在扁桃体切除术后出血方面是这样。作者还发现PTH与术后使用NSAID，抗生素，麻醉药之间没有统计学上的显著相关性;扁桃体或腺样体大小;指示;方法;常驻研究生年;性别或年龄。一般而言，文献中关于这些变量与PTH的致病关系的发现是混合的。

作者的研究显示，在术后给予地塞米松的多变量分析中，3类PTH的风险显著增加。 2014年，作者家庭机构开始在扁桃体切除术后第3天开始单剂量地塞米松的常规处方，以减少术后疼痛和脱水。美国食品和药物管理局（FDA）的黑匣子警告建议反对用于治疗扁桃体切除术后疼痛的可待因处方，并将患者视为“超快速代谢者”的危险继发，同时，常规的麻醉剂处方减慢“.35虽然作者75％的人口接受了麻醉处方，但在FDA警告之前，这些处方在研究期开始时都有所偏差。

美国耳鼻喉科 - 头颈外科学会于2011年提出的现行临床实践指南强烈建议对接受扁桃体切除术的儿童给予单次，术中剂量的静脉注射地塞米松.2值得注意的是，作者的机构通常采用根据AAO-HNS的建议，单次术中剂量的地塞米松。该建议是基于几项随机对照试验的证据，这些试验表明单次围手术期剂量的地塞米松可显著降低术后恶心和呕吐（PONV），疼痛并促进更快恢复口服摄入，而不会增加显著的发生率。 PTH.36,37自该指南发表以来，Gallagher等人在其随机对照试验中表明对该指南的支持显示，在扁桃体切除术后儿童单次围手术期服用地塞米松后，需要住院或再次手术的PTH率没有显著增加.24据作者所知，目前尚无研究在扁桃体切除术中术后使用类固醇的研究，因此作者的发现是新颖的。然而，作者承认，鉴于广泛的置信区间，这一发现既是偶然的，也是初步的，并强调需要进一步研究这种方式。

在设计作者的研究时，文献中PTH的不一致分类是明显的，迄今为止没有单一的可接受方法。一种方法根据出血史，在局部麻醉下需要直接压力或电灼的出血或全身麻醉下的再次手术进行分类10，而另一种方法则将历史出血的另一种“需要非侵入性治疗”替换为第一类.38其他研究使用Windfuhr和Seehafer的分类使用了五个级别的出血：自发停止，浸润麻醉，全身麻醉下的治疗，颈外动脉结扎和致死结果.11 Walner和Karas提出了一个非常相似的五类系统的标准化，范围从报告的出血到死亡.39

作者根据几个因素选择了PTH分类。一，作者希望确保那些报告出血的人被包括在内，因为他们并不是每个分类系统都有。二，儿童在成人等局部麻醉下不能耐受直接压力或电灼，并且许多提议的分类系统都是基于成年人群。三，作者认为将需要再次手术的患者与需要住院/急诊就诊的患者分开以确定再次手术率是恰当的。作者的分类与Gallagher等人RCT中使用的分类非常相似，不同之处在于作者将ED检查与住院治疗纳入2.24类。未来标准化和获得单一PTH分类的努力将有助于在研究之间进行比较。

作者的研究存在一些局限性。首先，扁桃体出血的总体低流行率使其难以研究。回顾性限制了所研究的变量，以及控制混杂因素的能力。例如，由于2014年之前的外科医生偏好，对45％的患者开了术后抗生素使用。作者认识到AAO-HNS不推荐使用这种抗生素。此外，患者家属的回忆偏差可能影响了术后就诊或电话中报告的（1型）出血的数量。此外，还有相当多的患者错过了他们的随访或电话，尽管所有患者都接受了特定的术后出院指导，鼓励他们在任何目击的出血时打电话。因此，作者假设大多数错过随访的患者术后正常。作者也无法控制患者出血到另一家医院的可能性;然而，作为该州唯一的学术三级医疗中心，这些患者最常转移到作者的中心。此外，作者不知道规定的术后药物是否按照指示服用，甚至填写。最后，再次手术的决定是由主治外科医生随叫随到的主观决定，因此在本研究中无法控制。

结论
作者研究中的扁桃体切除术后出血率与文献中引用的一致。 在年龄别体重百分位数与扁桃体切除术后出血的发生率之间没有相关性。 一项新发现，术后给予地塞米松可显著提高术后扁桃体切除术后出血的评分。 根据作者的研究结果，未来的前瞻性和更大规模的多机构研究对于研究PTH与其他术后类固醇使用之间的相关性是必要的。

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