非显微外科皮瓣用于重建远端腿和脚的难治伤口

概要
目的
表达多种非显微外科皮瓣的多功能性，用于覆盖腿部下三分之一和足部超过4年的困难伤口。使用了五种皮瓣。每个皮瓣都提供有关适应症，​​血液供应，皮肤领域和技术的详细信息。

方法
本研究共纳入26例接受小腿重建的患者。重建手术应用五个皮瓣，分别为远端胫后动脉穿支皮瓣（n = 8），远端腓动脉穿支皮瓣（n = 4），远端腓肠肌皮瓣（n = 6），内侧种植动脉瓣（n = 6） 2）和交叉腿襟翼（n = 6）。

结果
在所有情况下，没有骨骼下骨髓炎或从皮瓣下表面排出的迹象。一名女性患者胫后动脉穿支皮瓣远端发生脂肪坏死。两例内侧种植动脉皮瓣显示出良好的愈合，主要是供体部位闭合。一个交叉腿皮瓣有远端坏死。

结论
在胫后动脉，腓动脉和腓肠皮瓣可以有效地覆盖下三分之一的腿。鞋跟可以最好地被附近的组织覆盖，例如内侧播种机皮瓣。在受影响肢体的血管受损或足背暴露的情况下，可以使用交叉腿皮瓣。

关键词：腿下三分之一，脚，局部皮瓣，交叉腿皮瓣

介绍
对于任何有经验的重建外科医生而言，腿部和足部三分之一的创伤性伤口与重要结构的暴露相结合仍然是一个具有挑战性的问题.1由于胫骨和骨骼的皮下位置，这些区域的病变表现为并发症发生率最高。足部结合缺乏松弛的皮肤和肌肉覆盖不足。此外，由于创伤或外周血管疾病，血液供应不足。2,3

腿部和足部血管和微循环的研究导致血管区的重建。4,5,6这为皮瓣，皮神经皮瓣和穿支皮瓣的设计铺平了道路。7,8,9,10

本文的目的是使用一些非显微外科皮瓣覆盖腿部和足部的下三分之一。

方法
从2012年8月至2016年8月，26名接受小腿和足部重建的患者（年龄范围4-54岁）被纳入本研究。 4名患者为女性，其余为男性。缺陷主要是由于高加速度伤害。本研究使用五个皮瓣：远端胫后动脉皮瓣（n = 8），腓骨远端动脉皮瓣（n = 4），远端腓肠皮瓣（n = 6），内侧种植动脉皮瓣（n = 2）和交叉腿襟翼（n = 6）。主要原因是创伤，更多的男性患者受到影响（n = 22）。只有4例是由于慢性伤口造成的，其余是由于急性伤口（22例）。对此类研究的道德批准不需要当地伦理委员会的正式同意。所有患者或其父母均获得知情同意。

后胫动脉穿支皮瓣

适应症：用于覆盖腿远端三分之一的后内侧部分。

先决条件：使用多普勒探头识别内踝上方5-12厘米的穿孔器。然后，在皮瓣抬高之前，在所有情况下都使用止血带。

血液供应：合适的穿孔器是在垂直穿过肌间隔后穿过皮下组织的水平路径的穿孔器。穿孔器位于内踝上方10厘米处。11

皮肤区域：该区域位于较大和较小的隐静脉之间，并向近端延伸至距离pop皱皮约10厘米处。静脉引流来自静脉通道，伴随动脉穿孔器12

技术：在大隐静脉后，切开一个切口。暴露肌间隔以识别穿孔器。皮瓣的抬高是在筋膜下进行的。在穿孔器的远端切开隔膜以缓解皮瓣移动.13释放止血带并要求麻醉师提高患者的血压以检测任何出血点。

腓动脉穿支皮瓣

适应症：用于覆盖腿远端三分之一的后外侧部分。

先决条件：穿孔器被确定为内踝上方的多普勒探头。然后，在抬高皮瓣前抬起止血带。

血液供应：穿孔器位于外踝上方6-10厘米处。肌皮瓣和皮下穿孔器在远端支腿中具有优势的皮下型。14

皮肤区域：它位于小隐静脉后部和腓骨后缘之间的区域，并向近端延伸至腿中部。15

技术：向腓骨肌切开前切口，在腓骨后确定隔膜。解剖皮下穿孔，其余皮瓣抬高.16如前所述，止血带被释放。此外，患者的血压升高以检测任何出血点。

腓肠瓣

适应症：用于覆盖鞋跟区域。

先决条件：使用止血带并将患者置于侧卧位。

血液供应：由沿着腓肠神经的神经血管提供，伴有较小的隐静脉。 枢轴点位于外踝尖端上方约5厘米处

皮肤区域：位于胫骨后缘和腓骨后缘之间，不延伸到腘窝上方。

技术：皮瓣的轴线位于腘窝中点上方，位于外踝和肌腱之间的中点。 蒂宽至少4厘米

内侧种植动脉皮瓣

适应症：用于覆盖足部和足跟的种植体表面。

先决条件：胫后动脉和足背动脉可触及。 在抬高皮瓣之前需要止血带。

血液供应：皮瓣由内侧种植动脉供给，该动脉由胫后动脉产生。内侧种植动脉分成较小的趾分支，与内侧种植神经的共同趾分支一起行进。内侧种植动脉和内侧种植体神经的皮肤分支穿过种植器筋膜并供应覆盖在内侧脚背区域的皮肤。19

皮肤区域：非负重内侧脚背区域是皮瓣的皮肤区域。20

技术：近端至跖骨头，制作横切口。在外展肌晕和屈肌腱肌之间发现神经血管蒂。识别并解剖一个或多个穿孔器。然后将翻板的其余部分升高到播种机筋膜下方，与下面的穿孔器连通。皮瓣以近端方向以V-Y图案前进，供体部位主要闭合[21,22]

交叉腿皮瓣

适应症：如果同一条腿没有可用的局部皮瓣或有外周血管功能不全，则使用。

先决条件：皮瓣抬高前需要膝盖以上的止血带。

血液供应：由位于腓肠肌远端半部的肌皮穿孔器供应。23

皮肤区域：腿后表面的近端三分之二代表皮瓣的区域。24

技术第一阶段：在两个踝骨上方8厘米处的腿背上制作矩形切口，皮瓣的基部指向上方。内侧边缘距离胫骨后缘2厘米。外侧边缘距离腓骨后缘2厘米。解剖是在筋膜下的平面上向上进行的。解剖可能会安全延伸到腘窝（1：4），以确保皮瓣无张力放置。小心止血完成了。在相同的环境中施用皮肤移植物并通过扎过敷料固定。将这两条腿用石膏固定3周。

技术阶段二：3周后，在皮瓣蒂上施加大夹钳三天。观察皮瓣是否有任何充血迹象或血管受损。患者血管完整，转移到手术室进行分离。供体部位的皮瓣的任何残余部分被丢弃。单独皮肤移植物在供体部位的外观优于皮瓣残留部分和皮肤移植物的镶嵌外观

结果
对于17名患者，病变位于右侧;而对于左侧9名患者，缺陷位于左侧。皮瓣尺寸范围从2×3厘米到11×17厘米。

胫后动脉皮瓣
8例，5例男性和3例女性，由远端胫后动脉穿支皮瓣覆盖。他们的年龄介于24至50岁之间。病因是由于所有病例的急性创伤。皮瓣设计为5例，半岛设计为3例。皮瓣尺寸范围从1.5×4厘米到6×13厘米（图1，图2）。一名女性患者胫后动脉穿支皮瓣远端发生脂肪坏死。通过频繁换药成功治疗。


图.1
腿部和踝关节下三分之一的严重创伤，骨和硬件暴露以及胫后动脉穿支皮瓣覆盖。 A：骨骼和硬件的暴露; B：X线片显示多发性骨折，多次固定; C：翻盖的旋转和设置; D：皮瓣完全愈合（术后5个月）。


图2
暴露先前修复的腱肌和胫后动脉穿支皮瓣覆盖。 A：修复的腱肌暴露（3个月前）; B：胫后动脉穿支皮瓣覆盖（术后3个月）。

腓动脉皮瓣
4例采用远端腓动脉穿支皮瓣重建。 只有一例是女性，其余为男性（3例）。 年龄介于28至52岁之间。 病因是由于所有病例的急性创伤。 皮瓣设计为一个病例，三个病例为半岛状。 皮瓣尺寸范围从3×8厘米到11×17厘米。 没有检测到并发症（图3）。


图3
右下肢和踝关节外侧骨暴露及腓动脉穿支皮瓣覆盖。 A：腿部的脱皮侧面和踝关节骨骼的暴露; B：X射线显示胫骨和踝骨骨折; C：切除腓动脉及其穿孔器的皮瓣抬高; D：腓动脉穿支皮瓣愈合（术后8个月）; E：X射线显示骨愈合（术后8个月）。

腓肠瓣
6例年龄在12至34岁之间的患者采用远端腓肠皮瓣进行手术。 所有病例均为男性。 病因是由于一例慢性溃疡和其余的急性创伤。 在所有情况下，皮瓣都是孤立的。 皮瓣尺寸范围为5×4至7×6厘米（图4）。 一名重度吸烟者患者发生边缘坏死。 清创已经完成，案件保守治愈。


图4
右侧足跟覆盖远端腓肠肌皮瓣慢性溃疡的暴露。 A：脚跟暴露; B：术后早期; C：6个月后的术后观察。

内侧种植动脉皮瓣
两例覆盖内侧种植动脉瓣。 所有病例均为男性。 年龄介于4至6岁之间。 病因是由于营养性溃疡是脊柱裂的后遗症。 襟翼以V-Y方式设计（图5）。 皮瓣尺寸范围为2×3至3×4厘米。 皮瓣显示出良好的愈合，主要是关闭供体部位。


图5
内侧种植瓣覆盖右腿脊髓脊膜膨出后跟部慢性溃疡的暴露。 A：足跟的慢性溃疡; B：切除溃疡; C：内侧种植动脉的穿孔器; D：6个月后皮瓣的术后视图; E：6个月后供体部位的术后观察。

交叉腿皮瓣
6例使用交叉腿皮瓣。 所有病例均为男性。 年龄介于26至54岁之间。 病因是由于一例患有慢性缺血和外周血管功能不全。 其余病例是由于急性创伤。 襟翼从其他肢体转移。 襟翼尺寸范围为7×12至13×15厘米（图6）。 一个患有慢性原因的交叉腿皮瓣出现远端坏死（图7）。 这名患者是一名重度吸烟者，有一名患有慢性缺血的血管肢体超过20年。 此外，他被皮肤嫁接了七次，然后都失败了。


图6
在暴露硬件的汽车事故后右脚严重创伤。 A：右脚暴露的背部; B：右脚X射线显示脚部严重受伤; C：交叉腿皮瓣; D：皮瓣愈合（术后3个月）。


图7
自20年以来右下肢外侧慢性溃疡，皮肤移植失败史（前7次）。 A：右小腿外侧慢性溃疡; B：溃疡的清创; C：交叉腿皮瓣; D：部分远端坏死（术后2个月）的皮瓣愈合。

术后护理
在所有情况下，没有骨骼下骨髓炎或从皮瓣下表面排出的迹象。交叉腿皮瓣组住院时间比穿支皮瓣组长2周。穿支皮瓣的平均住院时间为10天。随访时间延长至8个月。

讨论
并非所有患者都是游离皮瓣的候选人。现有的合并症，血管状况受损，缺乏资源以及潜在的高风险并发症，是游离皮瓣的禁忌症。26另外，皮瓣（例如比目鱼肌和胫骨前肌）很小，只能覆盖小的缺损暴露部位远端肌肉坏死的发生率。27 1981年，Pontén描述了筋膜皮瓣。后来，对这些皮瓣进行了分类，随之而来的各种设计导致了许多临床应用.29,30,31

在这项工作中，在胫后动脉的穿孔器上抬起八个皮瓣。在所有情况下都存在穿孔器，并且不需要解剖胫后动脉来动员皮瓣.32,33这种皮瓣是覆盖下部后内侧部分的理想选择。在解剖过程中需要认真注意保护胫后动脉和胫后神经

腓动脉是有血管异常或动脉粥样硬化的腿动脉中最少的.35这使得远端腿部的腓动脉穿孔器（主要是皮下）可以安全地用于糖尿病患者.36考虑到存在在腿的侧面有相当大的穿孔器，可以执行大尺寸的皮瓣。使用一个大皮瓣（11×17厘米）覆盖整个下侧半腿和跟骨，皮瓣完全存活。实际上，侧面的解剖比内侧更容易和更安全。

供体部位的长线性瘢痕和皮肤移植是使腓肠皮瓣成为该系列其他穿支皮瓣的第二线的主要缺点。37后来采用内侧种植皮瓣覆盖足跟区域并且在年轻时升高关于皮瓣存活率和供体部位发病率的结果良好的儿童。

实际上，足部和足跟的种植体表面具有无毛皮肤的特征以及皮肤和皮下组织之间的纤维组织的强连接。因此，来自同一区域的局部皮瓣将更好地重建该区域。38,39内侧种植皮瓣的经典设计需要供皮区的皮肤移植，如果不是孤立的，则导致狗耳畸形。 V-Y图案具有消除这些问题的优点，完全适合周围组织。两名儿童在脊髓脊膜膨出后出现营养性溃疡。供体部位主要以良好的愈合关闭。

150多年来，交叉腿皮瓣仍然在其他重建手术中占有一席之地。40,41这种皮瓣有几种设计，如横向，纵向和远端或近端。42在这个系列中，结果良好，但一名患者皮瓣远端坏死。由于存在严重的外周血管功能不全，患者不遵守戒烟是一个真正的问题。此外，患者有七次以前同一病变手术失败的病史。

当旋转弧度小于90°（6例）时使用半岛瓣。如果超过这个，则解剖岛状皮瓣（12例）。岛状皮瓣提供宽的旋转弧度，因此可以在不张力的情况下放置皮瓣。43一般来说，半岛皮瓣比岛状皮瓣更安全，因为它们具有双动脉供应（穿孔和随机）和双静脉引流，静脉淤血倾向较小和岛屿襟翼可能发生的动脉垃圾邮件。

对于皮瓣存活，需要满足以下要求：（1）使用多普勒标记穿孔器; （2）皮肤领域以外没有延伸; （3）包括一个以上的射孔器; （4）没有穿孔器的骨架化和（5）蒂没有扭曲。

筋膜皮瓣的缺点之一是供体部位的皮肤移植导致凹陷畸形。此外，如果其中一个感觉神经受伤，可能会发生感觉障碍。幸运的是，本研究中的大多数患者都是男性，可以接受这些并发症。

通知患者有关手术细节的例行程序。通过显示先前案例的图片来增强这一点。所有这些数据帮助患者理解手术是重建手术而不是美容手术。

总之，显微手术游离皮瓣不容忽视。它是大型和广泛缺陷的理想选择，具有恢复丢失功能的潜力。然而，这个程序要求训练有素的团队，特殊昂贵的仪器和缝合线。另一方面，与游离组织转移相比，局部皮瓣不需要微吻合术或需要高成本。作者的大多数病例是由于急性创伤（22例），其中有很大的伤害区域。因此，游离皮瓣的受体血管可能会受损或发炎，随后可能出现皮瓣血栓形成。此外，外周血管功能不全是显微外科手术的禁忌症。作者所有的病例都在远端小腿和足部，自由皮瓣转移可能需要端到端吻合到主血管。毋庸置疑，所有局部皮瓣均基于主血管的穿支和侧枝，主动脉无划痕。此外，局部襟翼适用于中等尺寸缺陷的覆盖，甚至适用于大缺陷（11×17 cm）。

实际上，皮瓣是覆盖远端腿的有效工具。其他可用的选择是游离皮瓣或截肢。44在有外周血管功能不全的情况下，交叉腿皮瓣到达前线。

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