皮瓣手术的实用技术 - 11 纵隔炎/脓胸/腹壁切口疝的重建

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。 等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

11.1纵隔炎：胸大肌肌皮瓣（难度级别：2）

信息

血管蒂胸主动脉，胸外侧动脉适应症胸骨骨髓炎范围狭窄，清创后胸骨中央缺损骨量相对浅表。

11.1.1操作程序


图11.1步骤1：心脏手术后发生的皮下瘘。 将少量龙胆紫注入瘘管以染色瘘区域


图11.2程序2：然后将染色区域完全清除。 如果瘘管和胸骨的坏死部分很小，并且组织血管不大，那么指示胸大肌转移

注意

如果存在大的组织缺损，则指示背阔肌肌皮瓣，如果缺损较深，则指示腹直肌肌瓣转移。


图11.3程序3：附着在胸骨上的胸大肌部分小心且宽阔地分离，完全去除胸大肌的全部肌肉边缘。 对两侧进行褥式缝合以将皮瓣结合到组织缺损区域中。 通过均匀地重复整个长度并进行多层缝合，瓣片逐渐填充组织缺损区域


图11.4步骤4：在皮瓣上皮下插入连续吸引管，并闭合伤口

提示

确保对感染性伤口进行充分的清创术通过将龙胆紫注入瘘管进行染色是必不可少的，以确保对感染性伤口进行充分的清创。

11.2纵隔炎：腹直肌肌皮瓣（难度水平：4）

信息

血管蒂右上腹动脉和胸内动脉大小腹直肌的全长指示用于在胸部下部清除感染性胸骨后填充丢失的组织。

缺点通常在胸锁关节附近覆盖/填充上胸部的组织量不足。 在这种情况下，还进行了胸大肌瓣或背阔肌肌瓣转移。

小心在许多涉及心脏手术的病例中，左胸内动脉已经被使用，因此提升右胸内动脉用作肌瓣蒂。

11.2.1操作程序


图11.5步骤1：心脏手术后在心肌附近发现皮下瘘


图11.6程序2：从瘘管注入龙胆紫染色区域，瘘管完全清除


图11.7程序3：虽然瘘管的范围很窄，但是很深，所以计划使用腹直肌肌瓣填充，并且纵向切口延伸到腹部区域


图11.8程序4：左胸内动脉已用于心脏手术，因此从右侧抬起带有监测皮肤的腹直肌肌瓣。 考虑到重叠边缘，腹直肌以足够的长度向外周切断，沿着皮瓣后部延伸的深下腹壁血管结扎并切开。 翻盖旋转到近侧

注意

如果没有附着皮瓣，则将肌瓣翻转到近端侧。


图11.9程序5：使用肌瓣部分填充瘘管下方的组织缺损区域，并将周围区域缝合到位


图11.10步骤6：根据成分分离方法纵向切开双侧外斜肌的整个长度，并将受影响的外斜肌的内侧边缘缝合到未受影响的对侧腹直肌，供体部位闭合

参见第11章“纵隔炎，脓胸，腹部切口疝/腹部切口疝：成分分离方法的重建”一节

另请参阅提示“应用组分分离方法关闭供体区”。


图11.11程序7：在胸部/腹部区域皮下插入连续吸引器，伤口闭合

提示

应用组分分离方法关闭供体部位当移除腹直肌后关闭供体部位时，历史上已采用各种方法预防术后疝。 然而，组分分离方法的应用是重建腹部切口疝的优选外科手术。

通过广泛地分离皮下腹壁，并纵向切割双侧外斜肌的整个长度，容易将对侧腹直肌向中心移动。 将未受影响的对侧腹直肌肌肉缝合到受影响的外斜肌。 使用不可吸收的缝合线进行紧密缝合。

11.3纵隔炎：背阔肌皮肤

皮瓣（难度等级：4）

信息

血管胸背动脉（旋转肩胛动脉结扎，分离至肩胛下动脉）尺寸（肌瓣）40厘米宽，40厘米长;如果包括腰骶筋膜，可以去除长达60厘米的优点。良好的循环，血管蒂厚而长，技术相对容易。可自由设计肌瓣上的皮肤缺点大面积解剖，并有大量失血。在背阔肌上有厚厚的脂肪层的病例导致体积庞大而无法用作肌皮瓣，因此需要皮肤移植（1.5倍网状皮肤移植）注意肌肉末端也被切断，形成完整的肌肉岛屿皮瓣。切割肌肉末端后不要使用电手术刀。去除背阔肌后的空间可能会导致疼痛的血清肿，因此应该将几个连续的抽吸引流管放置到位。

11.3.1操作程序


图11.12步骤1.手术前对比瘘管造影。 瘘管到达胸骨下间隙，但不延伸到心包膜。 （案例照片转载自胸壁重建/开胸术后纵隔炎的治疗，Yuichi Hirase等，手术57：1158-1162,2003）


图11.13程序2：从瘘管中的2个位置注射龙胆紫


图11.14程序3：进行清创。 胸骨的深部骨髓炎被认识到，其部分延伸到心包表面。 伤口用纱布包裹，用粘性盖布密封，并将位置改变为侧卧位


图11.15程序4：切除背阔肌的肌肉末端，形成具有完整神经血管蒂的肌岛状皮瓣。 插入排水管并关闭供体区域。 将肌瓣放置在沿心前区方向形成的皮下隧道中。 位置变回仰卧位


图11.16程序5：背阔肌肌皮瓣通过心前区皮下隧道转移至前胸


图11.17程序6：使用背阔肌填充部位以包裹传染性心包表面


图11.18程序7：将肌瓣缝合到周围区域，插入连续的吸引管并关闭部位

提示

在纵隔炎延伸到整个胸部区域的情况下，将两个肌皮瓣组合纵隔炎与仅使用胸大肌瓣无法覆盖的区域或深度需要选择背阔肌或腹直肌肌瓣，但对于延伸整个胸部区域的纵隔炎，有时仅用一个皮瓣就不可能覆盖该区域。在这种情况下，两个肌皮瓣合并，背阔肌肌皮瓣用于上胸部，腹直肌肌皮瓣用于下胸部。

11.4 脓胸：背阔肌皮肤皮瓣（难度等级：4）

信息

脓胸手术的时间安排在整个胸腔瘘被污染的情况下，胸部瘘管被清洁并给予抗生素治疗。在伤口培养和痰培养变为阴性后，使用肌皮瓣进行手术以填充伤口。

在不能停止从特定区域排出细菌的情况下，避免了整个胸腔的填充，并且在开窗状态下仅有带有细菌排出的区域被皮瓣覆盖。 当控制细菌排出时，重新进行手术以填充瘘管或闭合伤口。

如何避免产生死腔在许多情况下，通过从底部向上填充，难以将某些肌皮瓣固定到支气管边缘。 因此，在肌瓣的后部插入一个强大的连续抽吸引流管，并且引流持续相当长的时间。

如果进行连续抽吸引流，或者支气管边缘漏气，则留下非传染性死腔，另一种治疗方法是从支气管内进行栓塞。

11.4.1操作程序


图11.19程序1：存在由气胸引起的大瘘管，从背部斜向上运行


图11.20（a，b）程序2：瘘管也通过X射线和CT扫描确认


图11.21程序3：背阔肌肌皮瓣设计用于瘘管表面，侧卧位


图11.22程序4：背阔肌肌皮瓣抬高的外观


图11.23程序5：肌皮瓣通过皮下隧道转移到瘘管中。 使用可吸收的缝合线将肌瓣的边缘缝合到瘘管的最深部分以避免形成死区。 将排水管插入皮瓣的凸起部分并闭合伤口

注意

如有必要，在瘘管的最深部分插入连续的抽吸引流管。


图11.24程序6：抬高/转移背阔肌肌皮瓣，用于填充瘘管的肌瓣部分，连续抽吸引流管插入超过3周，然而从CT扫描中，死腔保持均匀更深的部分，连续吸水引流管漏气。 然后在显微镜下将纤维蛋白粘合剂注射到支气管边缘。 然后消除了漏气。 在背阔肌转移手术后6周取出引流管

注意

箭头表示用于填充该区域的肌肉瓣。

11.5腹部切口疝：成分

分离方法（难度等级：3）

信息

即使从疝气区域周围分离，也不需要进行剖腹手术。 解剖腹部外斜肌，将疝区推入胸腔，将腹直肌的两侧合并缝合。

11.5.1操作程序


图11.25步骤1：将疝气区域或要收缩的切片的腹膜皮下打开。 腹部外斜肌周围的区域分开在很宽的区域


图11.26步骤2：使用电手术刀切开并切断腹部外斜肌的外侧部分。 双方都重复同样的行动


图11.27程序3：这样可以更容易地关闭疝孔。将由疝气孔绞窄的部分推入内侧，将腹直肌的两侧放在一起并使用不可吸收的缝线将其紧紧地缝合在适当位置。插入连续的抽吸引流管并闭合伤口

11.6腹部切口疝：阔筋膜张肌

肌皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂横向旋股血管的末端分支，长4厘米，直径2毫米尺寸如果包括髂胫束，可以获得15-20厘米的宽度和40-50厘米的长度，但是按顺序进行临时封闭，宽度限制在10厘米以内。

优点可以获得具有感觉神经（股外侧皮神经）的大皮瓣。

缺点血管蒂较短，皮瓣的近端肌肉部分较大，导致供体部位凹陷。

11.6.1操作程序


图11.28程序1：由于肠结核导致多次手术后引起

注意

腹部切口疝在10年内逐渐增大。

（照片由Yuichi Hirase等人的“Surgical Method for Abdominal Incisional Hernia”再现，The Journal of Plastic Surgery 41：S157-S162,1998）


图11.29程序2：疝气直径为20厘米


图11.30程序3：从髂前上棘到胫骨外侧髁的线表示张力筋膜前肌的前缘。 从这条线可以获得15-20厘米宽的皮瓣。 血管蒂从距离髂前上棘6 cm处的内侧进入皮瓣，在10 cm处可以确认股外侧皮神经


图11.31程序4：在筋膜周边做一个切口，可以轻松地剥离并抬起筋膜下的皮瓣。 整个皮瓣抬高，同时注意距髂前上棘6和10厘米的部分

注意

当用于重建腹壁时，不需要切割肌肉末端，但是可以通过形成岛状皮瓣来覆盖更大的区域。


图11.32程序5：将监测皮瓣留在原位，切除皮肤并在筋膜水平关闭疝孔


图11.33程序6：转移皮瓣后立即出现。 肌皮瓣的近端区域用作监测皮瓣


图11.34程序7：手术后6个月出现。 腹部疝没有复发。 患者在手术后佩戴腹部绷带6个月

参考：Practical Techniques in Flap Surgery