一种使用肉毒杆菌注射治疗Fitzpatrick IV-VI型皮肤面部瘢痕改善的算法

概要
背景：
众所周知，面部伤口愈合不良，有明显的疤痕。因此，解决肌肉拉力对未成熟胶原蛋白的分散注意力的影响至关重要，这通常会导致疤痕恶化。

学习规划：
前瞻性临床研究。

方法：
招募了100名至少6个月随访的患者。所有瘢痕凹陷的患者都进行了瘢痕修复手术。在手术干预前两周，肌肉注射肉毒杆菌毒素围绕瘢痕，以防止面部肌肉运动。从术后第二周开始，在瘢痕修复手术后6个月，常规使用Cicatrix（含有活化的积雪草和樟子松，Catalysis，西班牙的配方），每天3次。术后6周，开始进行分数CO 2激光治疗，每4周进行一次。

结果：
使用客观评估分数和主观评估分数，取得分数的平均值。通过患者满意度调查和客观地通过医师评估测量，所有患者都具有令人满意的结果。

讨论：
在瘢痕修复手术前注射的肉毒杆菌毒素导致伤口稳定，伤口愈合更好，并且在愈合期间防止伤口扩大。

结论：
鉴于这项研究的结果，值得为患者提供面部疤痕，疤痕修复手术前的肉毒毒素注射，然后是Fractional C02激光，以及常规使用Cicatrix霜。

背景
在手术或创伤性切口后，面部疤痕因其难看的外观而臭名昭著。面部疤痕扩大仍然是一个耻辱，患者和外科医生经常最终失望。当倾向于拉开缝合线的相反力在最终成熟之前应用于新形成的胶原蛋白时，疤痕变宽，这个过程可能需要几个月才能完成。1 面部疤痕因扩大和愈合不良而臭名昭着丰富的面部肌肉组织，不断向不同方向拉疤痕，在成熟过程中不给胶原蛋白任何休息。2

牵拉分散力可以由诸如肌肉拉力，相邻皮肤的弹力和外部压力等因素引起;也就是说，疤痕的扩大主要是机械影响弹性和尚未成熟的胶原蛋白的结果。3 结缔组织生长因子（CTGF）的过度表达是增生性瘢痕形成的重要因素.3 愈合进一步受损随着皮肤中黑色素的增加。

已经提出了不同的方法来解决广泛的疤痕问题。皮质类固醇注射仍然很受欢迎，但最终的，甚至更加毁容的结果，包括薄，萎缩，毛细血管扩张，红斑性皮肤，因此世界各地的许多整形外科医生不愿意使用它们。其他方式包括辐射，超声波和硅胶应用，以及许多其他方式，但它们无法阻止潜在的病理过程，这是面部肌肉牵拉的分散注意力。4

有时，疤痕存在并需要翻修或有时病变需要切除，需要计划最佳结果。疤痕可能不会自然地符合面部或身体的松弛皮肤张力线的最佳方向。虽然Z或W成形术等切除技术可用于瘢痕方向的重新定向，但它们并不总是完全有效的替代方案，并且可能会使瘢痕伸长。这种手术技术在仔细执行时会减少而不是消除肌肉张力。在伤口愈合。由受损组织的连续移位引起的重复微创伤在愈合期间诱导延长的炎症反应和增加的代谢活动。因此，胶原蛋白和糖胺聚糖的细胞外沉积会加剧并导致肥厚性瘢痕。

在治疗剂量的肌肉注射肉毒杆菌毒素时，发生肌肉的部分化学去神经支配。这导致肌肉活动的局部减少，6消除了局部肌肉引起的张力，从而最小化肌肉拉力对这些伤口的影响。这可以阻止伤口的分心，这些伤口仍处于治疗过程中。因此，面部肌肉的暂时性麻痹提供了为愈合伤口提供休息的关键优势，直到胶原蛋白成熟，避免随后的微创伤，最终导致瘢痕肥大。

这种假设在亚洲印度患者中特别有用，Fitzpatrick的IV-VI型皮肤，伤口愈合和疤痕形成更严重。这个人群愈合不良的原因尚不十分清楚。假设在IV-VI型皮肤中大量存在的黑素细胞和黑色素负责皮肤瘢痕形成现象的信号传导机制。多种星座因子，如细胞因子（TGF-B1，白细胞介素-6，白细胞介素-8）的组合，在诱导真皮成纤维细胞分化为肌成纤维细胞的过程中发挥作用。这进一步可能导致纤维化细胞外基质的过度合成，扰动的基质体内平衡，收缩和基质金属蛋白酶合成减少，其在体外瘢痕形成中显著参与信号传导途径，有时导致肥大和色素性瘢痕。

作者假设使用新方案进行瘢痕愈合和瘢痕改善，包括在手术前2周给予足够剂量的肉毒杆菌毒素注射，并使用精心进行的瘢痕修复手术，然后每日局部应用Cicatrix（积雪草为基础的护肤霜） ）和FCO2激光每隔4周完成一次。鉴于作者对瘢痕愈合的解剖学和生理学的理解不断发展，并且鉴于同行评审的文献几乎没有任何关于改善IV-VI型皮肤伤口愈合的方法的文章，作者决定在前瞻性临床中测试该方案。研究涉及100名患者。

学习规划
进行了一项前瞻性临床研究，直至招募了100名随访至少6个月的患者。

入选标准
来自亚洲印第安人的两性成年人，他们同意参加审判并签署了详细的知情同意书。

面部疤痕超过6个月。

排除标准
在诱导之日起3个月内对瘢痕进行积极治疗的患者进入该试验。

除了脸部以外，身体上任何其他部位都有疤痕。

瘢痕疙瘩和大量肥厚性瘢痕。

研究日期：2016年1月至2017年11月。

材料和方法
一项前瞻性临床研究，患者入组，直至作者总共100名患者进行了至少6个月的随访。所有顺序患者，包括同意参加试验，向作者呈现疤痕改善的患者。使用Kwok和Tao 8 对面部疤痕的分类，并且将瘢痕分类为凹陷和抬高的瘢痕。

因此，作者观察了高位，扁平和凹陷的疤痕，并为每种上述亚型提出了不同的瘢痕治疗技术。升高和扁平疤痕（n = 2）用激光换肤，疤痕膏和其他非手术技术治疗，而凹陷的疤痕（n = 98）全部接受瘢痕修复手术，然后使用作者的疤痕方案治疗疤痕， 如下面所描述的。

术前
在手术干预前两周，作者在瘢痕周围使用肌肉注射肉毒杆菌毒素，以防止疤痕周围的面部肌肉运动。肉毒杆菌注射在组织中“足够”，并分布在瘢痕周围的多个位置，以防止瘢痕周围的任何肌肉运动，术后至少2个月。

作者假设通过防止面部运动干扰伤口愈合和瘢痕成熟，这种“伤口稳定”将导致更好的瘢痕愈合。然后，进行瘢痕修复手术。

外科管理
手术包括确保伤口多层闭合，伤口边缘外翻。手术尽可能沿着松弛的皮肤张力线定向疤痕线。在所有情况下使用不对称或虚线切口来降低能见度。进行了皮肤和皮下组织的显著破坏，使得伤口的边缘可以在没有任何张力的情况下相对。封闭在4层中进行。

深部组织到深部组织：这是用Polyglactin 4-0或5-0缝合线（取决于面部区域）进行的。目的是使伤口边缘尽可能接近。

皮下至皮下组织：这也是用Polyglactin 4-0或5-0缝合线进行的。该层的目的是使伤口边缘尽可能接近。

伤口并置的整个张力由这两组缝合线承担。然后，在此之后，作者采取了，

皮下组织缝合：5-0或6-0 Polyglactin，连续缝合，用于完全对抗伤口边缘。

按照此，

皮肤闭合：沿伤口长度，首先采取一些垂直矩阵缝合线，以外翻伤口边缘。此后，使用连续的5-0或6-0聚丙烯缝合线来施加伤口边缘。如果将缝合线移除长达7天，作者以前曾经历过亚洲印度皮肤患者伤口张开的经历。因此，术后10天取出这些皮肤缝合线。由于皮肤缝线是非生物反应性的，作者认为疤痕刺激，术后色素沉着和随后的瘢痕肥大显著减少。

术后管理
在直到去除缝线（10天）的直接时期，疤痕护理方案涉及每天两次使用抗菌洗剂（Betadine）和在伤口上施用抗生素乳膏（基于夫西地酸）的伤口清洁。缝合线去除后，使用类固醇乳膏（糠酸莫米松）7天，主要是为了防止任何术后色素沉着过度。在前3个月，患者被指示尽可能地限制瘢痕暴露于阳光下。在阳光下经常使用防晒霜。

从第二周起，在瘢痕修复手术后6个月，常规使用Cicatrix（含有活化的Centella Asiatica和Pinus Sylvestris，Catalysis，Spain的配方），每天3次。该霜的主要成分是积雪草（Centella Asiatica），其中含有三萜皂苷，积雪草酸和马来酸。作用机制涉及分子激活过程，刺激成纤维细胞，产生胶原蛋白（I型和III型胶原蛋白），调节表皮内稳态和调节瘢痕组织中的慢性炎症.9

此外，如果伤口开始变得色素沉着，在作者的皮肤科医生的监督下，使用含有曲酸和对苯二酚2％的皮肤美白霜一个月。

手术6周后，在这些患者中使用FCO2烧蚀激光皮肤表面重修术。已知FCO2激光皮肤表面重修会引起皮肤色素沉着过度，因此必须在Fitzpatrick IV-VI型皮肤中密切监测参数。使用的FCO2激光皮肤表面重修参数为30瓦功率，脉冲宽度为1毫秒，点距离为0.7-0.8毫米，叠加维持在2-3。每4周重复激光一次，直到瘢痕的外观似乎与周围皮肤混合。

临床评估
3名中立整形外科医生在治疗前后，1个月，3个月和6个月评估瘢痕。将这些评估总结为一个称为客观评估分数的数字，并取得分数的平均值（表（表1,1，2）.2）。患者在1个月，3个月和6个月填写问卷，评估疤痕的改善情况。将这些评估总结为称为主观评估分数（SSS）的单个数字，并取得分数的平均值（表（表1,1，2）.2）。这两个得分相当于0-20％至1,21-40％至2,41-60％至3,61-80％至4和81-90％至5的改善。

表格1。
在1个月，3个月和6个月显示主观评估和OAS


表2。
在1个月，3个月和6个月显示平均OASS和SSS


结果
用这种方案治疗的100名患者对于不同病因的疤痕具有优异的结果（图11-12）。有46名男性和54名女性，平均年龄为28岁（范围，19-47岁） 就Fitzpatrick皮肤类型而言，其中68种为Fitzpatrick IV皮肤类型，23种为Fitzpatrick V皮肤类型，9种为Fitzpatrick VI皮肤类型。


图1。
在患者1的图像之前显示，由于烧伤引起的面部瘢痕。


图12。
显示患者6的图像后，经过8次FCO2激光治疗。 18个月后拍摄的照片。


图2。
显示患者1的图像后，对因灼伤引起的面部瘢痕进行瘢痕修复手术。 经过8次FCO2激光治疗后的结果。 照片前后相隔12个月。


图3。
在患者2的图象前显示。


图4。
显示患者2的图像后，进行了瘢痕翻修手术。 经过6次FC02激光治疗后的结果。 照片前后相隔9个月拍摄。


图5。
在患者3的图象前显示。


图6。
显示患者3的图像后，进行了瘢痕翻修手术。 经过7次FC02激光治疗后的结果。 照片前后相隔12个月。


图7。
在患者4的图象前显示。


图8。
显示患者4的图像后，进行了瘢痕修复手术。 8次FC02激光治疗后的结果。 照片前后相隔15个月拍摄。


图9。
在患者5的图象前显示。


图10。
显示患者5的图像后，进行了瘢痕修复手术。 8次FCO2激光后的结果。 照片前后相隔18个月。


图11。
在患者6的图像之前显示，由于道路交通事故而遭受面部创伤。

疤痕的大小从1英寸到7英寸不等。疤痕具有不同的形状和形状，如线状，环状，新月形和不规则形状。 98名患者疤痕凹陷，2名患者疤痕抬高。沿表面张力最小的线条只有10个疤痕。

在100名患者中的98名中进行了瘢痕翻修手术。在瘢痕修复手术之前，使用肉毒杆菌毒素（Botox，Allergan，Irvine，CA）注射使瘢痕稳定。在瘢痕的两侧使用的平均肉毒杆菌毒素注射为25单位（范围，10-40单位）。两名瘢痕抬高的患者未接受手术，并选择使用Cicatrix疤痕减少霜和FCO2激光皮肤重修。 90例患者使用了W塑形术等不对称瘢痕切除技术。 8名患者需要更复杂的手术，如组织扩张手术，连续瘢痕切除等。所有患者均使用FCO2激光皮肤修复术;平均需要6次疤痕修正激光治疗（范围4-12次）。通过患者满意度调查和客观地通过医师评估测量，所有患者都具有令人满意的结果。平均SSS为3.8（范围，3.6-4.4），表明患者认为瘢痕后处理的改善比基线表现平均为76％。平均客观评估得分为3.7（范围，3.6-3.8），表明医生认为瘢痕后处理的改善平均比基线高75％。

讨论
由于面部肌肉的不断运动，面部疤痕可能愈合严重，这会影响伤口愈合和瘢痕成熟过程，导致更宽，更凹陷的疤痕。面部疤痕修复技术不断发展。面部疤痕修复可以纠正因伤口，以前的手术或烧伤或酸性发作或面部创伤等伤害引起的皮肤变化。疤痕修复程序还有助于通过减少皮肤和软组织挛缩来恢复功能。5，11

在一系列文章中，梅奥诊所的研究人员最初在一项随机，双盲，安慰剂对照的瘢痕研究中取得了有利的结果，其中注射了肉毒杆菌毒素的前额的一半比其安慰剂具有明显更好的外观。在创伤性创伤后，肉毒毒素也被用于预防动物模型中的瘢痕形成，并且已经证明可以防止尿道伤口愈合过程中胶原蛋白含量的增加[10,11]。

固定是伤口愈合的基本治疗原则，对于各种病变的治疗是常见的。铸件，板和缝线可最大限度地减少肌肉紧张对愈合伤口（包括皮肤病变）的负面影响。受损组织连续移位引起的反复微创会在它们达到强度和成熟之前诱导延长的炎症反应和愈合组织的扭曲。10

肉毒杆菌毒素消除了愈合伤口的动态肌肉紧张。它通过选择性地作用于外周胆碱能运动神经末梢产生其治疗作用，以抑制神经肌肉接头处神经递质乙酰胆碱的释放。这种抑制作用发生在神经毒素切割突触体相关蛋白25时，这是一种蛋白质，是成功对接和释放位于神经末梢内的囊泡中乙酰胆碱的蛋白质。10

Lee等人设计了一项前瞻性随机实验研究，以研究肉毒杆菌毒素对大鼠手术模型伤口愈合阶段的影响，包括宏观和微观水平。他们假设肉毒杆菌诱导的与皮肤缺损的手术伤口相邻的肌肉组织麻痹会使伤口边缘的重复拉力最小化，这将导致成纤维细胞反应和伤口纤维化的减少。

2000年，Gassner等人在梅奥诊所开始研究肉毒毒素在治疗面部伤口方面的另一种用途，以改善猕猴的美容效果。他们进行了多项临床试验。结果显示，用肉毒杆菌毒素固定的伤口具有比对照伤口明显更好的外观。组织学检查进一步证实了这一点。13 美国，欧洲和非洲的许多学术中心现已报告他们用BTX-A治疗皮肤瘢痕的化学固定方面的良好经验。14

BTX-A在治疗瘢痕中的高效率也归因于B​​TX-A对释放CTGF的活化的真皮成纤维细胞的降解作用。 BTX-A参与调节成纤维细胞周期，并参与减少转化生长因子-b1（TGF-β1）和成纤维细胞中的CTGF表达，参与引起肥厚性瘢痕。这些研究为皮内注射BTX-A用于增生性瘢痕提供了实验背景。

相对于Langer线，愈合伤口的结果进一步证实了用于瘢痕治疗的BTX-A。这些线垂直于潜在的肌肉收缩的张力矢量：与Langer线对齐的瘢痕受到减小的张力和愈合良好，而针对它们的疤痕会受到重复的紧张，导致疤痕变宽。

所有患者常规使用的瘢痕疙瘩霜含有积雪草（Centella asiatica）和樟子松（Pinus Sylvestris）。 Centella asiatica提取物作为乳膏，凝胶或溶液的伤口愈合的传统声称已被充分记录。它有助于（1）通过刺激网状组织细胞系统和组织中的血管形成来促进愈合过程。 （2）调整瘢痕疙瘩，肥厚性瘢痕和烧伤中的结缔组织。 （3）促进血管壁中胶原蛋白的合成和保持皮肤颜色。樟子松是乳霜的另一种成分，通过强化血管和抗炎作用，对愈合至关重要。

积雪草（Centella asiatica）属于伞形科（伞形科（Umbeliferae））。这种草本植物原产于印度次大陆，东南亚和美国东南部的湿地。该乳膏的生物活性成分是三萜，即积雪草酸，羟基积雪草酸，积雪草苷和羟基积雪草苷.16已知积雪草酸是最有效的成分之一。它在几种肿瘤细胞系中表现出凋亡作用。17

由于其能够刺激胶原蛋白合成，Centella已被用于护肤产品中，用于恢复皮肤紧致度，弹性和改善皮肤外观，并被认为适用于治疗新鲜伤口，如热烧伤或其他轻微伤害，如刀片切割，划痕， 等等。世界卫生组织建议使用积雪草（Centella Asiatica）来促进愈合过程，尤其是术后或创伤后疤痕。18

激光表面重修应该通过刺激真皮中的胶原蛋白生成和胶原纤维的皮肤重塑来起作用。二氧化碳（CO2）激光器是一种烧蚀激光装置，其在远红外区域产生波长为10,600nm的能量。使用分数光热疗法，只有一小部分整个皮肤以像素化模式进行治疗，而介入皮肤保持完整.19在作者的试验中，在手术后，多次坐着的分数CO2激光被给予愈合皮肤，显示出极好的反应。涉及的机制是通过激光产生的热量使胶原蛋白变性。胶原蛋白的收缩是皮肤收紧的主要机制，尽管细胞内水的蒸发和消融也是有益的。接下来，开始伤口愈合阶段，其特征在于极高水平的胶原酶（基质金属蛋白酶），其降解碎片化的胶原基质.19表皮从邻近的表皮细胞快速重建，与传统表面重建后的愈合形成对比，其中新的表皮来源于从附件结构迁移的细胞。随后长达至少6个月的皮肤新生胶质细胞发生。这可以在疤痕中产生更好的结果。然而，FCO2激光表面重修会导致Fitzpatrick IV-VI型皮肤出现明显的色素沉着，尤其是术后创伤，因此必须由具有色素性皮肤经验的皮肤科医生进行仔细和重复评估。

总之，作者使用了一种新的瘢痕治疗算法来治疗色素沉着患者的疤痕，其中伤口愈合通常受损并且疤痕形成通常被夸大。对于扁平疤痕和抬高的疤痕，进行激光治疗。沮丧的疤痕经历了疤痕修复手术，随后进行了严格遵循的治疗，取得了很好的效果。在瘢痕修复手术前注射肉毒杆菌毒素，导致伤口稳定，伤口愈合更好，并且在愈合期间防止伤口扩大。评估疤痕的算法，在所有扁平，宽和凹陷的疤痕中进行细致的瘢痕修复手术，在疤痕修复手术前使用肉毒杆菌毒素注射以防止愈合期间的瘢痕变宽，使用含有C. Asiatica的Cicatrix以获得更好的疤痕愈合至少术后6个月并使用多次CO2激光皮肤修复术以获得更好的皮肤和疤痕纹理，可以在难看的难看的疤痕中提供出色的效果。

参考：
An Algorithm Using Botox Injections for Facial Scar Improvement in Fitzpatrick Type IV–VI Skin
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